上海市名中医吴耀持临证经验举隅

陆天宸

       吴耀持，上海交通大学附属第六人民医院针推伤科主任医师、二级教授、博士生导师，上海市名中医、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点专科负责人，国家级非物质文化遗产名录海派“陆氏针灸流派”第四代入室弟子。吴教授在四十年的临床实践中善于①四诊合参 注重切诊：针灸虽为外治之法，但四诊依然重要，尤其是对脉诊的把握。②针药结合 灸法并举：针灸外治，汤药内服，多种疗法结合，可使疗效事半功倍。③善用要穴 注重针法：注重特定穴与针灸手法的结合应用，可为“气至病所”针灸疗效的进一步提升创造条件。治疗病患常点到即可，中病则止，不喜冗长拖沓，过犹不及，临证治疗各种疑难病证力专而效宏。笔者有幸跟师临证，兹将吾师临证医案整理成文，以飨同道。
       带状疱疹后遗神经痛，青年人略轻，老年人较重，且多见。带状疱疹后遗神经痛既顽固又难治，临床治疗及结果是非常复杂和多变的，至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法，才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛，改善患者的生存质量。现代医学以病原学和对症治疗为主。中医药治疗带状疱疹后遗神经痛效果明显，主要是以“痛”为主证出发，“不通则痛”、“通则不痛”，无论是针灸、中药还是其他方法，都是疏通病变部位的气血经络，从而达到祛瘀排毒的效果，具有一定的临床意义。
患者冯某，男，79岁，就诊日期：2020年10月17日，农历九月初一
主 诉：左侧眼眶、额头及头部疼痛不适八年。
病 史：患者2012年11月突发头痛，疼痛剧烈，有炸裂感，服用卡马西平后症状没有改善。10天后左额头、左眼部出现皮疹和水泡，诊断为“带状疱疹”，予以激素和激光治疗，皮疹和疼痛改善不明显。2013年1月在某医院疼痛科住院治疗，予以神经根组织疗法，同时阿米替丁改善焦虑状态，腺苷钴胺营养神经，疼痛有所改善，出院后采用中医外治法治疗（电针、杵针、水针等），至2013年3月皮疹逐渐消退，但遗留有额头、左眼眶、头顶部疼痛至今，继续在多家医院治疗，疼痛依然反复发作。
刻 下：患者刻下神清，气平，精神可，睡眠尚可，胃纳可，二便调，左眼眶、额头及头部酸胀疼痛，遇风遇寒加重，气喘乏力，双髋酸软。
四 诊：左眼眶及额头皮肤色暗，局部压痛，舌淡苔薄，舌根部稍腻，脉细弦。
中医辩证：蛇串疮（脾失健运）
西医诊断：带状疱疹后遗痛
病机分析：脾失健运，湿邪内生，蕴而化热，湿热内蕴，外溢肌肤而生，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，病程迁延。
治 则：健脾利湿，活血化瘀，通络止痛
处 方：
1、电针治疗：
取穴：合谷（双侧）、风池（双）、上睛明（左）、阳白（左）、瞳子髎（左）、攒竹（左）、神庭
操作：常规针刺治疗，行提插泻法，并接电针仪，连续波，频率为 4.0Hz，电流强度 2mA；留针时间为20分钟，隔日1次，10次为1个观察疗程。
2、水针治疗
取穴：阳白（左）、睛明（左）
操作：每个穴位注射1ml生理盐水。治疗周期同电针疗法。
3、中药内服
黄芪30g    红花10g    生地10g   赤白芍各10g
当归身10g 地龙10g    升麻10g   柴胡10g
党参12g    延胡索10g 白术10g   炙甘草6g
天麻10g    钩藤10g    石决明先20g
7贴，水煎服，2剂/日
【按语】
中医认为带状疱疹后期，疱疹结痂消退，正气已虚，余邪留滞经络，气血运行受阻，经络瘀滞不通，不通则痛。此类患者临床多见疱疹消退后局部仍疼痛不已，难以忍受，兼见胸胁脘腹胀闷，或有痞块时聚时散，舌质淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黄，脉弦涩或弦细。杨继洲在《针灸大成》中论及：“人之气血凝滞不通，犹水之凝滞而不通也。水之不通，决之使流于湖海，气血不通，针之使周于经脉。”《灵枢·九针十二原》提出：“凡用针者，虚则实之，实则泄之，宛陈则除之。”《灵枢·寿天刚柔》提出：“久痹不去身者因视其血络，尽出其血。”《灵枢·官能》提出：“针所不为，灸之所宜。”根据以上中医古籍关于针灸疗法的论述，可知针灸疗法具有疏通经络、调整阴阳、扶正祛邪等作用。
吴耀持教授指出患者年近八旬，疼痛反复发作，迁延不愈。患者年老体弱，脾气不足，湿困郁积肌肤，脾虚失运，湿困脾阳，而患者伴有气喘乏力，说明肺气虚衰，气虚卫外不固者则余邪迁延难愈，因此属于脾失健运，余毒未清，经脉气血运行不畅而致气滞、血瘀，属于本虚而标实。因此在治疗上应以扶正驱邪为原则，以健脾补气益血、活血化瘀、疏经通络为治法。针灸治疗多用采用围刺和电针治疗，针灸围刺调节人体免疫功能，有效抑制炎症，提高痛阈，减低神经系统的兴奋性，从而促使生理功能修复，达到镇痛效果，再予以电刺激进一步诱发一系列生化反应和生电反应，从使得针刺镇痛效果显著提高，镇痛时间得以延长。同时可采用补阳还五汤合补中益气汤加减口服调理，并可将中药残渣在疼痛局部热敷，温经通络，从而标本兼治。此外电针治疗在缓解疼痛的同时也能改善患者睡眠，在针刺睛明穴或上睛明穴时，应该要十分谨慎，不宜作大幅度提插、捻转。电针疗法对于一些疾病或顽疾，存在着进针后疼痛即减或消失，起针后疼痛有所反复的现象。水针法又称“穴位注射法”，它是在针刺腧穴治疗疾病的基础上，结合药物的药理作用，使针刺与药物对穴位的双重刺激作用有机地结合起来，具有穴效药效的“叠加效应”，以提高和延长疗效，从而弥补针刺之不足，对于本病可采用甲钴胺1ml+VB1 0.5ml+利多卡因 0.25ml进行穴位注射，消炎止痛、营养神经，从而达到治疗疾病的目的。本病是本虚标实，可在针灸基础上再施以灸法，以温热刺激使艾叶通经络、理气血、逐寒湿、暖三焦的药效渗透体内，温通气血。扶正固本，谓之治本。如此标本兼顾，使气血调和，脉络畅通，“通则不痛”，疼痛自愈。
对于本病应该注意，及早准确的辨证治疗的目的使病邪尽早被驱除，减少对机体的刺激与产生的损伤作用。注意休息，认真服药、擦药，用药期间不要吃辛辣刺激食物：如海鲜，蛋类，鱼类，牛羊肉，以及煎炒上火食物，应该以清淡为主，多吃蔬菜水果，补充维生素。年老体弱的患者要防止其严重并发症的发生：老年人大多数由于机体的功能出现衰退的现象，免疫功能低下，在有关病因的作用下容易患带状疱疹，患病后容易发生严重的并发症，体弱之人，特别是长期应用皮质激素的病人同样是这样，所以防止其严重并发症的发生非常重要。