五脏皆虚独取中州——佐诊吉良晨先生临证撷菁

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五脏皆虚独取中州——佐诊吉良晨先生临证撷菁

□ 吴深涛  天津中医药大学第一附属医院   吉仲立 北京大德康寿文化发展中心

　　吉良晨先生从医近60年，擅长治疗中医内科疑难杂症，可谓杂病大家，特别是对脾胃病的认识深得其要，将重脾胃的学术思维融会贯通于临床杂病的辨治思维中，提出“五脏皆虚独取中州”观点。论治主张“在补益之中加醒脾畅胃，快膈升发之品，中焦活动，自然升降运化，不补则自补矣。”其论言简意赅，且用药清灵，味少功专，平淡简廉之中见奇效。
　　中州者，狭至中焦，广及诸脏
% o* G$ {2 n% H5 T　　吉老认为脾胃之所以又称为人体之中州，是强调其纳化升降之枢纽功能。“纳”指胃的受纳，“化”指脾的运化，“升”指脾的升清，“降”指胃的降浊。认为中州者，广而言之，关乎诸脏，狭而言之，仅指中焦。临证中脾胃病证之升降失常易察，而在其他病证中升降失和之机难辨，人们在临证时对脾胃升降失和，多只考虑到脾胃本身的病变，而往往忽视五脏六腑病变中脾胃升降失和之机。实质上，不仅脾胃升降失和会导致其他脏腑病变，其他脏腑之变亦会引以脾胃之升降失和，中州健运则五脏皆荣，中州失运则五脏俱损。因此，于临证时抓住中州升降运化这一环节，辨治用药时时顾护脾胃，升降气机，往往能事半功倍。这正是吉老五脏皆虚独取中州之学术核心。临证时善将升降和合之法圆机活用于各法之中。如王志彬，男，50岁。半年前因心脏病而行支架置入术，近常现咽部跳动感，饱食后心悸，后背发麻，时口干欲饮，四肢乏力不温，寐欠安，脱发，二便可，血压偏低。查其舌中略灰少津，质暗淡，脉沉细无力。证属心肾两虚，脾失健运，致成虚损。治以益气健脾，以养心肾：太子参40g，麦冬30g，五味子6g，北沙参30g，女贞子30g，炒枣仁30g，炒谷麦芽各20g， 炒神曲15g，苦桔梗10g，紫丹参30g。病虽发于心，然既已中州失运则病及诸脏，治当诸脏皆调，斡旋中州当不可少。方药虽主以升脉散益元气，敛阴津；枣仁宁心；女贞子益肾；丹参化瘀滞；然方中之妙者，则在于以谷麦芽和神曲均炒用，以增健脾益胃之力，强其运化升降之功，中州健运则心肾皆荣；且此案不用人参，则是因时值立春，一阳之气上升，易引动虚火上冲，而用太子参是取其清轻之性，以达分健脾气的同时不滞中焦之气的畅通，遣药处方之字里行间处处贯穿着临证中的保胃气思路，可谓别具匠心。
　　脾胃用药，贵在升降和合，不伤中气
, q2 [! M. P' l! Q" j　　吉老认为脾胃既为仓廪之官，水谷之海，运化之枢纽，以灌四旁，当然要以胃气为本，充养中焦之气，脾胃不健，中气无生，则能影响全身，因脾胃本脏有疾，需及时调理治疗，以免虚及他脏。但调理脾胃又要切忌壅滞，补药施之不当而引起脘胀纳呆，甚或变生他变者，应以砂仁、陈皮、生姜、大枣之类健运中州之品，以促脾胃运化，升发中焦气机，“虚者补之”乃治虚证之大法，然补药用不得法，亦多气壅、腻膈，反使脾胃运化呆滞，越是久病虚损之证，长期服药者尤当顾全其脾胃，方不至中虚拒药而事倍功半。吉老之方虽随证有变，然调理脾胃之品却贯穿其中，久服效佳却从不伤胃。
　　脾肾相资，斡旋中州
- H4 n+ }" B# o' n　　吉老临证极为重视脾肾的先后天关系，脾主运化，肾司气化，认为脾虚运化无力，势必求援于肾，日久过耗则必致肾之精气匮乏，甚则耗散精气而损他脏腑，因而病至脾肾虚两虚者多为损诸病证。因此治疗慢性虚损之病证，尤其是中州虚弱之证，虚当补之，然一定要既实其脾，还要兼资其肾，或既资其肾，兼实脾虚，以免此病彼，共陷虚损而难为之。特别是治虚损诸证尤当时时斡旋中州，使后天之本的脾胃能不断地摄入和化生，是人体生命活力之源，只有活力充沛方有愈病之基础。所以吉老治疗内伤虚损诸证，健运脾胃，促其升降贯穿始终。
　　病趋向瘥，当“损谷则愈”
% z4 q1 W) {- c+ K, D6 D　　吉老认为《伤寒论》所突出的，就是“保胃气，存津液”，尤赏仲景之对疾病恢复期当“损谷则愈”之论，认为病新瘥多胃气尚弱，难以消谷，如果强食不但损伤脾胃之气，而且还会停滞不化。此时当好自将息，“损谷则愈”，否则会因此而病复发。如一王姓病人，因严重的肝硬化腹水，经吉老精心治疗病见大瘥。因食欲转佳而纳量增多，而时有腹胀而复诊。吉老谓此既病后强食，损伤脾胃所致，当“损谷则愈”，嘱病人调节饮食。治以张锡纯之鸡汤化裁，以鸡内金开脾之化；白术助脾之运，补消合用而愈。吉老延伸“损谷则愈”之内涵，强调大病初愈的病人胃气尚弱，尤慎应用滋腻之品，中州滞则运化之源匮乏，谈何调养康复？
; w# w6 O$ q! o  @1 V5 I　　细微之处顾中州
: w7 T1 J+ }2 }; I$ a; q　　吉老平素临证用药组合严密，堪称丝丝入扣，无一味多余之药以增脾胃之负。除了方剂精心配伍，还辨思飘逸，多环相辅，常告诫“病好脾败，与治败无疑”，可谓概其要领，指其肯綮。
　　1．方小药精，取效减负  吉老强调辨证需精细探析，识病明证，制方严谨，遣药得当。因此，吉老师之组方用药可谓用药少而精，主次分明，恰倒好处。吉老师所开处方用药一般为7～8味，多则9～11味，罕见大方，少用贵药。然组方选药却非常严格，讲究配伍。在取得最大疗效之同时，又能减轻病人脾胃之负担。
　　2．服药间养法  吉老临证对于慢性病人，特别是用药时间较长的病人，在病情相对稳定后，常嘱病人采用间隔服药之法，即服二剂，停一天，或隔日服，养息其脾胃，以顾护其纳化升降之功。
　　3．剂型取胜  如补血时，如病人脾虚，则改用阿胶珠，而不用生阿胶阻碍脾胃；同样是常用麦芽来健脾，然重健运助消化则用炒谷麦芽，重补中气升发则用生谷麦芽，而重导滞则取焦谷麦芽；同样升降脾胃，亦不忘顾护脾之营阴，如在用防风祛风散浊时，多用软防风，意既取其升脾而性润防燥之功。
　　吉老深韵东垣所论“脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉”之义，从更深层次上明晰了脾胃的升降之机乃基于气之流动，并结合长期实践发扬出新，提出了“诸脏虚损峻补无益，独取中州是为至要”之论治理论，确为临证之真知灼见，堪称发遑古义。