李东垣学术思想研究系列(一) & \) G' m |9 I$ Q8 F9 Q3 w5 p; x2 c
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脾胃内伤病机探讨 , A* y- j/ ^- { `' s- i2 t2 ]7 @
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金元四大家在中医史上有着重要地位,他们对于中医的发展做出了不可磨灭的贡献,其中东垣先生很多的学术思想对于后世虚劳的治疗方法,影响尤其深远。本篇文章拟对于这些方面做一叙述与探讨。
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' i3 [3 g( [- d. ?0 S; h8 s李东垣脾胃内伤病机在其著作之中的论述实为不少,兹摘出其中有代表意义的一段话进行分析,前后对比,以推求其原意。 4 ^& T4 M; ~" D V
“苟饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。即脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肝肾,阴火得乘其土位。”
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; Y; Z5 ], ^8 B, B---《内外伤辩惑论 饮食劳倦论》
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这是东垣对于饮食劳倦损伤脾胃病机的概括性叙述,以下即对于此再做进一步分析。 4 O- @- Y2 a- ]3 g5 A
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1、饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气: - |7 g+ w4 e% J Y2 U1 s J
“夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面,《黄帝针经》云∶面热者,足阳明病。胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病 焉。形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”
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$ [) |' J$ `1 c. ?. Z- p# z---《脾胃论 脾胃盛衰论》 ! C0 f& @, M: d
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此段话着重叙述了东垣对于饮食失节与形体劳役内伤脾胃的病机。从这里可以看出,前面所引“饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤”与此句的“脾胃”,当为偏正词组,取其“胃”之意,或者有胃病及脾之意。从此处可以看出脾和胃虽然功能截然不同,但是关系密切,互为唇齿,而其饮食劳倦病机的实质则是耗伤脾气。
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“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。” , f1 _1 q1 r6 }9 p: s& N/ ~
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---《内外伤辩惑论 论阴证阳证》
1 G! x2 L% w# I0 [' R% F+ U 东垣的理论体系之中,六气归于一,这个观点与后世不同,至少明清以来的医家就不是这样的认识元气的。但是,在以上论述中可以看到,东垣所认为的全身气机都是以后天之本脾胃运化产生之气为基础的。而此处有一点需要提及,温病学产生以前医家对于脾胃多不区分,这里的生发诸阳的上升之气,其实是指脾气,因此与后世叶天士所言脾气升、胃气降并不矛盾。胃主收纳,脾主运化,是以脾为升清之气。而脾气伤则会病及于胃,胃气败自然也会累及于脾,脾胃之间的关系密切、一升一降,相反相成,互相依存。
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2、心火、相火 " K: w5 T. L% [2 K
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“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心” % r( d+ s) Z; Q
“心火者,阴火也”此处“心火”显然不是指处于常位的君火,而是指相火,因为心不主令,所以相火代替心火行令之权。故而后面又言,“相火者,下焦包络之火”。下焦之火,相火也;包络之火,心不住令,而妄行正令之火。
, l# l4 m7 v( R/ V5 Z, x [明]章璜:《图书编》:“以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生而虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相。” - ] [6 f. [- i; w9 _
张景岳:“盖君道惟神,其用在虚;相道惟力,其用在实。故君之能神者,以其明也;相之能力者,以其位也。明者明于上,为化育之元主;位者位于下,为神明之洪基。此君相相成之大道,而有此天不可无此地,有此君不可无此相也,明矣。”
0 l V+ ]4 W# C8 F5 o( e 可见君火相火两者各司其职而同掌火命,君火以名,相火以位。君相之间有着同名异位的微妙关系。 2 p) P' S$ f2 h! A" x1 x
“起于下焦,其系系于心”这是说相火,后世相火多指向于下焦肝肾。故章氏又说:“见于天者,出于龙雷,则木之气出,于海则水之气也。具于人者,寄于肝、肾二部,肝属木而肾属水也。” - X+ m! P5 l4 [, ]( p: h6 Q
在正常情况下,相火虽然潜伏于下焦或安居于包络,而亦易于随妄念起舞于下。妄动于下,则生病变。妄念自心而起,所以在此处东垣言“系于心”。
1 Y% d" ?3 f: G 常态心火位于上焦,由脾气托承于上,相火藏于肝肾之中,时时随心火之动而动摇,心火相火互相影响,所以东垣说“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心”。而在劳倦内伤后脾气受损,不能承载于上,心火不免动荡以至于沉降于下了。
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3、元气之贼
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( |/ r( z& j& }! C0 p6 ?" _" `+ I《素问•阴阳应象大论》:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”
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火与元气不两立,一胜则一负。妄念起而相火不潜,则心火独盛,壮火之气衰,壮火食气。耗散本气,故而称其“元气之贼”。
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$ a/ Z. o9 u, O5 U! d 另,章璜又指出:“君火之气,经以暑与温言之;相火之气,经以火言之,盖表其暴悍酷烈有甚于君火者也。”从这一点看来,东垣称其为元气之“贼”,确实是恰到好处。
* ?' B ?% b5 `9 ?3 p# P4、脾胃气虚,则下流于肝肾
! R3 ^, R; d; p' M+ S 这是因为,心火独盛则为元气之贼,耗伤脾胃正气。正气耗散,脾胃气虚,清阳之气不能上升,而反下沉不举,升降转逆,气机下陷至于下焦,中焦空虚,下焦包络之火于是得乘土位。
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5、阴火得乘其土位。
; O% o4 ^7 P7 b2 I; J! p4 R 脾胃气机既然下降,下焦或者包络的相火得以填补脾胃气机的空缺,这便是东垣所谓的“阴火得乘于土位”。 * z5 f; |" T. W
这里有两种情况,其一是包络之火下降于空虚之位,其二是下焦之火上乘于空虚之位。统而言之就是东垣言“火乘土位”。 这两种情况是这样形成的: 6 J+ a- A2 `( Y+ ]& c) `9 C# O
(1)包络之火下降,脾胃气虚,下流于肝肾,心火随之下降至于脾土之位。
9 \7 [! ~/ M; D9 q* Q(2)下焦之火上乘,也是脾胃气虚,下流于肝肾,于是下焦之火上乘于中焦空虚之土位,以填塞空缺。 $ D; @( z. l3 d) Y
实际中这两种情况是夹杂缠绵在一起的,不是泾渭分明的,其结果是热蕴于土位而损伤气机。于此东垣也统称之为“下焦包络之火”而不甚别之,而在实际的临床辨治中,前辈诸贤多统称心火内陷。 + x- e1 s5 z' @3 O% U
& q( F" ]# J( f: |( p6、 病机总结 ) v! Y1 R1 s% P" E
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从上面的论述可以看出,东垣的饮食劳倦病机并不是很复杂。 4 @! K+ |9 x9 H: t* \7 p
饮食内伤和劳役外伤都可以导致中气亏虚。 6 W* v/ j$ R" q; o. T
饮食内伤,从而胃乃伤,由胃伤及脾,脾气受损。 - D/ y7 Y# c. V0 L* K1 B/ v! t" u
劳役外伤或者情志内伤,都可以直接使脾气受损。
5 J( z/ V/ `( w0 u7 Q+ A/ F9 Z( b- \ 脾气既伤,由于六气归一,脾气受损,元气自然不足,反而看起来内火旺盛。相对之下,气虚火旺,则中气愈益耗散空虚,阴火遂炽于内,而阴火者元气之贼也。两者相争于内,元气胜则据中焦而平海内,则病不起;阴火盛则脾气下流而相火妄动。相火内动,于是包络之火下降、下焦相火上乘,均乘至土位。 0 T2 W/ c( I8 v/ @/ l: w: q2 W8 X* I
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此处病机,说起玄妙,而事实上我们在临床上却很为多见。不论何种原因,先伤及脾气,脾气虚弱后,中气不能托举。而后稍遇寒邪贼风即不耐受,轻则气虚感冒,重则风邪或寒邪内陷,诸证皆起。 |