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李东垣学术思想研究系列(一)

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发表于 2008-2-6 13:36:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
李东垣学术思想研究系列(一)
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   脾胃内伤病机探讨
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金元四大家在中医史上有着重要地位,他们对于中医的发展做出了不可磨灭的贡献,其中东垣先生很多的学术思想对于后世虚劳的治疗方法,影响尤其深远。本篇文章拟对于这些方面做一叙述与探讨。

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李东垣脾胃内伤病机在其著作之中的论述实为不少,兹摘出其中有代表意义的一段话进行分析,前后对比,以推求其原意。
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“苟饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。即脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肝肾,阴火得乘其土位。”

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---《内外伤辩惑论 饮食劳倦论》

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这是东垣对于饮食劳倦损伤脾胃病机的概括性叙述,以下即对于此再做进一步分析。
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1、饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气:
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    “夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面,《黄帝针经》云∶面热者,足阳明病。胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病 焉。形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”
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---《脾胃论 脾胃盛衰论》
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    此段话着重叙述了东垣对于饮食失节与形体劳役内伤脾胃的病机。从这里可以看出,前面所引“饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤”与此句的“脾胃”,当为偏正词组,取其“胃”之意,或者有胃病及脾之意。从此处可以看出脾和胃虽然功能截然不同,但是关系密切,互为唇齿,而其饮食劳倦病机的实质则是耗伤脾气。

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    “夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。”
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---《内外伤辩惑论 论阴证阳证》

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    东垣的理论体系之中,六气归于一,这个观点与后世不同,至少明清以来的医家就不是这样的认识元气的。但是,在以上论述中可以看到,东垣所认为的全身气机都是以后天之本脾胃运化产生之气为基础的。而此处有一点需要提及,温病学产生以前医家对于脾胃多不区分,这里的生发诸阳的上升之气,其实是指脾气,因此与后世叶天士所言脾气升、胃气降并不矛盾。胃主收纳,脾主运化,是以脾为升清之气。而脾气伤则会病及于胃,胃气败自然也会累及于脾,脾胃之间的关系密切、一升一降,相反相成,互相依存。

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2、心火相火
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    “心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心”
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    “心火者,阴火也”此处“心火”显然不是指处于常位的君火,而是指相火,因为心不主令,所以相火代替心火行令之权。故而后面又言,“相火者,下焦包络之火”。下焦之火,相火也;包络之火,心不住令,而妄行正令之火。

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    [明]章璜:《图书编》:“以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生而虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相。
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    张景岳:“盖君道惟神,其用在虚;相道惟力,其用在实。故君之能神者,以其明也;相之能力者,以其位也。明者明于上,为化育之元主;位者位于下,为神明之洪基。此君相相成之大道,而有此天不可无此地,有此君不可无此相也,明矣。

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    可见君火相火两者各司其职而同掌火命,君火以名,相火以位。君相之间有着同名异位的微妙关系。
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    “起于下焦,其系系于心”这是说相火,后世相火多指向于下焦肝肾。故章氏又说:“见于天者,出于龙雷,则木之气出,于海则水之气也。具于人者,寄于肝、肾二部,肝属木而肾属水也。
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    在正常情况下,相火虽然潜伏于下焦或安居于包络,而亦易于随妄念起舞于下。妄动于下,则生病变。妄念自心而起,所以在此处东垣言“系于心”。

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    常态心火位于上焦,由脾气托承于上,相火藏于肝肾之中,时时随心火之动而动摇,心火相火互相影响,所以东垣说心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心。而在劳倦内伤后脾气受损,不能承载于上,心火不免动荡以至于沉降于下了。

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3、元气之贼

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《素问•阴阳应象大论》:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”

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    火与元气不两立,一胜则一负。妄念起而相火不潜,则心火独盛,壮火之气衰,壮火食气。耗散本气,故而称其“元气之贼”。

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    另,章璜又指出:“君火之气,经以暑与温言之;相火之气,经以火言之,盖表其暴悍酷烈有甚于君火者也。”从这一点看来,东垣称其为元气之“贼”,确实是恰到好处。

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4、脾胃气虚,则下流于肝肾

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    这是因为,心火独盛则为元气之贼,耗伤脾胃正气。正气耗散,脾胃气虚,清阳之气不能上升,而反下沉不举,升降转逆,气机下陷至于下焦,中焦空虚,下焦包络之火于是得乘土位。

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5、阴火得乘其土位。

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    脾胃气机既然下降,下焦或者包络的相火得以填补脾胃气机的空缺,这便是东垣所谓的“阴火得乘于土位”。
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    这里有两种情况,其一是包络之火下降于空虚之位,其二是下焦之火上乘于空虚之位。统而言之就是东垣言火乘土位。 这两种情况是这样形成的:
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(1)包络之火下降,脾胃气虚,下流于肝肾,心火随之下降至于脾土之位。

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(2)下焦之火上乘,也是脾胃气虚,下流于肝肾,于是下焦之火上乘于中焦空虚之土位,以填塞空缺。
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    实际中这两种情况是夹杂缠绵在一起的,不是泾渭分明的,其结果是热蕴于土位而损伤气机。于此东垣也统称之为“下焦包络之火”而不甚别之,而在实际的临床辨治中,前辈诸贤多统称心火内陷。
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6、 病机总结
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      从上面的论述可以看出,东垣的饮食劳倦病机并不是很复杂。
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  饮食内伤和劳役外伤都可以导致中气亏虚。
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  饮食内伤,从而胃乃伤,由胃伤及脾,脾气受损。
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      劳役外伤或者情志内伤,都可以直接使脾气受损。

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      脾气既伤,由于六气归一,脾气受损,元气自然不足,反而看起来内火旺盛。相对之下,气虚火旺,则中气愈益耗散空虚,阴火遂炽于内,而阴火者元气之贼也。两者相争于内,元气胜则据中焦而平海内,则病不起;阴火盛则脾气下流而相火妄动。相火内动,于是包络之火下降、下焦相火上乘,均乘至土位。
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      此处病机,说起玄妙,而事实上我们在临床上却很为多见。不论何种原因,先伤及脾气,脾气虚弱后,中气不能托举。而后稍遇寒邪贼风即不耐受,轻则气虚感冒,重则风邪或寒邪内陷,诸证皆起。
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