2021年12月25教学门诊纪实

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庚子年农历十一月廿三，冬至已过，冷风飒飒，恰逢圣诞节，陆氏针灸第四代入室弟子吴耀持教授来到陆瘦燕针灸传承研究中心嘉定分中心（南翔），开启本次的门诊教学指导，为我们传道授业解惑，现整理病案及今日学习情况如下：

病案

患者王某某，男，60岁，因“进行性排尿困难10余年”就诊。患者前列腺增生10年余，既往服用非那雄胺片、中药口服药物6年余，近年来自觉药效减退，排尿困难加重，遂于2021年3月行前列腺电切术，术后症状未减轻，仍有排尿困难，今为寻求针灸治疗，前来求诊。刻下：自觉排尿困难，夜尿多（≥4次/晚），稍有腰酸不适，膀胱重胀感，无明显下坠不适感，余无明显不适，胃纳可，大便可，夜寐差。舌淡，舌体偏胖，苔薄，齿痕，脉弦细。

西医诊断：前列腺增生症

中医诊断：精癃病（肾阴不足，肾精亏虚，气虚血瘀证）

治则：滋阴补肾，活血化瘀，既病防变

取穴：肾俞（双）、次髎（双）、秩边（双）、足三里（双）、太溪（双）、水泉（双）、三阴交（双）、关元俞（灸）

中药口服：知柏地黄丸。

吴教授结合病史，对患者情况进行分析，患者西医诊断明确，前列腺增生症又称前列腺肥大，是老年男性常见的退行性疾病之一。由于解剖学的特点，可引起膀胱刺激症状如尿频、尿急、夜尿增多等，还可产生因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状如排尿困难，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。其中以尿频、夜尿次数增多最为常见。前列腺增生症属祖国医学“精癃病”范畴，亦称“癃闭”，病位在精室和膀胱，基本病机特征是本虚标实，肾虚血瘀，本虚为年老体衰，肾气不足，标实为劳累过度，情志刺激，外感六淫，饮食不节等。癃闭首见于《内经》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”明确了病位在膀胱。巢元方在《诸病源候论·小便不禁候》对本病进行分析“小便不禁者，肾气虚···不能温制其水液，故小便不禁也。”指出肾脏与本病密切相关。本病患者进入“七八”之年，年老体衰，伴术后经气受损，导致肾气虚衰，肾之阴阳不足，膀胱气化不利，不能运行气血，久之气血不畅，阴血凝聚于前列腺，出现小便异常，夜尿增多，腰酸不适等症。四诊合参，当为肾阴不足，肾精亏虚，气虚血瘀之证。

针灸可运行气血、联络上下、沟通脏腑。小便不利由膀胱气化失司所致，《内经》云“膀胱病，小便闭”，以本经取穴为主治疗该病。肾俞、秩边、次髎、关元俞均为足太阳膀胱经穴，肾俞位于第二腰椎棘突下，深部有L1神经后支，深层为腰丛。本穴为肾的背俞穴，是肾之精气输注于背腰部的腧穴，《针灸大成》记载“主虚劳嬴瘦，耳聋，肾虚，水脏久冷”，针刺肾俞穴可补肾阳、益肾气、调二便、通利腰脊。秩边平第4骶后孔，次髎对第2骶后孔，针刺秩边，治疗前阴、前列腺等疾病时，针尖斜向前阴，则针感可达到生殖器官；治疗后阴疾病时，针尖斜向后阴，则针感可达到肛门；治疗下肢疼痛、坐骨神经痛时，垂直进针，则针感可沿膀胱经传到脚趾。对于本病患者，秩边穴采用奇刺法治疗，配合关元俞艾灸，可疏导经络，调和气血。足三里穴也是小便不利常用穴，《针灸资生经》云“少府、三里，主小便不利癃。”太溪为肾经原穴，《九针十二原》说:“肾也,其原出于太溪穴,太溪二"，中医认为太溪具有“滋肾阴、补肾气、壮肾阳、理胞宫”的功能。水泉位于太溪下1寸，主调整水液、补益肾气。三阴交为足三阴之交会穴，调补三阴之经气而固下元；如患者伴发会阴部不适症状，可加用会阴穴，采取侧卧位，细针缓慢进针，至有放电样感觉传导至外生殖器即可。诸穴合用，起到补肾益气，活血化瘀之功效。采用知柏地黄丸滋阴清热，补益肾气。同时对于前列腺增生初期患者，可采用黄连、薄荷、金银花等量，每日煮水代茶饮。

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门诊教学及病案总结后，吴教授提问，如何理解“粗守形，上守神”？学生一一作答后，吴教授指出，如需理解“粗守形，上守神”的含义，需先联系其下文“粗守关，上守机”，出自《黄帝内经》首卷首篇《灵枢·九针十二原》“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。神乎神，客在门，未睹其疾，恶见其原，刺之微，在速迟，粗守关，上守机。”《九针十二原》以“粗守形，上守神”来区分刺法技术的高低。类似语义也见《素问·八正神明论》曰“上工救其萌牙，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。"，《灵枢·逆顺》曰“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。下工刺其方袭者也，与其形之盛者也，与其病之与脉相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之谓也。"，孙思邈也在《千金要方·论诊候第四》中记载、“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”，以上均为类似含义。“粗”者，粗浅，粗略，粗疏也，从看得着、摸得到的客观存在等浅层次的认识上初步取得“形”的概念。文中的“粗”等同于“下工”即粗工，而下工只可治已病，“救其已成，救其已败”，达到“守形”境界。“上”者，高也，形而上也，能透过千变万化的现象，抽象概括出疾病发生发展的本质，在深层次的认识上达到高级水平。“上”等同于“上工”，上工可治未病，做到“救其萌牙，必先见三部九候之气，尽调不败而救之” 达到“守神”境界。粗与上是相对而言。从“粗守形”到“上守神”，是由表探里、由浅入深、察近知远、去粗取精、去伪存真的认识过程。

“形”，包括两个方面，一是形质，也是具体病变部位，如一个医生治病拘守于病位，头病治头，脚病医脚，对疾病本质没有正确的认识，对邪正盛衰及人体气血阴阳也没有全面把握。二是形式，此类医生在针刺治疗时，只是在病人身上完成针刺操作的形式，不知道取穴、手法对患者机体的具体效果，也不能达到气至而有效。此为“下工”，因此说“粗守形”。“神”，指精神、正气，守神即是守气，“上守神”包括三个方面，一是“查神”，医生要观察患者精神面貌，是否少神/无神，从而分辨虚实，也是医生对患病机体邪正盛衰，气血阴阳的全面把握；二是“定神”，如首次针灸患者的恐慌畏惧心理，需要医生进行定神。在针刺治疗过程中，医生应注意观察病人的神态、目光，通过医患间的目光交流，使病人心神安定，减轻病人对针刺的恐惧和疾病的忧虑，从而使患者做到守神；三是“调神”，针灸得气后，医生根据患者经络的虚实、得气与否，掌握经脉气血往来、正邪盛衰的细微变化，并根据经气的虚实情况来施行补泻手法。医生与患者进行沟通，了解患者精神面貌，从整体上辨证论治，对疾病的病因病机及发展转归有全面的把握。守神是根本，守气是关键，医者需要关注于神，得气之后更要守气。综上，针刺治疗时，要求医生能够做到观察病人气血正邪情况，以选择正确的治法，另外，需要注意引导病人凝神静气，有利于疗效的出现。粗工重形质，只看到皮肉筋骨脏腑器官等形迹，局限于治疗“人的病”；上工重气化，注重寻察神机的异常，而能整体调和“病的人”。《内经》指导我们，临床务必“守神”而刺，不可像粗工那样止于“守形”。“粗守形，上守神”不仅是针刺治疗的基本原则，也是中医学诊治中的根本大法。

同时吴教授还向我们讲授了中医“中风与类中风的区别”。唐宋及其以前时期，中风病在概念上是广义的。既记载了急性脑血管病的主要病证，也包括了与其相似表现的其它疾病，对中风病病因机的认识是一致的。《金匮要略》最早提出中风之名“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”认为风邪是中风的主要原因和直接原因，正气虚弱是外风侵袭的内在基础。所以在这一时期中风病无真中类中之分。唐宋以后金元时期，元代王履在《医经朔洄集·中风辨》中对真中风和类中风进行分类，根据中风的病因将内风与外风做了本质上的区别。“殊不知因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也”，王履认为真中和类中的区别最主要的是病因上的区别，现代认为有外邪侵袭引发的称外风，又称真中风，病机为内虚邪中。无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中，病机为内伤积损。近代医家认为中风的病因就是正虚外风入中，内因外因共同作用下发病的，所以不应分真中、类中。“其所谓真中风邪者，未必不由气体虚弱，荣卫失调，然后感于邪也···其所谓因火、因气、因湿者，亦未必绝无外邪侵侮而作也。”虽然古人对中风病有真、类之分，但人之为病，有外感之风，亦有内生之风。中风是内外因共同作用下致病的。

吴教授博古通今，各家理论、学说皆了然于心，是我们学习的动力和前进的方向。