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中医衰落的根本原因及其对策——就中医教育改革问题向国务院有关部门建言, Y, X& W3 w; B! s0 W. g) s3 P
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中医的衰落是由于多方面的原因造成的，我在给一位网友的一封回信中，对此做了一个概括的叙述，兹引用如下：7 J! Q+ y; m2 M8 M C
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自从鸦片战争以来，在西学东渐风气影响之下，中国的传统文化逐渐处于守势。中国传统的专制主义、封建宗法制度以及依附于它们的文化传统，得到了五四运动的强有力的冲击，建立在阴阳五行学说基础上的、自古以来就是中国传统文化一个重要方面的中医文化，自然也遭到了当时已经接受新文化的知识界的质疑或批评。中医的衰落无疑是近代全球化历史潮流中的一个必然的结果。/ W# E/ k* J) A
在这样的背景之下，自上一个世纪二十年代以来，一部分虽然受到新文化影响但又企图挽救、改造旧有的中医学的有识之士，发起了向当时的国民政府争取中医合法地位的请愿运动，后来又展开了兴办中医学校、编写中医学新教材、研究中医与西方科学结合可能性等活动并取得了一定的成果，这些活动为日后新中国中医的发展打下了重要的基础。
6 u1 M, K$ A2 e. d# p但是，与此同时，也应该看到，这样的中医保留运动，实际上有以下几个重要问题并没有得到真正的解决：
: [& z$ E2 u6 G& f5 o+ m8 n 首先是中医与西医的关系，当时并没有认识到中医在认识论、方法论方面所具有的独有的、有别与一般科学的认知原则的重要意义，而是用努力发掘中医的“科学性”来证明中医应该存在的理由。对于中医学中不符合这些原则的部分，或者束之高阁，或者重新改造，以适应新形势的需要。对于中医教育则参照西医教育的基本方法进行设置并且这种思路一直延续到至今，近几十年来一直在推进标准化教材、考试与学术判断标准，实质上极大的妨害了中医传统理论与实践的传承发展。
2 Y3 j; d$ t1 e( \4 _& Q 其次，中医课堂的教育方法问题没有得到解决。由于中医具有个体化诊治的特点，因此，大课堂教学方法使学生们无法直观地学习到中医诊治的具体过程，尤其是四诊几乎完全无法通过课堂教学来领悟。另一方面，中医院校的学生，自进校门之日直至毕业为止，由于课程与见习、实习的西化，他们实际上并没有直接参与真正中医方式的诊断过程从而获得感性认识的机会。这是中医教学始终不能解决的两个问题，也是其毕业生毕业之后，在若干年之内都不能具有临床实践能力的根本原因。# g) H% {$ W0 Y6 O4 \! s
以上这两点原因，即没有根据中医理论与实践的特殊性制定相应的教学大纲与没有解决中医课堂教学的教学效果问题，是造成新中国成立以后，中医临床水准逐步走向衰落的重要因素。1 {' @9 [* V# ?2 R
由于中医教育在培养临床能力方面的的成功率过低，于是造成的直接后果，就是毕业生临床能力一代不如一代。一个常见的情况是，一个勤于读书的毕业生，在就业以后一二十年以后，在临床治愈率方面却不能有明显的提高，从而陷入于悔不当初的苦恼之中。对于中医究竟能不能治病的质疑，已经是中医界普遍的现象，张功耀等人反对中医的言论，说到底，还是因为他们自从进入中医学院以来，就没有见到过真正的能够熟练的进行辨证施治的好中医的缘故。! Z3 N2 |2 u8 n/ C) q, Z% d; o0 ~( R. Y
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本来意义上的大学教育，就是一种通过这种教育打好基础知识与获得基本技能的过程。不能指望一个刚出校门的中医院校毕业生，就可以很快地进行熟练的辨证论治操作，西医实际上也是同样如此：一个合格的西医院校毕业生，通常需要几年实践中的磨练才能成为临床熟手。但现实的问题却是如上文所指出的，科班出身的、走出院校以后进行临床工作的中医师，终其一生还不能进行比较熟练的辨证施治的并不在少数，——甚至这是一种普遍现象，而造成这种现象的根本原因，正是现行的中医教育本身存在的问题造成的。中医自有其有别于一般科学理论或方法论的特殊性，即诊断治疗过程的直观性，临床操作的个体性，理论概念的模糊性以及辩证思维方式的跳跃性，这些特点决定了中医教学必须走自己的路子，而不能照搬西医的教学方式。这就是近半个世纪以来，套用西医的教学方法来进行中医教育不能成功的根本原因。. {: b% v4 f+ c9 v) }" \
有一种说法，认为中医自古以来就是家传师承，中医本来就不应该采取大课堂方式来进行教学，中医只能够走民间师承家传的道路。
! \6 B4 L2 ]' ?% `2 q" a6 g我认为，这种说法值得商榷。7 S" p9 i$ B5 q* u* c- H) v
首先，从历史上来看，师授家传的教学方式，培养人才的数量很少自不待言，其次，即以质量而论，一个好医生并不一定同时就是一个好教师。比如，作为一代天才的叶天士，生前生徒门列环伺，死后竟无一弟子在史成名。其最著名的《临证指南医案》，并不是由他的弟子们整理出来的，而是由叶氏殁后一批士绅编集出版的，就可以说明这一点。
% g' r" |* T1 n! q中医要传承下去，就必须走大规模课堂教学的道路，这是时代的需要，舍此别无他途，否则，面对汹涌澎湃的市场化冲击，在传统的几十年才能够成名的私授方式下，跟师学习的年轻人就会越来越少，中医就无法在现代社会里生存发展，这是显然可见的事实。我们必须从现代化大规模的教学方式入手，研究中医教学的具体方法，找到一种能够大幅缩短中医成才周期的方法，这是关系到中医在本世纪能否生存发展的生死攸关的大问题。如果这种教学方式能够成功并且持续发展，中医就不但不会衰落，而且还有可能真正的走向全世界；如果目前这种状况还继续下去，最多再延续半个世纪，中医就必然消亡！5 f3 o M2 I& G. u5 n
那么，在必须坚持现代课堂教学这样一个前提下，究竟能不能针对中医辨证论治的直观、个体、模糊、跳跃性特点进行课堂教学呢？
5 L3 k z1 T4 ~1 I9 N( b' v' D. z 我认为，这一点是完全可以办到的，关键在于整个中医教育要突出临床，贴近临床，要以医案为重点进行教改。
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# H, V+ h( x$ a8 [9 N; E 中医教学目前存在的问题是：
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第一，就临床需要而言，教材内容比较浅显，不能很好的与临床实践需要配合，建议应该根据临床需要适当增加内容深度。/ T Y6 Q) B8 K1 S' o
第二，目前主要的专业教材安排在四年内学习完成，学习过程过于宽松，实际上是把一个短过程拉长的结果。建议把主要课程（包括目前安排在见习阶段学习的各分科课程）安排在两年内完成。这些课程只是作为临床实践与学习医案时应该建立的基础知识，但不作为全部教学的重点，这样就可以把重点即医案学习放在后面的两年内，最后一年仍然作为实习阶段。
6 c% J& @+ }7 E% K( F 第三，改变以单纯的理论学习为主要任务的教学模式，开设以历代经典医案选读为教材的系列课程。设置这些医案课程，应以历代著名医家的医案原本或选读本为课程单位。对于原来就没有医案专著的医家，则另外选编以医家人名命名的选读课程。这样下来，至少应该有十几种教材，要求在两年内精读学习，这是完全可以完成的。经过两年的这样一个对于著名医家医案的精读过程，即使在最后一年的实习中，由于实践机会有限而收获有限，但是在走出校门以后的工作实践中，一定能够在已有知识的基础上，融会贯通，继续提高，从而更快更好地掌握临床能力，而不必等到头发斑白才能够学有所成，这一点是完全可以预期的。
2 h3 w, |7 @9 F) U 第四，西医知识的学习是必要的，这是中医继续发展的需要，也是临床工作中的实际需要，设立西医课程是完全正确的，但目前的问题是，实习过程以西医实践为主，对于中医临床实践不够重视，学生们在实习中所得甚少。建议实习安排应以中医内容为主，包括组织临床“四诊”演示，病案讨论，临床病案诊治的思路练习等，内容应该是很丰富的，要把中医实习作为一件重要任务来抓。0 v6 j- L4 O9 r7 {' o
第五，外语课程对于中医专业课的影响很大，学生们把很多时间甚至大部分课余时间都放在了英语上面。近年来中医专业的考研，在很大程度上实际已经变成了在同一起跑线上的英语考试的竞争，这种不合理的课程设置，已经极大地妨害了中医专业教学质量的保证，确实应该进行大胆的改革。6 P% L1 v8 D; F% @4 e- F
2 y z' e' ^! W1 h& G; q, k 以上建议的核心问题是设置医案课程并把医案课程作为中医教学的重心，为什么要这样做呢？
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: C, g( P8 O& v 第一，中医诊断治疗过程的直观性、模糊性、跳跃性、个体化的特点，是采取从概念到概念的抽象理论课堂教学方式效果不佳的根本原因，而采取医案精读精讲并辅之以临床病案诊治思路练习等的教学方式，在很大程度上可以克服这一困难。虽然医案还不是直观现场，但经典医案所具有的寓形象趣味于一体的文学性特点，可以使中医医案的教学方式，绝对迥异于通常意义上的课堂理论教学而更接近于直观场景。
/ V+ R& v4 R4 ]- F4 a* b F# E- Y# K* I 第二，中医诊治过程是一个理法方药的完整统一体，而目前的分科教材却把这个统一体割裂开来，学生们考试可以一门又一门的过关，但却无法把这四个方面作为一个统一体去把握，这是目前的分科教学方式所始终无法解决的问题，也是不能够教会学生们辨证施治能力的又一个重要原因。如果采取以医案课程为中心的教学方式，那么，在这一门课程中，这四个方面都得到了一次性的、自然融合的表述与领会，以上矛盾将不复存在。
7 x% S0 U9 l/ y 第三，自古以来，在中医学习中，医案学习就具有重要的意义，浩如烟海的古代医案著作就是这一点的证明，这也是中医有别于西医的一个重要特点。研读医案的意义，除了以上理由外，还有一个重要的原因，那就是：医案学习相当于绘画学习中的临摹方法，而临摹是学习绘画的基本功，也是成为一个专业画家的必由之路。医案学习在其熟悉各种病情、体质情况下的治疗应对方法来说，相当于军事行动作战前的沙盘推演，其对于日后进行实战的重要意义，应该是不言而喻了。. \1 s0 v, m, V- L" O8 t/ s- Y5 e
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笔者的个人经验，自学中医必须精读几种古代经典医案集进行揣摩思索，长期坚持下去，就会在临床实践中有飞跃性进展。如果不知道这样的学习方法，那么尽管每日都在临床实践，却有可能仍然不能学会熟练的、较高水平的辨证论治功夫。很多著名的医家在介绍他们的经验时，都强调了精读一本经典医案使得他们一生受用无穷的经历，并非空谈，值得我们深思。对于抓精读精讲古代经典医案这样一个中间环节来带动两头即药物方剂与中医理论的学习方法，也是笔者坚持的课徒基本方法，是一个行之有效的方法，。2 L k4 ?* E. Z) @& Y, Q! w9 {% t
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笔者的意见与建议只是一个初步的设想，此文只是起一个抛砖引玉的作用，期望引起有关部门的重视。总之，中医教改是关系到中医事业生死存亡的一件大事，也一件整个中医界都应该关心的事情，我们再也不能让目前的中医教育不景气的现状继续下去了。
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发表于 2008-7-26 22:42:02
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