“证”的概念初探

yanshoufeng

“证”的概念初探


“辨证论治”是中医学的核心内容。“证”是中医学最基本、最常用的概念之一,也是分歧最大,争
议最激烈的术语之一。
　1       目前有关证的认识　
关于证的认识,主要有以下几种观点。　　　
; A( h* {5 ]# t6 o. c3 W①    证是疾病的现象。秦伯未、方药中及日本学者吉益南涯认为,证是证据[1～3];日本有地滋认
7 u0 S0 ]0 a+ v) E为,证是临床表现的治疗依据[3];朱颜认为,证是症候群[4];任应秋、张永鹏认为,证是证候[3];成肇
智认为,证泛指有关病人的各种信息[5]。　　　　　
②     证是疾病的综合病理概括[6,7]。　　　
③     证兼有疾病的现象和病理概括两方面内涵[8,9]。　　　　
7 [! X, K% D6 O0 D④    证是人体的一种反应状态、病理状态,或病理功能态[10～14]。　　　　
9 L/ H2 w8 f  O2 v5 @⑤    证既是疾病过程中机体的反应状态,又是综合表现　　
9 M; y5 n; W6 f$ C5 i* K⑥   证即病机　　
* \/ o4 I+ u/ I& T' f- D' @7 G⑦   证实为病[3,18]。　　　
9 w1 p% o3 s( z; @, D( T5 Z⑧    其他。陆氏[19]认为,证是一种健康模型,它建立在人体是一个具有自稳组织调节能力的主体
) T, J  H9 M3 ?6 }3 H" d8 U8 ]; A这一认识基础之上,不只限于疾病的范畴,而是人这个主体开放系统的整体边界效应,是关于健康和疾
病互相转化过程的信息。申氏[20]认为,中医证的确切概念是一类细胞因子网络紊乱导致的基本病理
9 p4 F5 m5 X0 p1 |过程和临床综合征。梁氏[21]提出证实质上是疾病形成和发展某阶段上体内各种生物活性物质相互
作用的综合行为。徐氏等[22]定义证是“同防治耦合的,从证候判断人体一定时空偏离阴平阳秘状态
) R, b: {$ Y0 n, ^: x的具体本质”。　　
由上可见,证定义混乱的主要原因在于它难以同病、病机、证候等概念严格区分,所以有必要对证及
9 y8 u; W0 z/ V) {其易混概念进行辨析。从历史的角度,回顾证的含义或中医学对“证”字的运用情况,也许可以让我
+ a' C  x+ Y" A: W9 R) P* c  d们对证有一个较清晰的认识。
　2      历代中医文献中证的含义　
在中医学文献中,证具有三方面的含义。　　
( W% B7 X8 x+ a" k" t+ S4 T①    证通常是疾病的现象。　　
! K! w3 b* T( B7 s0 i9 `: R! |4 E《说文解字》训“证”为“告也”。以后“证”被引申为验证或证验,如《玉篇》即释“证”为“验
也”。可见“证”字最初用于医籍的本义,指疾病的证据、征象,也即今之所言症状、体征[23]。早
+ D. L/ e3 W) Y" E# n3 _4 a! w在《素问·至真要大论》就有“病有远近,证有中外,治有轻重”之说。《难经·十六难》说:“假令
8 E* [, \: \; \' y* ?& Z2 U' k得肝脉,其外证善洁,面青,善怒;其内证齐左有动气,按之牢若痛……有是者肝也,无是者非也。”这
% y( C' o/ z5 C& ?( m) S- b里的“外证”、“内证”都是望闻问切收集到的临床表现,也是诊断肝病的依据。《伤寒论》和《金
4 T; K5 B: }- H. |; \匮要略》使用“证”字频繁,而“证”字含义等同于《内经》中“病形”、“病状”、“病之形能(
态)”等词,如《伤寒论》第182条“问曰:阳明病外证何如?答曰:身热,汗出,不恶寒,反恶热也”。　
　
随着时代推移,“证”字逐渐向多音节的复合词演变,如晋代王熙《脉经·序》称“仲景明审,亦候形
证”、“声色证候,靡不该备”。其中,“形证”、“证候”义同“证”,皆指症状、体征等临床表现
。隋代巢元方的《诸病源候论》一书中的“候”字均可作“疾病征象”解。《中华大字典》释“证,
7 F6 }7 j9 ~4 H% M候也”,为两字在早期医学文献中互换使用提供了佐证。《说文解字》称,“证,从言,告也”、“候,
伺望也”,指出,证由问诊而知,候由望诊而得。由此可知,“证”与“候”有微细差别。但笼统说,两
字在早期中医学文献中的含义大同小异,可以互换使用。随着“证”与“候”合用渐多,“证候”即
7 A0 M* |) S3 q% v1 M表示疾病征象,并由此实现了患者主诉与医者诊察所见的有机统一[24]。　　
据考“症”字是元代才出现的“证”的俗体字。《中华大字典》释:“症,俗证字。”它所引原始文
献为元人郑德辉《倩女离魂》第三折中“症候”一词。《内经》以降至宋元医籍,“证”中显然包含
有症状、体征的意思[23]。“症”字的出现,可能是有些学者为了使“证”从表示“疾病的现象”之
( a+ J. g  w1 B  t. \8 p6 ^; `. q( I意中脱离出来,于是将偏旁“言”,换成偏旁“疒”以表义,这样便形成了“症”字(中医理论中的不
少医用字词都是如此出现的,如劳—痨、淡—痰、风—疯、萎—痿、壅—痈等)[25]。明代吴有性《
( s; j* R0 h- T7 ?8 Y温疫论》指出:“病证之‘证’,后人省文作‘证’,嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”这表明证、
证、症三字形异而实同。明清许多医学著述以“症”命名,明显地出现以“症”代“证”的倾向,如
《症治答难》、《脉症治方》、《杂症汇考》、《诸症辨疑录》、《杂症纂要》、《痧症全书》、
《方症联珠》、《辨症玉函》、《方症会要》等。明清医学著作中对“症”字的运用,充分说明由明
% E1 M5 k4 s% C) H6 m7 J+ u至清“症”经历了初用期到约定俗成期的过程。显然,“症”在中医学中的使用与西医学的影响毫不
. {3 K  A1 E! M7 J( r: b7 C: s* z8 I相干[24]。但这种替代是否是为了在一定程度上区别作为症状的“证”与今日所言的辨证的“证”,
9 u3 B7 M+ U8 v) D- i6 |" W; Z值得引起注意。　　
②     证有时指病。　　
证与病有时可混用而指某种或某类疾病,如“痹证”、“血证”、“喘证”、“痿证”、“厥证”等
7 r6 G  Y. k' {。又如《伤寒来苏集》认为六经辨证“非专为伤寒一证立法也”,这里的伤寒证即伤寒病。因此常有
; p& ~2 `6 P( `6 S+ B“病证”一词。　　
6 M. r' ?! F. @+ k7 g4 H③    证是疾病某一阶段的病理概括。　　
) S1 _2 t! Z- d& C5 A张仲景《伤寒杂病论》第十六条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,前面的“证”是临床表现,后面
的“证”是诊断结论。今人所言“辨证”之“证”,是疾病的临床诊断结论和治疗依据。它既非症状
、证候等疾病现象,也非具体的疾病,当然也就不可能既是疾病的现象,又是病理概括。尽管证与病机
有较密切的联系,但证与病机是两个不同的概念,不能混为一谈。随着对证研究的深入,人们用现代科
; e8 L  v# O- w  @7 o学的观点,以现代的语言,从不同角度来阐释中医学的证,有助于我们对证的理解和认识,但作为证的
, |: ~/ \, S- T0 q定义,前文所列举的许多说法有待商榷,因为这些说法既缺少中医学特色,又难以指导中医临床辨证。
例如,状态说对证的解释就是模糊的,正如申氏所说:“人体内每种疾病过程的发生发展都有其特殊性
,从某种意义讲都可以称其为典型的反应状态,因此这种典型状态并不能为证的概念界定出一个明确
的定义和归属”[20]。那么证到底指什么呢?
4 a7 m& e: K" z; |* q: ^+ @　3         证的确切定义　
' X5 H# b+ {( N4 K明代初期的《万氏妇人科·调经章》对月经不调的治疗提出:“大抵调治之法,热则清之,冷则温之,
. F: T" o9 f; _7 Z) O虚则补之,滞则行之,滑则固之,下陷则举之……随其证而用之,鲜有不效者矣。”显然,“随其证而用
之”之“证”当指热、冷、虚、滞、滑、下陷等病理诊断结论。陶节庵《伤寒六书·家秘本》指出:
“审得阴阳表里寒热虚实真切,复审汗、下、吐、温、和解之法,治之庶无差误。”孙一奎《赤水玄
8 I- T/ S# C9 ~/ {珠·凡例》指出:“是书专以明证为主,盖医难以认证,不难于用药,凡证不拘大小轻重,俱有寒热虚实
表里气血八个字,苟能于此八个字认得真切,岂必无古方可循?”清代程国彭《医学心悟》亦云:“凡
病不外寒热虚实表里阴阳。”叶桂《临证指南医案·凡例》曾说:“医道在乎识证、立法、用方,此
为三大关键。”上述各家所论可谓是对辨证论治思维过程的精要归纳。由此可见,证应当是指“阴阳
表里寒热虚实”、“寒热虚实表里气血”之类,也即关于疾病病因(如阴邪、阳邪)、病位(如表里、
$ D: V* A/ ~5 `8 H& Y- T& I% Y- w气血、阴阳等)、病性(如寒热)、邪正关系(如虚实)的病理概括。　
综上所述,《中医基础理论》五版教材对证所作的定义最为确切:“证,是机体在疾病发展过程中的某
( z1 z- g0 h( {9 k9 l一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质,以及邪正关系,反映出疾病过程中某一
6 K4 O1 ?9 J' `6 L4 ~1 h阶段的病理变化的本质,因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”它符合前人
原意,既较充分地揭示了中医辨证论治之“证”的实质,又有具体的辨识内容(病因、病位、病性、邪
2 b: m0 X, t+ c' b0 l* J3 C正关系),既反映了中医学的特点,又有利于指导临床。　　

dmydxyaf

很好，学习了。

yanshoufeng

谢谢您的评价．