全军中药研究所所长肖小河谈中药量效关系

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中药剂量与中医疗效有着密不可分的关系。中华中医药学会中成药分会主任委员、解放军302医院全军中药研究所所长肖小河研究员说，有的中药疗效不突出或者不够确切，剂量偏低是其重要原因。加强中药量效关系研究，在保证安全性的前提下，增加中药剂量，可能是提高中医临床疗效的重大举措。
! [/ d- O) n& g- P; t/ W6 I3 ?中药剂量规定应因品种而异
肖小河认为，从西药的临床剂量设定反观中药，中药用量范围设定是欠严谨的。西药临床用量一般是几毫克到几百毫克，也就是说不同西药用量通常是几十到几百倍的差异。而中药用量一般是6~9g或者5~15g，不同中药用量通常只有1~3倍的差异。对某医院1000份门诊处方的调查统计发现，在5~15g剂量范围内，出现频率最高的为10g，没有出现中间数字的其他剂量，人为地减少对这几个剂量的选择。这种用量设置给人感觉是大多数中药的有效剂量是近同的，那何以体现“剂量是中医不传之秘”之精妙？
" ]" R/ n% K! d% F3 M/ d同一中药不同品种、不同产地来源的药效成分含量相差很大，但其用量规定却未有区别。如黄连有味连、雅连、云连3个品种中，其主要有效成分小檗碱含量从3%~15%不等，不同产地味连的小檗碱含量差异可达5倍以上，不同生长年份的黄连也相差很大；中药大黄有唐古特大黄、掌叶大黄、药用大黄3个品种，其有效组分总蒽醌含量分别约为1%、3%、4%，不同产地大黄的总蒽醌含量相差可高达4倍，加工炮制因素也会显著改变中药有效物质的含量。此外，在中药调剂过程中，药物的称量和调配也较粗放，称不准、分不匀的现象较常见。
$ x% K0 Y) I0 b! Y8 `! S中药剂量要突破传统规定
, D0 w' Q4 D& q0 W4 @: Y8 b肖小河分析，从中药或天然药物制得的有效成分药物的有效剂量看，中药传统用量往往难以达到有效剂量范围。如青蒿素治疗疟疾，口服1000mg/日有效，青蒿中青蒿素含量约0.5%，折算为药材用量约200g/日，而药典规定青蒿用量为4.5~9g；葛根素治疗心血管疾病，静脉滴注600mg/日/次，葛根中葛根素含量约2.0%，折算为药材用量（注射）30g，现行版药典规定葛根用量为9~15g；麝香酮舌下含服约30mg/次可缓解心绞痛，麝香中麝香酮含量约2.0%，折算为药材用量1.5g/次，而药典规定麝香用量为0.03~0.1g。
诚然，绝大多数中药可能是多成分多靶点的综合作用，但这种综合作用，可能是多成分多靶点的协同作用效果，也可能只是多成分多靶点效应的简单加和，甚至还很有可能是多成分多靶点的拮抗作用效果。所以，从有效成分的有效剂量推测中药的剂量，虽然难免有失偏颇，但还是可以折射出中药传统剂量规定存在一定的局限。
中药大剂量应用在中医临床上往往有上佳表现。肖小河认为，中医历来重视中药的剂量，并且也有重用剂量的经验和习惯。在传统文献记载中，中药大剂量应用屡见不鲜。如《药典》中规定黄芩的每日剂量为3~9g，川芎为3~9g，而《千金翼方》中以单味黄芩治疗淋、下血诸证，黄芩的剂量为每日57.68g，显然已大大超出黄芩权威规定剂量的上限；《小品方》中以单味川芎治疗妇人崩漏，每日剂量用到115.36g，也明显是属于超大剂量应用；补阳还五汤、当归补血汤黄芪用量均达60g；小承气汤大黄用量可达120g；《伤寒论》中白虎汤中石膏用量达500g等。
近现代医家也有大剂量应用中药的趋势。兴起于清末的中医“火神派”独树一帜，特别擅长重用附子治疗多种急危重症，往往取得奇效。解放军302医院著名中西医结合肝病专家汪承柏教授采用凉血活血法重用赤芍治疗瘀胆型肝炎取得显著疗效，其中赤芍用量达120g，大大超过《药典》的规定，并在此基础上研制开发出我国首个专门治疗瘀胆型肝炎的中成药———赤丹退黄颗粒。
' ^+ s6 D" M% K; I+ A. ^/ @$ p增大中药剂量要以安全为前提
肖小河说，增加中药用量，提高中医药临床疗效，不是一件随心所欲和一蹴而就的事，不仅关系中医药继承与创新，也关系中医药经验与科学问题。在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效会相应提高，但是当剂量超过一定的限度，不仅疗效不会提高，而且会出现毒副反应，有的疗效反而下降，甚至产生不同的药效作用。如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠；红花小剂量活血，大剂量破血；黄连小剂量健胃助消化，大剂量则清热泻火；大黄小剂量苦味健胃，大剂量通腑泻下；甘草小剂量调合诸药，大剂量解毒……理想的药物用量，应是能够获得最大疗效而不良反应又最小的量。阐明中药量—效（毒）关系，寻找临床最佳用药剂量，是提高中医药临床疗效的重要方向和课题。
. U- o3 r: u( I- `  p; \) O' l肖小河特别强调，中药用量规定存在局限性，但不是说所有中药的用量规定都不合理，具体品种、具体病证应该具体分析，区别对待；加大中药用量、提高中医药临床疗效，不可随意加大剂量，必须以科学依据特别是临床试验结果作为支持；安全性是药物的第一要素，加大中药用量、提高临床疗效决不能以增加安全性风险为代价。
肖小河还建议，国家应加紧立项开展中药剂量关键问题的研究，为中医临床合理用药提供科学支持；《中国药典》（一部）可将“性味、归经、功能、主治、用量用法”等规定收录到《中国药典》之《临床用药须知》中，供临床医生参考而不作为硬性标准；中医在处方遣药时尽可能地“味少而剂重”，既可“药专而力宏”，也有利于进一步新药开发和基础研究。