2024年6月4日上海市名中医吴耀持名中医工作室——淞南教学门诊实录

陆天宸

      甲辰年己巳月己亥日，芒种前夕。国家级及上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医、上海市建设功臣、上海市卫生系统“银蛇奖”获得者吴耀持教授不辞辛劳，拨冗莅临陆瘦燕针灸传承研究中心宝山分中心淞南基地，为弟子们展开了一场声情并茂的门诊教学活动，弟子们学习热情高涨，在吴教授的生动的讲解后，稛载而归。现将讲课病案及学习情况整理如下：
全某，男，66岁
主诉：双手不自主抖动10余年。
现病史：患者于10年前无诱因下出现双手不自主抖动，进行性加重，紧张或行精细动作时抖动加重，放松时减轻，自诉既往曾有上肢抽搐情况发生，近期未再出现，发病十余年内未进行系统的诊治，病程中未见头部、声音、躯干及下肢抖动，无僵硬，无行动迟缓，无步态异常，无周身乏力等。2023年11月患者于上海市市东医院神经内科就诊，查头颅MRI平扫+磁共振弥散检查提示：两侧基底节区、放射冠区多发腔隙性缺血灶，双侧脑室周围脑白质缺血改变（fazekas评分3），医院诊断为“特发性震颤”，予以阿罗洛尔片口服治疗，患者未遵医嘱服用。患者闻“陆氏针灸”及“吴师”之盛名，欲寻求中医针药治疗。
) n; U1 Q) [" {; D生活史：既往有吸烟史，现已戒烟，少量饮酒史，均未发现与该病症状的加重减轻有明显联系。患者既往从事电工工作，无相关重金属物质接触史。
# g; @7 b! B/ K8 @$ v& U家族史：患者有特发性震颤家族史，自诉其父母、兄弟均有相关病史，轻重程度不一。
既往史：腔隙性脑梗塞病史，口服胞磷胆碱片及培元通脑胶囊；二尖瓣中度关闭不全；前列腺、疝气术后，否认其他急慢性疾病史。
1 e' m& A. v1 s7 x8 _6 p* z刻下：神清，气平，口唇青紫，双手可见抖动，紧张或做精细动作时呈持续性且明显抖动，抖动幅度在2CM左右，夜寐安，胃纳可，二便调，舌胖边有齿痕，苔黄稍腻，脉弦细微数。
% U6 @! s, G6 |; S* W/ ]查体：患者四肢肌张力正常，肌力V级，生理征正常，病理反射未引出，步态无异常。做精细动作时可见明显持续性震颤，写字或画螺旋线时可见字体异常。
# P, g. S6 p! ^% s: L: m8 O2 b辅助检查：2023.11.15市东医院：头颅MRI平扫+磁共振弥散检查提示：两侧基底节区、放射冠区多发腔隙性缺血灶，双侧脑室周围脑白质缺血改变（fazekas评分3）。甲状腺功能未见异常，肾功能、血糖、血脂等均无明显异常。
中医诊断：颤病（肝肾阴虚、肝风内动证）
4 L2 n$ J9 @( n  \$ O$ u西医诊断：特发性震颤（2级）
辩证分析：该患者以上肢抖动为主要症状，且年老病久，肾为先天之本，肾虚不能滋养肝木，筋脉失于濡养，木燥生风，故见肢体颤动，肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，木失滋养，筋脉失养，虚风内动，扰动筋骨而触发颤动，四诊合参，则为肝肾阴虚、肝风内动证。
治则：平肝熄风、调补肝肾
: y$ H; ]+ X* X/ k" p1 g8 _5 z治法：
+ f1 T/ x2 ?! K- G) `& S4 y( r1、中药处方：天麻钩藤饮加减煎服
6 l; r, X* W6 |1 X0 b& U  天麻15g 钩藤15g 石决明20g 黄芪30g
. [$ e' j' z' {6 S当归12g 生地黄12g 赤芍12g 白芍12g
地龙10g 鸡血藤12g 络石藤12g 川芎6g
& `" d6 k  X* b: B8 B5 ~7 M7 Z炙甘草6g 怀牛膝15g 党参10g 丹参10g
+ Y5 R+ J' ~" J+ z2、针刺处方：
; X( C  w, ~8 E( e) Y①体针：合谷、外关透内关、阴陵泉、丰隆、三阴交、太溪、太冲。
头针：舞蹈震颤控制区
) [, m6 ]5 \& H) P3 O②体针：百会、风池、肝俞、肾俞、脾俞、膈俞。
操作：处方①取仰卧位，处方②取俯卧位，酒精消毒针刺部位，头针部位选用0.5mm*40mm毫针在舞蹈震颤控制区以两针间隔1cm的间距进行排刺（浅刺），并进行快速捻转（120次/分以上），留针1小时，每隔20分钟时可进行一次快速捻转行针；体针可选用0.35mm*40mm毫针，在消毒后于合谷、内关（因取穴不便，则进行外关透内关）、阴陵泉、丰隆、三阴交、太溪、太冲、风池、肝俞、肾俞。脾俞、膈俞等穴处双手爪切进针，行提插捻转得气后留针15分钟。针刺结束后，起针时（尤其在头针部位）需在出针时用干棉球快速按压针孔，以免出血。处方①与②可交替进行。
按语：
      特发性震颤又称原发性震颤、家族性震颤，是以头部或肢体摇动颤抖，甚至声音震颤，不能自制为主要临床表现的一种常染色体显性遗传病。
/ J; M& _7 `* c; Q. F6 f      祖国医学认为该病属于“振掉”、“颤振”、“震颤”范畴。《内经》对该病早有认识。《素问·至真要大论篇》：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·五常政大论篇》：“其病摇动”，“掉振鼓栗”，均指出该病以手足摇动为主，且病变在肝。而《证治准绳·杂病·颤振》有云：“颤、摇也，振、动也，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。” 《金匮翼·颤振》曰“颤振，手足动摇，不能自主，乃肝之病，风之象，而脾受之也。”则是对颤证属风象，与肝有关进行了阐述。《难经》谓木横乘金者是也。此病壮年鲜有，中年已后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。则提示了该病多好发于中老年，与现代研究中发病率不谋而合，现代医学研究表明特发性震颤发病率约为0.3%~1.7%，随着年龄增长发病率也在增加，在大于40岁人群中发病率为5.5%，在大于65岁的人群中发病率约为10.2%。
; `4 M+ V7 B9 x# D      吴师认为，该病不外乎痰热扰风、肝风内动、气血亏虚、肝肾亏虚四种。本病患者中年以后，肾精渐亏，肾气不足，肾水不能滋养肝木，筋脉失濡、木燥生风，肾水不能上济心火、心神失主则筋不能自收而发颤动。又因病久耗伤人体气血阴阳，伤及脾肾，脾失健运，痰饮内生，流于经络，困扰神机，筋脉失司而生颤，诊为肝风内动、肝肾阴虚证。治以调补肝肾、平肝熄风。治疗手段上则是针对患者的情况选择针药并治。选穴上选用焦氏头针与体针合而用之。头针选取舞蹈震颤控制区，其为大脑皮质中央前回在头皮上的投影。体针选穴中百会穴为督脉之穴，一身之宗，百神所会，可调节大脑生理功能，脑为髓海，头为诸阳之会，手足之阳均上注于头面，该穴有填精益髓，通达阴阳之效。“四关”二穴合用有升降气机，平衡左右，镇静安神，平肝熄风之效。风池穴为足少阳胆经穴位，是少阳胆经与维脉之会，为治风之要穴，可祛外风，平肝熄风。合谷有镇静之效。丰隆为祛痰之要穴，《玉龙歌》：痰多宜向丰隆刺。同时阴陵泉属足太阴脾经，脾俞为脾之背俞穴，两者均可健脾益气，助丰隆祛痰。三阴交为足太阴脾、足厥阴肝及足少阴肾之交会穴，可益气健脾，培补肝肾。太溪穴为足少阴肾经之穴，《会元针灸学》：“太溪者，山之谷通于溪，溪通于川。肾藏志而喜静，出太深之溪，以养其大志，故名太溪”，其可助益肾气，肝俞为肝之背俞穴，肾俞为肾之背俞穴，两者合用可调补肝肾。膈俞为血会，心主血，肝藏血，故其亦可调补心神，调节肝之功能。
选取平肝熄风之天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤平肝熄阳为君；石决明咸寒质重，可平肝潜阳，除热明目，与君药合用，可加强平肝息风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水共为臣药，地龙可息风定惊，通络；加入络石藤、鸡血藤并用，加强祛风舒经通络之效；生地可养阴凉血；当归补血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急，川芎、丹参活血行气，祛瘀通经；黄芪、党参补气健脾。诸药同用，共奏调和阴阳，滋补肝肾，祛瘀通络之效。
      此次教学门诊，吴教授对弟子们进行循循善诱，强调大家开拓思路，运用中医理论思维进行诊疗，并详细演示焦氏头针定位方式方法，使得弟子收益匪浅。