中医尪痹病因病机浅析

yanshoufeng

中医尪痹病因病机浅析  
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7 ~* R: \. Z2 i关键词：尪痹病  

类风湿性关节炎，中医称为?痹，其病邪多深入经髓骨骱，疼痛较剧，缠绵不愈，以至关节畸形废用，治疗颇为棘手，其病因病机有待于商榷完善，笔者试作以下浅析。
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! {- N- T- b- e- E1 祖国医学对类风湿性关节炎的认识

8 D; r' z( @- U* u* m6 ~5 B  C中医对类风湿性关节炎早有记载，如在《金匮·中风历节病脉证并治》中云:“病历节不可屈伸疼痛”，“诸肢节疼痛、自体?羸，脚肿如脱”。《千金要方·诸风》中说:“夫历节风著人，久不治者，令人骨节差跌”。宋代严用和在《济生方》中云:“白虎历节，由体虚之人，将理失宜、受风寒湿者之气、命名筋脉凝滞、血气不疏，蕴于骨节之间，在病名上常称为“历节风”、“白虎历节”、“顽痹”、“肾痹”等，近代北京焦树德教授把痹证表现为久久不愈，发生关节肿大、僵直畸形、骨质改变、筋缩肉卷，肢体不能屈伸等症患者称为?尪痹。目前按《中医病症诊断疗效标准》 ［1］ 确定其病名统一称为?尪痹。

2 病因病机

自“内经”提出“风寒湿三气杂至合而为痹”，以及“五体痹”、“五脏痹”等学说以来，被历代医家奉为认识与治疗各类痹证的基本理论。因类风湿性关节炎是以各关节炎为主要表现的慢性全身性疾病，大多数起病缓慢，由于病程的不同，累及的关节和严重程度不同，临床上多数类风湿性关节炎起病隐匿，缺乏特异症状和体征，与许多其他痹证相类似，一些急性起病者，又往往表现形式多样，在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定?痹在中早期阶段与其他痹证的区别。若不能在临床上对?痹证候有正确的识别，则难以确定其?痹的病因病机，其结果只能将?痹与其他痹证混为一体，用同一病因来解说各种痹证的不同转归，显然不符合中医审证求因的原则。

目前?痹的辨证基本上仍按一般痹证的方法，从外感六淫和正气不足（正虚邪实）等方面来进行。例如1983年在全国痹证会议上确定的痹证分为 ［1］ :湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、风邪偏胜、湿邪偏胜、热邪偏胜、痰湿阻络、营卫不和、气阴（血）两虚，共11个类型。卫生部药政局于1987年根据痹病临床表现的主症，舌脉、次症的不同分为8类证候，近年来各医家对?痹的辨证分  型，虽各有差异，但共同点是这些辨证分型既适用于?痹，也适用于其他痹证。对此中医的病因病机学是否实际上就是症状学，即对临床证侯群辨析后的结论，如对?痹选择祛风、散寒和化湿等方药就是针对“风寒湿三气杂至合而为痹”的病因结论而定的。近年来对于?痹所特有的关节僵直、肿大畸形、久久不愈的新认识，各医家又从痰瘀互结 ［2］ 、血分热毒 ［3］ 、湿热留恋 ［3］ 、肝肾阴虚［4］ 、阳虚寒凝 ［5］ 等方面进行了临床治疗探讨，其中临床治疗的有效性，则肯定了?痹病因病机的所在。
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4 O& w* L% \0 c+ {由于?痹临床症状复杂，其鉴别诊断只能靠微观辨证来完成，近年来宏观与微观辨证的结合，使中医辨证更深刻，准确、规范的认识了?痹，通过中医辨证所提供的中药复方，从多因素，多靶点的药效作用中寻找出与?痹的某些相关病因病机。如通过某些药物对免疫的调节，如免疫的促进类:党参、黄芪、仙灵脾;免疫抑制类:雷公藤、秦艽、苍术等;包括清热解毒和活血化瘀药对类风湿治疗的有效性 ［6］ ，间接地为宏观辨证提示了热毒、瘀血、正气虚损是?痹的部分重要病因。
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1 i8 R+ j/ G0 V* j  u9 q9 {另外，类风湿性关节炎的治疗是一项十分困难而艰巨的工作，一个成功的治疗除要准确的诊断外，还需要正确的划分患者所处的不同病期，因此对不同阶段病期的病机演变分析探讨，亦尤为重要。
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& ]7 Y9 T; i6 c" B总之，?痹的发病原因究竟是以外邪为主，还是以内因或内邪为主?按微观辨证的观点，在同样感受外邪条件下，仅0.3%～0.4%的人群患有RA，说明外邪只是?痹的一个诱发因素。而内因则是?痹的主要原因，其中以往的正气虚损，引发的外邪袭感仅是?痹的一个方面，应重视内因中实邪，如血分热毒、痰、瘀血等。目前中医对免疫性、遗传性疾病缺乏系统的辨证施治体系，因为这类疾病已超出了中医证候诊断学的认识范围，继以原有的外感六淫，和内因学说来套用治疗该类疾病，似乎已不适用于现代的中医治疗。回顾自古以来中医学识病的方法是以表知里，比类取象，根据证候去探讨病因，反复从证候与药物的对应关系中寻找出辨证施治的规律。微观辨证的出现，虽然在?痹的诊断标准、治疗方法上为宏观辨证提供了新思路、新启示，但完全用微观辨证研究?痹，脱离了中医最根本的证候学轨道，不再进行从证候中寻找病因，不进行反复的证候与药效对应的临床实践，意味着必将放弃原有的中医学理论，即使从微观辨证中启示出新思路的病因学，若不符合于原有的中医病因学说，也难于融合现有的辨证施治与方药治疗体系。但将?痹病因病机简单的等同于症状学，则又不能深入其研究，如何从中医宏观辨证角度寻找出?痹的发病病因和辨证施治的规律，创造出既保留中医传统理论又符合于现代医学的病因学说，仍是中医界面临的难题。

/ P" z4 C; i! d. Y- t中医对?痹的全新认识是借助于现代医学（微观辨证） ［6］ ，因此对于微观辨证的研究，如同单方验方的发掘一样，对于虽不符合原有中医病因学的理论，只要临床有新发现、新疗效，就值得吸取与结合，并融汇于中医自身的理论中。而现有的中医?痹病因学说基本上就是证候分型学，即现有的证候群就是它现有病因病机的所在，只要中医是以证侯群做为诊断学的基本方法，那么，这种方式就会长期存在。在现代医学尚未攻克类风湿性关节炎的今天，中医学应根据自身特点，发挥中医学对?痹的治疗优势，在确定 出治疗?痹的最佳治疗前，首先权威性地确定出?痹主要病因病机。