正确看待循证医学

yanshoufeng

正确看待基于循证医学的临床指南  
(2007-12-03)

      1992年,循证医学工作组首次介绍了循证医学(EBM)的概念。此后,循证医学的概念逐渐深入到临床医学的各个领域中。近年来,国内外各个医学专业学会组织专家,依据循证医学的基本原则,纷纷制定了本专业常见疾病诊疗的临床指南。最大的临床指南网站(www.guideline.gov)目前已收录了多达2212个临床指南。


     面对如此众多的指南,一部分医生言必称指南,所有诊断及治疗的决策都遵循临床指南;另一部分医生则对指南的推荐意见熟视无睹。那么,究竟如何认识临床医学指南呢?

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: }  J; E0 o* V0 @: U+ y     首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。在指南的制订过程中,临床医生根据循证医学的原则,对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。


& R! M2 g4 e; A; m8 x5 y     其次,随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站http://www.guideline.gov可以发现,除2212个临床指南外,另有991个临床指南因资料过时被撤消,1496个临床指南被更新。由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作用。
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: i* j6 q' Y' `  V! G0 V3 C     第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。例如,尚无一项RCT证实高空坠落时应用降落伞的效果,因此,有关降落伞应用的推荐意见只可能是E级的,但这并不妨碍降落伞的普遍应用,也不会有人尝试进行有关降落伞降低死亡率的随机试验。另外,RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是,有理由相信,即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。由此可见,推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实,而与其临床重要性无关。
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( w+ K1 u) s5 O5 Z     第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积,也不能反映患者对扩容试验的反应。因此,将所有患者的CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。
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     第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威性。此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行,这无疑对指南的公正性与权威性提出了严峻挑战。建议指南的制订者参照国际学术界的常规,规范指南制订程序。
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     最后,与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南制订者面临的更大课题之一。


; ~* H* }" h# V! S  l     临床医学既是科学,也是艺术。在重视临床试验结果的同时,不应忽视个人经验的重要性;在重视群体共性的同时,还需要强调个体间的差异。临床指南是现有临床资料的全面总结,但将其作为工作中的圣经,希望通过指南解决所有临床问题是不切实际的幻想,也是指南所无法承担的责任。
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( a- P1 M( z3 e* n" w: \（来源：中国医学论坛报）