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发表于 2007-12-24 11:23:25
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五.不孕症应综合诊治: @$ [6 V$ h4 P0 r) n: h/ O0 i% K
孕育关乎夫妇双方。《女科正宗》谓:“男精壮而女经调,有子之道也。”因此,不孕症也有夫妇两方面的因素。对于不孕症的诊治,罗氏有着丰富的临床经验,曾为众多求子心切的夫妇解除了烦恼,给不少家庭带来欢乐。他曾撰著《不孕育症须夫妇双方进行诊治》和《不孕、不育症的辨证施治》,强调要辨病与辨证结合,夫妇双方作系统检查,以明确不孕的原因,再辨证分虚实,进行有针对性的治疗。8 Q- C) f# e$ z( W
㈠ 女方的诊治( e! R6 B+ x0 E0 e2 U7 D
《景岳全书.妇人规》云:“女人以血为主,血旺则经调而子嗣。”故女子不孕,首重调经。若月经正常且有排卵者,则察其带下,以观有无生殖道炎症,并检查输卵管是否通畅。还要注意子宫的形态、盆腔的病变、免疫因素和精神因素等。* f0 `# B8 p' V
罗氏认为,不孕有虚有实,亦有虚中挟实者,必须随证随人,细为辨析。而不孕的辨证又有其特殊性,许多患者症状并不明显,医者惟有根据经、带、舌、脉等外象,结合其情志、起居的特点,参考一些辅助检查,如基础体温、盆腔检查和B超、输卵管通水或造影、抗精子抗体等,进行综合分析,以辨寒热虚实。8 s/ j* q6 c* B4 f, q* K( d
1.肾虚:先天禀赋不足或后天调摄不当,如房劳不节、堕胎或人流过于频密等,均可损伤肾气、冲任,以致不孕。: ~ ?7 S& n) ^& a9 F4 c
肾阳虚者,可表现为月经不调,如后期、稀发或闭经、崩漏,经色淡而质稀,辅助检查可见子宫发育不良、无排卵或黄体不健。此外,可有带下清稀,性欲淡漠,腰膝酸软,小腹冷痛,夜尿频多,面部黯斑或眼眶黯黑,舌淡黯,脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸,也可用罗氏促排卵汤。他针对无排卵或子宫发育不良者常有肾阳虚或阴阳两虚证候的特点,拟定了阴阳、脾肾并补的促排卵汤。方中以菟丝子、巴戟平补阴阳,熟地滋肾,熟附子、仙灵脾温肾壮阳,党参、炙甘草健脾益气,当归、杞子养血调经。经临床观察,该方有促排卵和改善黄体功能的作用,而动物实验也提示有改善卵巢、子宫的分泌功能,增加血液供应等作用。
- ^! C0 r9 X! B5 [ 肾阴虚者,可见月经量少、后期,或漏下,经色鲜红而质稠,可有黄体不健、子宫发育不良、抗精子抗体阳性等指征。并常表现为带下少,阴道干涩,烦躁失眠,口干口苦,腰膝酸软,形体消瘦,眼眶黯黑,舌红少苔或剥苔,脉细数。宜滋肾养阴,养血调经。可用左归饮加减。! C+ P" }, c) F) }7 G2 k
2.痰湿内阻:由于脾虚或脾肾两虚,水聚成痰,阻滞冲任,乃致不孕。属虚实夹杂之证。
/ E) N5 ^ o7 W% [% Z 患者多为形体肥胖,面色苍白或萎黄,疲乏多汗,劳则气短,痰多胸闷,口淡纳差,带下增多,月经后期,或稀发、闭经,辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖,苔腻,脉沉细缓。宜燥湿化痰,健脾理气,佐以活血。可用苍附导痰丸合佛手散加减,并按其月经周期,适时加入温肾或活血之品,以促排卵助孕。% w+ o$ V4 c+ u" }3 A3 N* v
3.气滞血瘀:由于情志不畅,气机郁结,或经期、孕产(包括堕胎、人流)失于调摄,瘀阻胞宫、胞络,冲任不通,以致不孕。
" {. z6 j* ~; Q+ o 此类患者以继发性不孕居多。多有痛经,或经前小腹胀痛、肛门下坠,月经过多,经色暗,有血块,带下增多,辅助检查可发现慢性盆腔炎,或子宫内膜异位症,输卵管阻塞,子宫肌瘤等器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦。宜行气活血。偏寒者,温经活血化瘀,用少腹逐瘀汤加减;偏热者,凉血活血,用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减;输卵管阻塞者,加活血通络的路路通、王不留行、皂角刺等;子宫肌瘤或盆腔包块者,加行气散结、活血软坚之品,如橘核、荔枝核、莪术、龟板、土鳖虫等。
: d G7 {# k5 u( x( f1 O- x4.肝气郁结:忧思过度,情绪紧张,肝失疏泄,气机郁结,气血运行不畅,则不能摄精成孕。
: P o( d4 v. O6 x$ I, Z4 Y 患者可有月经先后无定期,经行不畅,乳房、少腹胀痛,烦躁或抑郁,舌稍暗红,脉弦。宜舒肝解郁,行气养血。用开郁种玉汤或逍遥散加减。这些患者常无器质性病变,而以心理因素为主,故除了药物调理,还应辅以情志疏导,以解除精神负担,并使之了解受孕的机理,掌握受孕的时机,则易于收效。
/ U+ p8 ?% Q4 d6 @, y* z5 Y ㈡ 男方的诊治
3 k$ D2 z- ^9 B- T1 `, O7 j 男方的因素,主要在于“精壮”。即有正常的房事和健康的精子。影响男子生育的原因,或房事障碍,或精液异常,亦有虚实两类。如生殖器发育不良,或已丧失生精能力者,则非药力所及,难以取效,应向病者说明。
. \, l7 n, `: A& |# x8 J! z1 G1.肾虚:素体虚弱,劳倦或房劳过度,久病伤肾,以致肾精不足,或命门火衰,精气清冷。
$ g# ^7 ?' \. t( Y 肾阳虚者,可见性欲淡漠,或阳萎、滑泄,或精子数目少、活率低,可伴有神疲,腰痛,夜尿,便溏,舌淡,脉沉尺弱。宜温肾壮阳。罗氏曾拟“温肾益精丸”,以炮天雄、肉桂芯温补命门,菟丝子、熟地滋肾补肾,白术健脾益气,鹿角霜温肾养血。亦可用景岳之生精赞育丹加减。; x2 ~* {- a+ M, y9 f! ^
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肾阴虚者,相火偏亢,可见性欲亢进,遗精早泄,或房事不能射精,或精子数目少,异形率高,液化时间延长。可有口干咽燥,烦热少寐,腰酸乏力,舌红少苔或无苔,脉弦细或数。宜滋肾养阴,填精益气。用左归丸合二至丸加减,或一阴煎加味。精液液化时间延长,多属热灼阴精,应着重养阴清热,佐以酸甘化阴之品,如生地、知母、五味子、丹参之类。不射精者,多因相火旺而兼有肝气郁结,要注意疏肝通络,加柴胡、郁金、路路通、香附,或加麝香以通窍活络,并辅以心理疏导。
" W+ b/ k5 v7 [" i% c2.湿热蕴结:饮食不节,烟酒过度或偏嗜甘肥厚味,起居失常,受湿热所侵,则湿热下注于膀胱,清浊不分,淋浊之病乃生。. ~2 v) g2 a) ?6 Y5 m
多见于泌尿、生殖道感染,尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影响精液质量而导致不育。其症状可不明显,或有尿频、尿涩痛,尿黄、浊,阴囊胀坠,舌红或暗红,苔黄腻,脉弦滑。宜清利湿热。可用八正散加减。如迁延日久,或治疗不当,气阴已伤,舌边红绛而苔少,脉弦细,则应在清利之中,佐以益气养阴,活血化瘀。罗氏曾拟“二参汤”,以苦参、川萆薢、滑石、甘草清利湿热,太子参、淮山、茯苓健脾益气,生地养阴清热,桃仁活血化瘀,使邪去而不致苦寒伤阴;如面色晦暗或虚浮,舌黯而淡胖,苔白腻者,为湿浊内困,脾阳不振,气分已伤,更不宜苦寒峻利,以免损伤正气,宜健脾益气渗湿,可用四君子汤加泽泻、川萆薢、淮山、车前子之类;如脾肾两虚,酌加巴戟、菟丝子、肉苁蓉之类平补阴阳,补而不燥的补肾药,以固其本。对这些患者,要细察面色、舌脉,辨证准确。若不辨证候,但见炎症便大肆清利,过用苦寒渗利之剂,往往湿未去而气阴已伤;若因其不育则妄行峻补,不审邪气之有无,过于温燥壮阳,也可致相火内动,邪热内困,灼伤阴精。罗氏强调临证之时既要辨病,更要辨证,标本兼顾,祛邪而不伤正,固本而不留邪。) ~9 }" y7 ~# Z& _! V; z
罗氏认为,不孕症并无定方,重在辨证论治。正如《景岳全书.妇人规》所说:“种子之方,本无定轨,因人而药,各有所宜。故寒者宜温,热者宜凉,滑者宜涩,虚者宜补,去其所偏,则阴阳和而生化著矣。”
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# C* l3 s' G, w, z 六.绝经前后诸症重在调理肾阴阳! x; p) L1 ^" U- z
妇女在绝经前后,由于肾气渐衰,天癸渐竭,生殖能力逐渐下降以致消失,在生理和心理上可发生一系列的变化。在此时期,若阴阳二气失却平衡,脏腑功能失调,不能适应其变化,则可出现各种证候,或寒或热,或轻或重,或长或短,统称为绝经前后诸症。即现代医学之更年期综合征。
! z; t+ o- R, u 随着社会的发展,人民生活水平的提高,对生活的质量有了更高的要求。绝经前后诸症虽然不是危急重症,但对妇女的身心影响较大,因而有深入研究的必要。罗氏曾指导一名博士生对此进行了临床和实验的研究,他还著有《更年期综合征的调治》、《妇女如何安度晚年》等文,从药物治疗和自身调理的角度论述妇女更年期的中医治疗与保健,颇有见地。2 ?0 {8 m7 w8 d! k# w" M/ [
女子以血为主,以血为用。《灵枢.五音五味》谓:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”而天癸则属无形之水,为元阴。妇女素多血虚,绝经前天癸渐竭,阴分更显不足,故阴虚阳亢之证较为常见。罗氏与其博士生总结228例,阴虚者占75%, 其余多为阴阳两虚,即阴损及阳者。
5 u: k; b" p" j/ V) b: D2 ] 阴虚者主要是肾阴虚,也有肝肾阴虚或心肾不交者。由于肾水不足,阴不维阳,相火亢盛,则烘热,潮红,汗出,发无定时,伴有口干不渴,五心烦热,或月经紊乱,先后多少不定,或漏下不止。肾精不足,脑髓失养,则头晕,耳鸣,失眠,神疲。肾虚肢节、肌肤不充,故腰膝酸软,皮肤干涩,阴痒或涩痛。并见舌红或暗红,苔少或无苔,脉细数或弦细等阴虚之象。治则为滋养肝肾,佐以镇摄潜阳。罗氏主张用左归饮合二至丸加仙灵脾、珍珠母、龟板。认为以地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、杞子、淮山滋养肝脾肾三脏之阴,少佐仙灵脾6克以温肾助阳,乃滋阴不忘阳之意,亦即景岳所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之具体应用。再配伍珍珠母、龟板(20-30克先煎)咸寒镇摄,既能重镇安神而降相火,又制约仙灵脾温热升浮之气,使无助热之虞。
* O; _0 a0 m$ @. L* |3 S 心肾不交者,以情志方面的症状为主。如焦虑,多疑,心悸,惊惕,失眠,健忘,甚或情绪低落,忧郁寡欢,悲伤欲哭。舌尖红,苔少,脉细数。宜滋肾养阴,宁心安神。可用百合地黄汤合甘麦大枣汤加仙灵脾、生龙骨或牡蛎、白芍。失眠者,加酸枣仁、五味子;情志失常者,加石菖蒲、合欢花、磁石。. n( o2 b7 O$ g4 y
阳虚或阴阳两虚者,主要是脾肾虚。因肾虚冲任不固,则月经紊乱,量多,甚或崩漏,带下清稀。肾虚命门火衰,则形寒肢冷,面色晦暗,小腹冷痛,腰膝酸软,夜尿频多。脾阳不振,故纳呆,口淡,面浮肢肿,神疲体倦,大便溏薄。舌淡胖,脉沉细无力。治则是温肾健脾,益气养阴。可用右归丸合四君子汤。但这些患者以阴阳两虚居多,故附子用量不宜过重,且以久煎为佳,以防温散之弊。或以补骨脂易附子亦佳。还可加入仙灵脾、珍珠母等。如月经过多者,经期宜去当归、肉桂,加首乌、续断;夜尿多者,加覆盆子。- Q) c0 l0 O) D3 e- a. F$ _- Q5 ]
绝经前后诸症与精神因素关系密切。性格内向,精神脆弱,或受到精神创伤、严重生活挫折者,往往易于出现症状。故除了药物治疗,情志的疏导也是重要的一环。应使其解除顾虑,心情舒畅,精神有所寄托,并适当参与体育活动和社会活动。从心理、药物和饮食三个方面进行调理,平衡阴阳,调摄脏腑,则有事半功倍之效。0 v9 K' K/ {' b. w, d* h4 Y' K4 P4 }
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七.盆腔炎宜祛邪扶正,调理气血# T% }# A8 Q4 Y6 x0 g# A) d
盆腔炎是妇科常见病。常因经期、产后、流产后调摄不当,房事不节,或体虚感染外邪,湿热或寒湿蕴结于胞宫、胞脉或胞络,甚则酿成热毒;日久则邪与血结,阻碍气机,以致气滞血瘀,可发生输卵管阻塞、积液、盆腔粘连、包块等,影响生育,是不孕症、异位妊娠的重要因素。
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2 ]# \0 E% B0 C9 U 在急性或亚急性阶段,主要表现为湿热、湿毒或热毒证,如发热恶寒,带下黄稠,小腹灼痛,或阴道下血,淋漓不止,舌红苔黄,脉滑数。此期直须清热解毒,利湿止带。罗氏自拟“盆炎清热汤”,以蒲公英、败酱草、金银花清热解毒,绵陈、黄柏、栀子、车前清利湿热,丹皮、桃仁、丹参、延胡等活血化瘀。带下量多者予 “茵陈败酱汤”,以绵茵陈、败酱草、银花藤、黑栀子等清利湿热,冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利湿止带。热甚加青蒿、连翘、紫地丁;腑实便秘则加大黄以泻下热结。湿热为患,热可伤津,湿碍气机,处理不当,容易损伤气阴,故清热毋过苦寒,以免损伤正气;利湿勿太峻猛,以防耗竭阴津。
# w! P" \1 Y; n. |; |7 L 在慢性炎症阶段,由于湿热胶结,阻碍气机,热灼血络,血脉凝涩,瘀阻胞中,往往缠绵难愈。应根据不同证型,辨证用药。" t& F0 P" W) e, K4 f
瘀血内阻者,胞中结块,或胞络阻滞,可见少腹疼痛,拒按,经色暗红,有血块,或带下量多,色黄或白,质稠,舌暗红,脉弦。亦有症状不明显,仅有附件包块或输卵管阻塞者。治宜行气活血,佐以散结或通络。可用膈下逐瘀汤加减,或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀汤以疏肝理气,活血止痛见长。偏热者,可去当归,加丹参;肝气郁结,乳房胀痛者,加郁金、青皮;胞络不通,加路路通、穿破石、王不留行;大便不畅者,枳壳改枳实,或加槟榔。桂枝茯苓丸以活血散结为主,可加牡蛎、海藻以咸寒软坚;莪术、橘核以行气活血散结;土鳖虫、九香虫以活血止痛。
6 R2 X8 A3 m2 P1 l* l L. X 若迁延日久,气虚而兼寒湿者,乃邪去正伤之证。可见小腹冷痛,带下清稀,面色苍白,神疲体倦,畏寒肢冷,短气懒言,口淡纳呆,大便溏薄,舌淡苔白腻,脉沉细。治宜温经散寒,益气健脾。可用《金匮》温经汤加减。小腹冷痛较甚,去丹皮、阿胶,加艾叶、破故纸;带下量多清稀,去丹皮、麦冬,加白芷、白术、茯苓;纳呆者,加佛手、藿香。$ D" _9 ]7 y% r, _
此外,还可配合中药外敷、药物灌肠等方法,使药物直达病所,以提高疗效。 |
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