黄煌教授临证思维特点探析(续4)

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黄煌教授对白虎汤的认识与应用

' I/ r  @6 m4 i8 k0 Y. T    南京中医药大学黄煌教授，多年来潜心于《伤寒论》、《金匾要略》的研究。他重视方证相应、药证相应，
主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。
. {# N1 A  r9 U# \! G/ o笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌教授对白虎汤的认识与应用
0 C, a& n3 h: Z/ j# X- d! @- u- N经验介绍给读者。
1．白虎汤的方证
9 }8 y) k4 d! j1 R( m# G    白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证，虽历代医家认识不一，但一般均以“大
热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄教授认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤
汤证，必须要了解石膏证与知母证。
1．1石膏证  根据《伤寒论》、《金匾要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗
+ E7 }' G+ k9 F. j/ H' R! C2 t6 R出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿;大剂量多为0.5kg，主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大
" ^' ?$ b4 J* O' g; @. R( T; H者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出;大渴，为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，
而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴，而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于白瘦之
' M. u, |3 _7 A3 g人身热汗出之时。所以，黄教授认为使用石膏的客观指征为:①形瘦面白，皮肤粗糙;②舌面干燥，舌苔薄;
0 a( c+ q" z9 c& X# |! e③脉形大，有时重按少力;①腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。
; O9 T1 R- ]% \, y# Y6 d4 C1．2知母证  根据原文，知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不
6 b& g" B5 E, k9 e% W' f, H' t安，甚至不得眠。黄教授特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹
5 y* t3 t2 t8 x. C: @中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之
) J2 Q" o) j: W9 a1 ?3 v' `: y证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注
4 V' m0 H; B, K意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在
一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、“酸削不能行”
/ h6 T. L' j' n% s等证，故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜
使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红;苔薄，表示肠胃中无有形邪气。
    白虎汤以石膏、知母同用，则其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉
形洪大为基本症状。作为客观指证，黄教授强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干
燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大。使“证”与“人”结合了起来，充分体现了中医的整体
观。
    黄教授重视白虎汤原有的处方结构，认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均
有甘草，这是前人积累的宝贵经验，不可轻视;方中用粳米也不可缺少，当然也可用富含淀粉的山药代。临
床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生
津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗
# h7 p5 [" n. @. f; I3 ^汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟版、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。
& J8 w8 c! \4 u2 s" l$ l    黄教授指出：白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎
" i& u9 a2 ~, V, i# e汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。他曾用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高
5 J6 p$ }8 X9 P% G1 {% j) C. A热，用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴，用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。均有治验。下面介绍2则
白虎汤治验，以示其用。
2 Z! C% |) k3 O* q! n0 L2 C) {1 I/ ]2．验案举例
) e5 R6 t5 F7 ?2.1甲状腺机能亢进症  程某，女，16岁，学生，1995年9月14日初诊。2年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿
9 V8 F1 |5 v+ \5 @; K* j% n4 p. o* j大，某医院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不
能坚持上学，转诊于黄教授。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大
! F3 l# N( j0 |! X& g  F, ~. G而数重按无力.询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或冰淇淋，常感心悸动，汗多。1995年8月2
" i7 H7 M) S+ q; ?: o. P日化验:T3:2.8ng/ml，T4:199ng/ml。心电图示:频发房早。处方:生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蜗30g，
山药15g，天花粉15g，天冬10g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g。服7剂于9月21日复诊:药后烦渴多
4 O- N- B. b3 `/ I5 ?汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，惟知母的用量均在20g以上，牡蜗用量在40g
9 A: H9 s# f  u7 I/ Y以上，服药期间停服西药，并坚持上学，共服药百余剂后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明
( n% A/ S0 S- A3 O, r显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。1996年2月8日复查:T3: 1.8ng/ml，T4：
$ y& p9 |4 N* b+ {. f" m105ng/ml，已属正常范围。
    按:黄教授认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆
布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，
5 F# v' i; l6 P4 R* \9 j其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏达5000g，知母达2400g，牡蜘达5000g，
5 h# T7 T' X- Z- P虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见药证的对，用可放胆。
4 E) X6 U2 i% C$ I2.2暴崩  何某，女，14岁，学生，1995年5月28日初诊。患者于1990年9月开始全身皮肤出现密集针
尖大小出血点，以躯干部为多，同时常常鼻衄，出血量多。在某医院行骨穿术等检查，诊断为血小板减少性
紫瘫(血小板计数始终在10～20×10 9/L范围波动)。1994年底月经初潮，之后每月经量极大，血色素降至
9 V* K/ f. Y" s6 a6 O' f30g/L，不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果，曾用党参、黄芪、大黄、参
# W  H8 C* g: _# i' v三七、云南白药、水牛角以及各种炭药，亦无见寸功。近阴道出血10天不止，血色鲜红，无血块，无腹痛。因
- c& \" ?) ~1 h$ ?# F贫血严重，稍一活动即心悸，由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白，无光泽，舌质淡白而舌面干燥无
津，脉洪大而无力。时未值酷暑，但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版20×10 9/L，血色素60g/
L，白细胞1.2x10 g/L。处方:生石膏30g，知母10g，山药15g，龟版12g，龙骨15g，牡蛎30g，阿胶12g，生地
15g，天冬12g，山萸肉10g，生甘草3g，糯米12g。服药1剂后，出血量大减，3剂后血止。后以此方续服，每日
8 h5 k# E# ^* y3 Z5 S+ o% P/ q1 s! u1剂，1月后月经来潮时出血量明显减少，7天经净。服至1996年1月，复查血小板90×10 9/L，血色素
100g/L，白细胞4.5×10 9/L，月经大出血已经完全控制，面色红润，体重也见增加。随访至今正常。
    按:患者面色苍白，很容易误诊为血虚，但舌面干燥无津，口渴，脉洪大，则属白虎汤证无疑。石膏大寒，
人皆畏之，但只要对证下药，石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达6kg之多，使出血量多得
0 |1 E+ a0 K* f9 L% p以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。

hben412

真是不錯～學完大柴胡換白虎～
' C! ]  r% O% b$ z; S* T謝謝囉