黄煌教授临证思维特点探析(续4)

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黄煌教授对白虎汤的认识与应用
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9 _7 n5 N) _8 v$ \8 h1 |    南京中医药大学黄煌教授，多年来潜心于《伤寒论》、《金匾要略》的研究。他重视方证相应、药证相应，
主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。
9 G7 y2 T, x/ H9 v笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌教授对白虎汤的认识与应用
, @7 Q) B9 i7 G  i经验介绍给读者。
' G( }+ S! B, V0 R& g1．白虎汤的方证
) a" A* s2 n; ]4 ^9 w4 K    白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证，虽历代医家认识不一，但一般均以“大
) ^! {% f4 Y' l6 n+ W  }热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄教授认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤
汤证，必须要了解石膏证与知母证。
1．1石膏证  根据《伤寒论》、《金匾要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗
- V0 |4 g9 A1 I' J) B) y) @& N% {7 ~6 K. E出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿;大剂量多为0.5kg，主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大
" M6 [, a; u6 m5 s$ N# I者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出;大渴，为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，
而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴，而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于白瘦之
人身热汗出之时。所以，黄教授认为使用石膏的客观指征为:①形瘦面白，皮肤粗糙;②舌面干燥，舌苔薄;
3 z" Y9 L6 e# {6 A+ a1 T③脉形大，有时重按少力;①腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。
! }( f3 P8 F4 f9 J! R& X' E" `1．2知母证  根据原文，知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不
1 h/ j3 X! R% e, Y安，甚至不得眠。黄教授特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹
中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之
证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注
; n5 F. K" j$ M& X' c4 X- D意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在
一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、“酸削不能行”
等证，故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜
使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红;苔薄，表示肠胃中无有形邪气。
- f- v' ?, E9 W" i- o6 S2 {1 S    白虎汤以石膏、知母同用，则其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉
形洪大为基本症状。作为客观指证，黄教授强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干
2 A3 F; p5 a4 C7 E燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大。使“证”与“人”结合了起来，充分体现了中医的整体
观。
    黄教授重视白虎汤原有的处方结构，认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均
有甘草，这是前人积累的宝贵经验，不可轻视;方中用粳米也不可缺少，当然也可用富含淀粉的山药代。临
! Q2 h! Z. z  _! y% Z床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生
/ V* ?2 x1 K8 |- g( c5 y津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗
5 t1 y7 R; c, o$ M" f1 D% D1 e汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟版、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。
$ R1 G% L) _+ E# x    黄教授指出：白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎
( E$ ]; I8 |1 F汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。他曾用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高
热，用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴，用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。均有治验。下面介绍2则
7 L! p! z6 X+ t; L1 D% t% R白虎汤治验，以示其用。
2．验案举例
2.1甲状腺机能亢进症  程某，女，16岁，学生，1995年9月14日初诊。2年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿
# B$ g' _( ?% A9 v" t' @% A; P大，某医院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不
3 O# k# J( @% p6 Z5 T3 x% B: e; }能坚持上学，转诊于黄教授。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大
* c9 o. a) b+ F: L4 D( h( p而数重按无力.询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或冰淇淋，常感心悸动，汗多。1995年8月2
日化验:T3:2.8ng/ml，T4:199ng/ml。心电图示:频发房早。处方:生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蜗30g，
2 ~/ J5 n% V. t) o; f1 {# B山药15g，天花粉15g，天冬10g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g。服7剂于9月21日复诊:药后烦渴多
3 d" v- ?: F0 P汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，惟知母的用量均在20g以上，牡蜗用量在40g
* s, z: i( N+ G3 ^+ S8 o& |以上，服药期间停服西药，并坚持上学，共服药百余剂后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明
显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。1996年2月8日复查:T3: 1.8ng/ml，T4：
105ng/ml，已属正常范围。
7 e; }* Q; G, G5 n% ^! s2 D    按:黄教授认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆
布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，
其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏达5000g，知母达2400g，牡蜘达5000g，
4 \- l& @) M* `3 b6 O& o虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见药证的对，用可放胆。
7 `% [! `4 l0 V+ Q4 J0 Q' e2.2暴崩  何某，女，14岁，学生，1995年5月28日初诊。患者于1990年9月开始全身皮肤出现密集针
, Z0 R! J% s, h9 o2 L尖大小出血点，以躯干部为多，同时常常鼻衄，出血量多。在某医院行骨穿术等检查，诊断为血小板减少性
紫瘫(血小板计数始终在10～20×10 9/L范围波动)。1994年底月经初潮，之后每月经量极大，血色素降至
, a8 ^$ o0 H- t: J# q* o30g/L，不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果，曾用党参、黄芪、大黄、参
三七、云南白药、水牛角以及各种炭药，亦无见寸功。近阴道出血10天不止，血色鲜红，无血块，无腹痛。因
6 B9 e$ z) q! p+ T8 [  \" H贫血严重，稍一活动即心悸，由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白，无光泽，舌质淡白而舌面干燥无
津，脉洪大而无力。时未值酷暑，但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版20×10 9/L，血色素60g/
) O4 F$ Q( q1 U% LL，白细胞1.2x10 g/L。处方:生石膏30g，知母10g，山药15g，龟版12g，龙骨15g，牡蛎30g，阿胶12g，生地
6 d8 x5 m. {) F, W7 [4 ^* @3 b: m15g，天冬12g，山萸肉10g，生甘草3g，糯米12g。服药1剂后，出血量大减，3剂后血止。后以此方续服，每日
; [$ c- H% s6 n( O1剂，1月后月经来潮时出血量明显减少，7天经净。服至1996年1月，复查血小板90×10 9/L，血色素
100g/L，白细胞4.5×10 9/L，月经大出血已经完全控制，面色红润，体重也见增加。随访至今正常。
    按:患者面色苍白，很容易误诊为血虚，但舌面干燥无津，口渴，脉洪大，则属白虎汤证无疑。石膏大寒，
人皆畏之，但只要对证下药，石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达6kg之多，使出血量多得
0 G# k/ O4 l8 M以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。

hben412

真是不錯～學完大柴胡換白虎～
謝謝囉