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黄煌教授运用人参、黄芪的经验! l' i6 p$ N5 f0 L
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提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气$ D8 ?0 v* C2 n. q) R* ]
生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、( l& ?: ]/ [6 N, r
气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止8 L- ~& i% s) r" Z3 H% a5 @8 f+ i
汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾
+ J! w% m" n" Y- y0 _. s/ `湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状
5 d: M) t- X& k' V9 K腹，后者为蛙状腹。8 S4 B3 K- q( m* @; ?( x5 b
关键词 人参、黄芪、临床应用 黄煌 名医经验+ h) l2 e% p5 @: w) J8 _ ^
黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心; b6 P, F3 P; N; B: I3 b0 A
于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经: l5 C. t. X$ ^( g
方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上
; L1 Z C9 X! s- P# m9 Q品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授( k) s( i3 W& D+ B7 v
却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床
! d' q5 q. ]+ e% R7 @' I& n应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。
`/ @7 a% E3 J9 u6 D6 Y2 f8 l1．一亏一滥看水液6 @8 B8 h4 X3 J) u* _+ R
水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引
# ^# v$ C1 p. d* _起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛( ~. W0 _3 H4 C. a I: y4 E8 p
滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用
$ r6 n/ V5 ?! M# _2 z& ^; k人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐% S! z3 r' ]+ t; S0 P
下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致
: U: U% {% {* U( A# n0 a的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎
0 l2 e r+ J" F: y( }4 N靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如
, e ?/ d3 A; S' a$ H% w/ e《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人" s( H/ r1 c" a
参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参1 h$ h( ^( ?) M5 d4 B! o; M
汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气% @" k5 i8 N$ E- x
利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景7 l6 h5 v0 F Y8 M# I2 h
谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或2 t8 f9 A! e" i v- L
为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与
' J: a% W8 _& Z浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透7 U8 c! Q: N/ ]4 w( W4 K6 M6 B; n
内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳
' k: \$ H( w" S: H之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿
( W& g ]" U0 z甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过
# ^4 g- f' ], `8 ?* J3 }, \9 C; v! Q3 j. l多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而
1 f, L8 X; d/ L: w后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之
, f& ]2 q/ _% P" G# [: h$ }7 h# A! Z心法。. v# i9 S: |% g7 {0 W. d" \
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8 [5 t) T4 t u3 f2．一瘦一胖观体质' R/ u' T2 S+ y% _
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形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有
: ^$ P; t4 n* s( C S. R F. V重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为" f& f8 x9 \+ @$ }7 J1 P
人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎
- P5 V6 f7 i& Z# R3 v/ |9 ]黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人+ L4 N/ n- F3 J; b' o6 }! Y
必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒8 y3 o; Z0 g" G
论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治
' ]) C$ f6 J4 o' Y. W) N5 P8 G“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄
; t' S5 J4 _% C* O$ L芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征4 a$ I5 @( O# X9 F. h, T* u3 J
为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无
! G- o4 K+ ~1 z; I精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄
% w' [2 ~+ {. Q; T* Q3 p5 s2 W教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，
9 J9 Q d" [; H: s7 o故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而
3 r& h E- a c/ @; K感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类
/ T7 o& T- E, C7 Q5 n体质的真实写照。
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- n: h( ]" A$ c3．一硬一软辨腹证8 M( w" g8 t0 v7 [+ t& A$ L+ S
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% Y# J; L, K+ H$ y# G5 ~- J 腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非 M$ }; U4 M1 I$ T* y- {
常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的
7 a7 ~9 L1 V# B, i腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵
! [6 [) Y4 M; p# J# l O$ [# @塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵
$ f3 K1 Z% w( G. ^. @: e, ]抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少
. c! d+ h5 Y8 b; H气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代
/ F, ?% i8 @( { R* z赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均
1 s5 O0 T, O" H2 t$ q7 g有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦
# x9 g9 Z9 ^5 T; l弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。
" ]6 l. z/ R5 N1 R黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特
) Z- Z1 X* W$ _' ~! H! ]点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既6 o- G0 i/ e& Q3 m" R1 l1 F
无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄
; _& S8 ~7 T- e' q3 P1 R9 ~芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外
. ~! w7 p/ c, _8 o& h证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如7 G& M4 L/ W! `5 G
鼓”即当视为此种腹证的旁注。
% Z+ a) C" R, y$ D; X. h/ A W 另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大
: ~* M" K8 ~) p# ^+ y的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，
9 ~! B1 }! G9 c8 P与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身
/ J8 R" z3 E: e! t! l热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白
4 T3 y/ y1 G+ O2 O! |. h0 S, x# C术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍
+ Y1 m! `: P+ Q2 V4 G4 E5 e) R之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后
{. p/ B4 [0 u: w' o; L2 Y身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之
m$ i# T- r N$ S! G l/ G5 X6 L间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。" b: }" Y) K, L3 S/ Z; |" P4 m
基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运
! D1 h. J" x6 G6 o用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸
7 m P4 J4 [9 N6 F X+ V多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍3 u+ T# b! `* b; x( [( r# C! E
陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又# [) {7 r/ H1 _% A
何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄
6 E9 ]' U( Q' G# b& Q& ?/ a芪的运用是不能不加选择的。
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医案医话
9 b# { c5 a p黄煌教授运用大柴胡汤治验3则
" H. k- @7 J. H, l* `% f8 p4 P南京中医药大学(210029) 叶志超 8 o9 S# w! p/ `
关键词 大柴胡汤 医案 黄煌 中图分类号 Ｒ249" i# e. X) v" `7 f
黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:
, t0 H) ` d- j! C1 颈椎病肩臂痛案
2 c5 V9 N0 s- E$ ~4 T4 \! b" P冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。
1 `1 [# b, ]7 [+ z3 _0 V2 郁证心慌失眠案
1 E4 P* q/ s. \张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。! v5 F4 L7 G) U, D: u/ X
4 讨论
1 h; W5 Z( @2 y% F; ?( v! ^5 \* v大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。
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IP卡
狗仔卡
发表于 2008-1-6 22:29:39
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发表于 2008-9-18 17:10:00
真是不簡單～難怪可以當名醫: M- d5 v E& _. p* ]