黄煌教授临证思维特点探析(续7)

j8101 · 发表于 2008-1-6 22:34:22

古方的学习与应用
南京中医药大学(210029)　黄　煌
关键词　古方　方证　体质　临床
　　1　学古方的关键是抓住方证学
   《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。
2　西医治“人的病”,中医治“病的人”
   张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。
3　不要轻信实验室的数据,要重视临床实践
   近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有Ｏ—157大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。

hben412 · 发表于 2008-9-18 17:11:21

真是好運～可以在學到很多
謝謝囉

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