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发表于 2009-1-16 10:52:02
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第十四节 颈静脉怒张
$ g y, H3 g4 e
" B! {2 |) A) Z- j* ^ 【考纲要求】颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。
! e! w B, V+ q [ 【考点纵览】掌握颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。
+ U! J. H. [0 b2 K9 N; w0 q/ R 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露,平卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
6 u2 s1 y0 i2 Y, i g( A: }5 q 若取30°~45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平,称为颈静脉怒张,其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻,使颈静脉压增高,常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
1 f( S. I g. _! D. }9 \ 习题:哪种体位时颈外静脉充盈度超过正常水平,称为颈静脉怒张
& j* {2 R- g3 Y' E2 j A.10°~25°的半卧位
4 ^1 T, Y7 e3 G9 ] B.20°~25°的半卧位
( g' f: ]8 x$ G- z2 s2 ~: J d C.30°~45°的半卧位; s! P8 w' `4 p3 C
D.50°~55°的半卧位
: H0 A, C. Q6 l0 K E.50°~65°的半卧位3 y) B, w0 n. ? K3 B2 M
答案:C
; ~7 S7 B* O6 A4 `$ t" q$ w' \ 【答疑编号:21010612】9 J# _* C+ B3 r
习题:男,38岁,3年前患结核性渗出性心包炎,近l-2个月来呼吸困难、腹胀、水肿。查体:颈静脉怒张。X线示:左、右心缘变直及心包钙化。该患者颈静脉怒张是由于
, `, R* z9 ^ q9 V( F A.上腔静脉阻塞( Z, ]; |% C/ N( [. h0 g1 l5 o" R' N
B.下腔静脉阻塞 y1 w" {/ O7 ` ^3 J* N, {
C.右心房压力增高
7 I% t! O* F, n& r- @ D.右房向右室回流受阻
& E# ]; v7 C2 H8 p/ u E.静脉向右房回流受阻1 a+ i9 F+ u4 v
答案:E
. q5 }6 k4 |* s3 a& V9 W 【答疑编号:21010613】
. Z- g5 v9 G/ t; I 习题:一支气管肺癌病人,近来出现头面部、颈部和上肢水肿。查体可见颈静脉怒张。其发生是由于
! O, u7 E& I @# a6 i A.上腔静脉阻塞: j0 p% U4 \, ~" ]8 [: j( l& ]0 g/ o
B.下腔静脉阻塞' J2 G% ]8 I+ Z" T0 H9 w
C.癌转移致心包积液( f: T8 R$ e6 z
D.癌转移致胸腔大量积液
7 W4 v9 @" V9 k+ P6 P# Z, O! e E.以上均有可能% O$ P* a3 K/ k
答案:A) ~9 K4 [/ P& x3 {7 i' L$ O
【答疑编号:21010614】! k& ^4 g# D( J/ a5 m9 z
对这类患者,测量颈外静脉充盈高度与胸骨角的垂直距离,加上5cm(相当于胸骨角与右心房中心的距离),即可估计出右房压。4 g1 N5 H# w* _& {- K( n# p: `( ~6 v
在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30~60秒,可见颈外静脉充盈水平升高,称为肝颈静脉反流征。9 _6 S0 g/ E/ K( {8 y7 n
习题:女,35岁,患风心病二尖瓣狭窄,一周前感冒后出现呼吸困难、咳嗽、水肿。查体可见颈静脉怒张,其发生机制是
' F7 E& Q8 C$ ^9 k+ @- U A.上腔静脉阻塞
& I2 P( I! ^5 ]; D9 f# u4 }2 S B.下腔静脉阻塞' g4 v" I# ]8 q
C.右房压力增高
8 l* U' a7 n) h1 A D.右房到右室回流受阻% R' z9 l9 r6 w/ b3 J; K
E.静脉到右房回流受阻
$ y/ n) \4 e8 n5 F5 r( P 答案:C' R. B& D* S" L% E) w1 @0 }0 f
【答疑编号:21010615】5 M a# i2 k9 ^
正常情况下不会出现颈静脉搏动,只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到,应与颈动脉搏动相鉴别。一般颈静脉搏动柔和,范围弥散,触诊无搏动感;颈动脉搏动较强劲,为膨胀性。搏动感明显。
, C: [/ i% w7 E9 R( R 习题:颈外静脉怒张伴收缩期搏动见于; Q9 @' y5 S8 l" P9 I
A.三尖瓣关闭不全, k2 t3 ^3 s4 L/ W
B.三尖瓣狭窄
8 S# V4 ^2 z2 @& x! l$ x# ] C.二尖瓣狭窄' q# n( H: \6 Q& O# t$ s8 H
D.二尖瓣关闭不全3 y, @( E: L1 C8 g0 x$ ?
E.主动脉瓣关闭不全% A8 ~. w" b1 ?2 d6 c7 `
答案:A: c" u O$ Z: V! Y
【答疑编号:21010616】. }7 a! x- @; L9 h- O) f" L' C
第十五节 心前区震颤[重点]
. D3 }" C- ]* I# Q- I7 f4 h) c+ y; N) i) l, T/ l/ K
【考纲要求】心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。3 n$ q2 w3 f( p3 z& c2 N
【考点纵览】心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征,有震颤一定有杂音,有杂音不一定有震颤,掌握其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
! a% z s" [; h" H 震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动,此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似,故又称猫喘。
% j* W0 d# M7 V0 g; l0 }" h4 V& k0 s 1.原因
) g) e, F- e1 G- d3 o* V 震颤是器质性心血管病的特征之一,常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等,瓣膜关闭不全时震颤较少见。
% r, ^2 J. x3 N/ `+ y8 R9 k/ ^ 2.产生机制
# V6 U' r. v) @" a! N 震颤的产生机制与杂音相同,系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如、狭窄越重,震颤越强,但过度狭窄则无震颤。
2 M2 o0 z0 u( x: C& ? 由于震颤产生机制与杂音相同,故有震颤一定可听到杂音,且在一定条件下,杂音越响,震颤越强;但听到杂音不一定能触到震颤,这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感,听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围,则既可触及震颤,又可听到杂音;如声波频率处于既可触知的上限,则可闻杂音而触不到震颤。' u2 W4 u! D1 O( U6 l m% {
3.临床意义. U: G4 I% U& }: i
震颤具有重要的临床意义,如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变,不同类型的病变,震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。其临床意义按震颤部位和时期而不同,详见下表: ?. h- N0 x. B. o4 T# i
心前区震颤的临床意义6 j: w+ u/ b; a0 i! u
时期 部 位 常见疾病
! c% D6 I. D/ V" M6 ~% h收缩期 胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3~4肋间 主动脉瓣狭窄肺动脉总投资狭窄室间隔缺损, l, z$ Z4 `/ [" g' B, Q4 u
舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄" N6 T9 T n0 d: z2 f* c
连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭# T; ?3 S* t4 k
[真题]心脏触及震颤多由于( J+ W/ N8 }7 s8 A$ G
A.心脏瓣膜轻度关闭不全
7 I6 o' G) }; H/ t, q4 c' B' D B.心脏瓣膜狭窄
# g6 w5 C% l7 q* v C.心房颤动
$ }6 Z6 u9 m, v1 A- ] D.心室颤动
; n* C+ }/ A, m5 }% {$ S7 o E.左室增大* V) G9 J+ P" v
答案:B
; ~5 ~! m. w0 s' ]% r6 b 【答疑编号:21010617】
1 j& q8 b9 p9 v) j7 G" l [真题]心尖区触及舒张期震颤,最可能的是5 \2 Y5 S: D4 V
A.二尖瓣狭窄
8 b* \+ _2 _2 Q B.二尖瓣关闭不全7 S9 r/ t2 p. E0 r V4 X
C.主动脉瓣狭窄
5 p, a- e: O" B D.室间隔缺损
; V f* b9 M9 _6 Z' y3 p E.动脉导管未闭* d9 ~8 T+ i4 u5 {' J( c
【答疑编号:21010618】
8 D$ u+ D# U4 s 答案:A r8 j6 K% W( Z" U# u, x3 s. r
2006-336.关于震颤和杂音,正确的是:(B)
6 |' q# G0 t; \( n, ^7 P A.听到杂音一定有震颤4 a: f9 `, `2 Q F5 _
B.有震颤就一定有杂音/ m& Z7 t+ L1 x6 I2 Z% G
C.有震颤不一定有杂音
: v( {7 L% T# ]# E; ]3 \ 【答疑编号:21010619】7 P$ l) i1 N/ Z M
注:该题不是以前考试试题的原题,但是是以前的试题所涉及到的重点内容& u- V- N: L$ M2 e ?( s' X
习题:心脏触诊检查震颤,通用的正确手法是用# o2 V6 A3 D! s" R( ~
A.全手掌 C, w/ m: G9 y! |* a% N3 T) f0 @
B.手掌尺侧
R1 ]5 s* J+ s C.手掌桡侧5 S Z/ a4 t5 [$ n
D.2~4指指腹) W5 n' ?( ]$ O3 c" K! d- w
E.拇指指腹
- _, M* R! d+ I, L: Y* z( H 答案:B
9 `1 Q( I3 z& j4 a+ }5 [ 【答疑编号:21010620】
4 w4 p) u9 O0 }: y6 ?: t 2006-337.触诊震颤常用部位:手掌外侧部
8 d! L9 W G0 @- Y$ o/ O 注:该题不是以前考试试题的原题,但是是以前的试题所涉及到的重点内容, f# l& F- [0 n5 z3 l& i/ {& ?( N& T
真题:胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤,常见病变为8 u$ b) E$ ~- O0 a# q4 P
A.动脉导管未闭
% O' a: a2 n1 U7 _ B.肺动脉瓣狭窄
6 n9 W& [" X* i9 l, L9 k% C8 \ C.房间隔缺损
/ n) g% ^% l' L" J5 ~ D.室间隔缺损' e4 z b7 K: c; H& Q' d* u) P7 [
E.主动脉瓣狭窄
1 C. b; {/ e8 o 答案:A5 j5 l) Q$ C6 ? ~/ ~. ~7 ]
【答疑编号:21010621】
0 p' _$ M* K/ {* d& i: t 习题:下列哪种情况常有震颤
- G. W3 @/ |) L6 T A.主动脉瓣关闭不全
) o0 i Q' Q0 x8 U" h: f+ P4 w B.肺动脉瓣关闭不全
1 ^4 l( J& n: M; { C.动脉导管未闭1 f# Y% }, B& K
D.二尖瓣关闭不全! y+ M% y% l: `& f, b
E.三尖瓣关闭不全
& v$ t$ B# Y! A! M9 F3 R 答案:C
" K8 j! S/ J7 {6 n6 L, s 【答疑编号:21010622】
# F* S* D3 _- i; Q 习题:心脏触诊关于震颤的描述,哪项错误
q# s7 z7 I" ]8 V6 N A.震颤又称猫喘; i0 C" a- T7 H8 d% G* Z& M% q6 N
B.器质性心脏病不一定有震颤) r; k% A* O+ Z
C.震颤肯定有器质性心脏病
; W9 N t1 O' p D.有震颤一定能听到杂音 ]) C5 y' r' _; y0 X6 i
E.听到杂音一定能触到震颤$ B w2 s) J6 s% L
答案:E
B( p8 M1 I! v1 y1 W 【答疑编号:21010623】& ]' ~9 h+ }+ j' A( h) d
第十六节 心 界$ A) {0 e* `6 Z
, U5 _% `% `0 o& D$ E, }' ? 【考纲要求】心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。! H6 W. {! h3 x. i! u3 Z( a
【考点纵览】注意正常心界,心界叩诊以左界为重要,掌握心界变化及其临床意义,注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。
: w( J" y/ l5 A; @7 \4 G- |+ f* n
* z6 E/ X6 q0 y W: A 一、正常心界
, e1 K3 O3 L8 A* t* H1 g# |5 F 正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm,搏动范围直径为2.0~2.5cm。
/ Z. y+ C7 F6 y8 w( h& Y% ]3 v5 [* B& z 正常心界主要是指心脏相对浊音界,详见下表:2 S$ U2 S, R0 Z0 I
正常成人心相对浊间界/ L$ t6 }1 \: r. {0 r( D# b
右界(cm) 肋 间 左界(cm)' ]8 }2 T" `8 j' z6 f
2~3 Ⅱ 2~3& Y( [4 t5 ~8 t
2~3 Ⅲ 3.5~4.50 b$ C' u, W5 K+ ?
3~4 Ⅳ 5~6
- _! q( M& S" T% C0 G% I6 C+ I" @ Ⅴ 7~9
# D4 Y* {! J; d( b- u (左锁骨中线距离骨中线8~10cm)
; x9 O8 Z4 s/ B
* N! F3 i" {! u K( q4 l1 _ 二、心界变化及临床意义
- m$ [ j/ g6 Q' \# X9 ` " z. d1 q" G5 s- i1 |/ R
" Z2 R9 S2 x$ \( I: O) I9 S* z & _1 L: W$ u! K$ O
当发现心浊音界变化时,应考虑心脏本身还是心外因素的影响。
* G% H% m6 K+ ^ (1)心脏移位:大量胸水、气胸可使心界移向健侧;胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧;大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位,心界向左侧扩大。" {8 E; W h* t6 u5 a
(2)左心室增大:心浊音界向左下扩大,心界呈靴形,见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。7 Q; \7 L1 K3 T* h$ q: }5 ?- J9 c
(3)右心室增大:显著增大时心界向左侧增大,见于肺心病、二尖瓣狭窄。
( h3 y5 E7 c& Q! ]5 I. u2 R5 u (4)左、右心室增大:心界向两侧增大,见于扩张型心肌病、克山病等。
" b8 Q# l. v' X1 H& q: F2 `- r (5)左心房增大或合并肺动脉段扩大:心腰消失,心界呈梨形,见于二尖瓣狭窄,故又称为二尖瓣型心脏。+ P$ g! f" Z! B _, K0 \4 |% w8 s
(6)心包积液:心界向两侧扩大且随体位改变,坐位时呈烧瓶状,卧位时心底部浊音区增宽,为心包积液的特征性体征。9 Q3 z) L! Y) ~3 I: g4 U
(7)升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1.2肋间浊音区增宽,常伴有收缩期搏动。
: T/ j |# u1 B. e* M 真题:右心室肥大心尖搏动的位置为% V9 b4 }! r8 N1 Y7 a* [; x9 ^
A.向左下移位; u: i" ~0 T7 J2 T* m/ ]. d: }
B.向右移位# n# g/ y( v' C9 g/ W0 ?) \
C.向右上移位7 W+ K0 w, G; i1 Q
D.向左上移位# Q# E2 K, s4 V8 ~9 a
E.向左移位 f }, l6 Q0 e C9 B/ D' M: e
答案:E3 x* e" e* m/ p, Z! E
【答疑编号:21010624】
* ^( Q! X' C: L6 W 【真题】右心室肥大心尖搏动的位置为
' W% c0 Q z7 X0 n A.向左下移位
2 Y! J& x( g" P$ q6 b B.向右移位, d8 Z& _% J, W+ r
C.向右上移位1 h- u' t8 [$ H) `% K4 i- g" c
D.向左上移位& w% i" x _, E& J9 i8 `2 \& q. M6 C
E.向左移位2 |; Z5 h L5 H# b( k
答案:E
. ?3 ^, s% [) j5 } 【答疑编号:21010625】; q! ~1 z* \9 [4 [" M+ b' P
【真题】靴形心脏常见于
9 n0 {% j% H y& `$ A* h) H: G A.主动脉瓣关闭不全+ l& l5 @. V: |8 x9 m- ^/ Y+ m0 i
B.肺动脉瓣关闭不全
. D- y% w# D0 l6 ] X* w C.二尖瓣狭窄9 o3 { ^* ]/ F6 g9 `8 P
D.二尖瓣关闭不全
' l. a8 S7 C3 b# U$ S* T, O E.三尖瓣狭窄
5 u; M! E8 }/ y9 ~5 s( s 答案:A) w" k$ Y/ r, ^" \; ~+ N2 q! ]
【答疑编号:21010626】
* v# _8 l1 `0 ~; W% y第十七节 正常心音
4 x) @, o4 r; k" c, l, b3 Y1 X o
* X9 S9 |$ l7 C2 | 【考纲要求】正常心音的各个心音的组成、听诊特点及临床意义。
3 l- i* S+ J" T/ b( t4 r- [. z 【考点纵览】正常心音有四个,通常S1、S2、S3在儿童和青少年可以听到,S4一般听不到;第一、第二心音的区别。4 R! q6 r# o: _" B
1.心音组成# V2 b3 R) N3 ^/ N
正常心音有4个,按出现的先后命名为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。
- w7 ?. c5 {# U; k (1)S1出现在心室收缩早期,标志着心室收缩的开始;
+ }! k7 b) d E+ r (2)S2出现在心室舒张早期,标志着心室舒张开始;! O% N( R# A0 ^6 _* @$ Z
(3)S3出现在心室舒张早期,第二心音之后0.12~0.18s;
' d$ a- A& Y/ E, K0 U2 g (4)S4出现在舒张晚期,约在第一心音前0.1s(收缩期前)。1 n: w3 O* M% ?% N
通常只能听到S1和S2,在某些健康儿童和青少年也可以听到S3。一般听不到S4,如能听到可能为病理性。
( l$ @ W' Q, [% Q' M4 c _9 W" y 2.产生机制
! G) V! h/ C+ V4 j Y (1)第一心音:S1主要由于心室收缩开始,二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动,半月瓣的开放,心室肌收缩,心房收缩终末部分,也参与第一心音的形成。
/ d+ P: h( O) f, C# V `( Z' Y: L7 w. A (2)第二心音:S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动,房室瓣的开放,心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。
- n+ B$ P. D4 O6 Z1 | (3)第三心音:S3的产生是由于心室快速充盈时,血流冲击心室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。仰卧位和左侧卧位听诊最清晰,高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失.通常只在儿童或青少年可听到。
/ y5 N& L" z$ v (4)第四心音:S4的产生与心房收缩有关,但正常人心房收缩产生的低频振动,人耳听不到。
' b# X5 p6 O" t* F% i 3.听诊特点
9 _( K. ^+ G2 F+ x (一)第一心音①音调较低(55~58Hz);②强度较响;③性质较钝;④历时较长(持续约0.1s);⑤与心尖搏动同时出现;⑥心尖部听诊最清晰。) N) W0 c j s6 R9 ^$ N
(二)第二心音①音调较高(62Hz);②强度较S1为低;③性质较S1清脆;④历时较短(0.08s);⑤在心尖搏动之后出现;⑥心底部听诊最清楚。6 h N; O3 l' j: |& D( k' @8 i1 h
心音听诊特点& A1 [2 R! S. p9 b, S" k
心音 凌晨调节器 强度 性质 历时 听诊部位# O; n# \+ Y. {
S1 音调较低(55~58Hz) 较响 较钝 较长约0.1s 心尖部听诊最清晰
$ U. N5 I6 H* E! GS2 较高(62Hz) 较S1弱 较S1清脆 较短0.08s 心底部听诊最清楚" u* S, u# Q- C1 d0 `
S3 低(<50Hz) 弱 重浊而低钝 短0.04s 心尖部及其内上方听诊较清晰/ P, P. C G" ?, ?) u5 U5 b8 D
S4 低 很弱 沉浊 心尖部及其内侧' M0 P- `: O4 f0 O" k$ }
' O7 O; l0 J# h1 d
【真题库】心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示?9 {. F8 ]/ w6 H6 a; p
A.二尖瓣关闭不全?
z2 b0 D: ^& v6 p+ d; K" ^ B.二尖瓣狭窄?2 C6 r6 W+ Y" O" {6 }% _, G4 t
C.室间隔缺损?
: E* [, \: ^# @) m5 H* t/ I! K" ~* \ D.三尖瓣狭窄?2 A# O P# C1 A& Y
E.主动脉瓣关闭不全?% V0 c1 P. o! A" j7 a l8 j
答案:B
# C0 o0 w1 {/ Q 【答疑编号:21010701】( f) O" Y' Q' G% o! X
【真题库】第二心音听诊的特点是?; \% F. _) ~/ i5 e8 u& Q- n6 R
A.音调较低?0 b5 f8 [ s+ }
B.强度较响?
+ K- e4 V) j; l4 e6 w# E% X0 j C.历时较长?4 h+ V( ^ n# Z. O9 W3 L# H
D.不如第一心音清脆?
% t1 f P# Z0 P! ~ E.心底部听诊最清楚?
; r0 n3 T! M d5 W, M7 w 答案:E?' G& I& G+ q, h! t
【答疑编号:21010702】: ]. L0 i0 D3 I2 ?
协和习题:心尖区听诊最清晰的心音是3 E1 g- f. b+ ?* { h
A.第一心音
5 f5 @! f" o9 H% @. y( U) y8 E B.第二心音! k8 _5 H1 T) E! e
C.第三心音
" Q" ^: z( ^$ C8 y9 S3 S1 g D.第四心音
6 C) ~! }5 T [ E.第五心音; `2 g1 X+ D6 L' i: t4 w# P8 l
答案:A # E" _9 J* G/ M7 G `! N
【答疑编号:21010703】
+ P9 X" @5 y$ R2 c/ U 协和习题:心底部听诊最清晰的心音是) B* j. ]- E i1 \! J8 D$ C1 q
A.第一心音. ~' q: n; R B
B.第二心音! q. T8 C! r: _; e* Y: l
C.第三心音% v5 H- _9 Z+ z3 m
D.第四心音
0 |6 m# e& k5 K# i E.第五心音
8 T/ \9 G8 W# v, X7 Z4 J 答案:B; a' F+ _$ o% y* r# S9 l
【答疑编号:21010704】9 f, b! W3 p5 v) ^$ ~
协和习题:仰卧位和左侧卧位听诊最清晰的心音是; [3 D8 ]" I: Z$ F* {
A.第一心音- A/ a; \ a" p( P9 i" x/ I
B.第二心音
; V7 q; I3 ^( a* Z2 F! y C.第三心音
* [4 V5 F4 M, A* o: q, J D.第四心音
4 p ]7 @/ R1 a5 A E.第五心音
2 y3 f! Q. u" W3 r 答案:C * ?+ l! ~- G& D' S4 ^1 c3 [
【答疑编号:21010705】
9 r" f/ j# I+ D( H 协和习题:高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失的心音是
r$ s4 {* A" O6 I f0 a s+ M& C A.第一心音
' B& |7 O4 t% J1 ^, D) o8 ^$ W8 h B.第二心音
6 W; S7 [( u( E5 t2 u( |, }5 w# v; W C.第三心音
/ v) N4 D3 f1 @: ]: E0 N K+ {6 r5 d D.第四心音
! E, E3 |/ i- _7 n- x E.第五心音
7 Z2 w1 V0 B, d2 K+ } ` 答案:C
4 Q' R: p) K r4 p5 |7 I) Y 【答疑编号:21010706】
8 _. k F1 p9 b+ O) c$ Y/ z; [ 协和习题:通常只在儿童或青少年可听到的心音是2 H. \8 n1 ]6 c+ _: i0 z) w# A1 P9 H- R
A.第一心音
k$ E; V& D Z* U' |" P! f9 A B.第二心音" x7 t" _! U6 b8 Y: j
C.第三心音7 A8 L, }; l# E' v
D.第四心音2 ?0 G0 n4 k& k/ |1 I2 [- _* D# Q, G
E.第五心音额外心音
* b8 `. G+ ?$ y" ~, X 答案:C 6 V3 D0 ]3 K. d1 S2 m
【答疑编号:21010707】0 |7 w% E+ y( @, Y# y
第十八节 第二心音分裂3 D" j. W/ H' L
3 t/ y; j! m9 W2 | N 【考纲要求】常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。% l( q% ?+ f' V5 E8 u w) q; K
【考点纵览】注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。
2 n3 K5 j* N7 z/ n: Y U( V# f- h 第二心音S2分裂即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间的间距延长,导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见,可有四种种情况:生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。! R' u: @# y9 {/ q, h4 L: u e. N
1.生理性分裂1 M8 U4 @4 d7 j- P
深吸气时出现分裂,青少年常见。4 H( [; O' M7 J5 S" F5 s K$ l
2.通常分裂
: ?6 j( i! |1 P, H/ i# x( V 吸气、呼气时均可听到第二心音分裂,但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况,如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等;也可出现于左室射血时间缩短的情况,如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
: `1 p- G( D1 K1 T1 c 3.固定分裂/ U; L5 P9 m/ J1 Q7 \* J
分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响,分裂的两个成分时距较固定,可出现于房间隔缺损。" k3 q- j' d- \& ^" A: z" P) s& f3 N' c# U
4.反常分裂
5 r4 p* w- w' v 又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。
, }% q" Y% E- q# c/ h9 x8 u1 h [真题]关于第二心音分裂的描述错误的是?
( l( n6 g: D2 j# J; [' ~* e A.生理性分裂在青少年中更多见?
1 }( |* J4 S' p8 L. N. W5 j B.肺动脉高压时可出现通常分裂?
% d9 V; J% k# X8 R# [( [) u* F/ r C.固定分裂可见于房间隔缺损?5 R2 j# J: q8 a
D.反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞?
+ n. \ e! l5 h* s1 U! |+ x E.逆分裂可见于主动脉瓣狭窄?
, F) n+ ?) b( j y 答案:D?; |2 T7 m) r. X. R$ P; ~2 o" m
试题点评:反常分裂又称逆分裂,指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽,见于完全性左束支传导阻滞及主动脉瓣狭窄或重度高血压。肺动脉高压和完全性右束支传导阻滞时,右室排血时间延长,使肺动脉瓣关闭明显延迟,出现通常分裂。固定分裂指第二心音分裂不受吸气、呼气的影响,第二心音分裂的两个成分时距较固定,见于先心病房间隔缺损。?
4 [: T% P8 h. Q+ B/ ? 【答疑编号:21010708】6 }7 P# G$ g E' H2 e% i+ q; r
第十九节 额外心音
: n* F7 i" q( N E( B8 ~" F A, }% z0 J; t$ l9 J4 T
【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。" `. `) ?7 C8 ?# B/ P
【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类,掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。
: ~8 U( G3 a5 R. ]/ h5 P
% D3 J% p' N5 C( L) F" ]" S 一、舒张期额外心音+ o3 W" k: W# b
奔马律
, {+ V; S8 F5 D# M 由出现在S2之后的病S3或S4,与原有的S1、S2组成的节律,在心率快时(>100次/min),极似马奔跑时的蹄声,故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征,它的出现和消失都有重要的临床意义。按出现时间的早晚,奔马律可分为3种:
3 w- O5 Z5 a# a% c, j 1.舒张早期奔马律
8 p! }1 n. u2 x 为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后,故通常称为舒张早期奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1,S2所构成的节律,故又称第三心音奔马律。
+ h! T7 q0 L. k( q5 @$ W4 Z 舒张早期奔马律按其来源分为左室奔马律和右室奔马律,两者在听诊部位和临床意义方面略有不同,以左室奔马律常见,临床意义较重要,右室奔马律较少见。除了特别指明外,一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。
9 m5 x* \6 r" n/ P: F8 f3 S 协和习题:舒张早期奔马律的组成的是
8 @) I# M1 f: U A.S3与S1、S2, q* r, a' h* d7 I
B.病理S3与S1、S2
8 O+ K1 j0 W3 h; Y) P C.S4与S1、S2. C& W. k- K5 M; u) G3 D
D.病理S4与S1、S3( F$ N, l0 v6 P# T
E.S4与S2、S3
x8 \, ~" \5 f: X: E 答案:B
8 h; L8 J+ b* i+ D) { 【答疑编号:21010709】
; A4 p+ f5 _5 N1 ` (1)常见病因:常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及向右分流量比较大的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭等)。+ ]2 Q% S; p4 p; r3 I% a' Z
(2)产生机制:一般认为是由于舒张期心室负荷过重,心肌无力减低,心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时,引起已过度充盈的心室壁产生振动所致,故也称室性奔马律。这一机制与生理性第三心音产生机制相似,且发生时间、声音性质也大致相同,但两者又有重大区别:: U$ V4 X; M) a. [$ r) H
①舒张早期奔马律出现在有严重器性质心脏病的病人,而生理性S3出现于健康人,尤其是儿童和青少年多见;/ X: U! u" |9 }- w7 T
②舒张早期奔马律出现于心率较快,常在100次/min以上时,生理性S3多出现在心率低于100次/min时;
$ F- w/ `% f4 W& A) N$ E3 h% M; h ③舒张早期奔马律不受体位影响,生理性S3坐位或立位时消失;
& G6 |8 Q9 d# {: j' j; J ④生理S3距S2较近,声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远,三个心音间隔大致相等,声音较响。
T: Y3 `5 v; D* h+ z" n 协和习题:额外心音大多出现在
4 L! j1 O: J0 u* s. r A.S1之前、S2之后( S6 s/ L: r: o- n
B.S2之前、S1之后4 k; j; z2 i4 o6 A
C.S3之前、S2之后
; o% I' ~" ^0 W& s D.S4之前、S3之后 ^4 w! n$ d, @: G' j
E.S1之前、S4之后
. K. R6 W% ?% w9 C1 ?. Y 答案:A 3 D' [8 v4 E, e% v6 |1 i2 b* T: d: x
【答疑编号:21010710】
3 `( o9 u4 b0 T (3)听诊特点:①音调较低;②强度较弱;③出现在舒张期即S2后;④听诊最清晰部位,左室奔马律在心尖部,右室奔马律在胸骨下端左缘;⑤呼吸的影响,左室奔马律呼气末明显,吸气时减弱;右室奔马律吸气时明显,呼气时减弱。( K9 t- ?' B" E# g2 c
(4)临床意义:舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下,左室舒张期容量负荷过重,血流动力学表现为左室射血分数显著下降,左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高,经过正确治疗,随着功能好转,这种奔马律可以消失。& m, G% L4 X7 F4 x
2.舒张晚期奔马律% `) q- K x, u8 d+ }, P
由于发生较晚,在收缩期开始之前即S1前0.1s出现,故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1、S2所构成的节律,也称为第四心音奔马律。! d$ ^6 o/ s/ } o! C$ v
(1)病因:多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病,如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等;也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。2 p9 [. n+ L/ V
(2)产生机制:由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低,左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致,因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房,机制与此相同。
: G" \( q: M( M% R0 l( A (3)听诊特点:①音调较低;②强调较弱;③距S2较远,距S1近;④听诊最清晰部位:在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间;⑤呼吸的影响:呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。
; F0 I' ]; T" a3 V& A* j. a (4)临床意义:反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。
5 F9 l; j" t7 P- p+ G) z. Q* W 3.重叠奔马律
! V: U" S1 H; @0 M8 E; C 当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时,听诊呈四个音响,宛如火车头奔弛时轮机发出的声音,称为四音律,又称“火车头”奔马律。当心率增至相当快(>120次/min)时,是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠,称为重叠奔马律。当心率减慢时,又恢复为四音律,常见于左或右心衰竭伴心动过速时,也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。
" e6 x0 O# s7 D, e 协和习题:舒张晚期奔马律的组成是2 Y" h$ v4 n8 `; m4 k6 Q! R$ e# r) v
A.S3与S1、S2
: {) g) e; d1 e' m" V B.病理S3与S1、S2( l! q: w6 k6 S- I2 I# p
C.S4与S1、S2
9 |& c8 { ?2 K) s/ j D.病理S4与S1、S36 ?! [4 Q, x+ v7 Q+ W, [! j
E.S4与S2、S3
- b$ V+ G! j" E 答案:C $ t( o1 ~, T0 f+ H) ?
【答疑编号:21010711】 @$ D4 x+ S" @2 d! M. j6 ^8 O. u6 G( l
协和习题:室性奔马律的组成是
" M, Z$ W0 j6 v A.S3与S1、S2
5 _' }' L& ~/ R& l" Z B.病理S3与S1、S2. G6 F8 y F! V# |! U2 w$ H9 u
C.S4与S1、S2
+ } c" U6 b* A* P: g D.病理S4与S1、S3
' y o, M- N9 g- b# r% T- n E.S4与S2、S3
' L8 B5 z! v6 P& k3 A 答案:B
& x8 o; | Q, A 【答疑编号:21010712】
; }* E* U3 I+ U# k. |" }/ K3 d 协和习题:房性奔马律的组成是
6 F/ h/ [- t% Q A.S3与S1、S2
4 j6 E7 \# C/ ]: g% }; @ V: [2 T* \ B.病理S3与S1、S2
6 J/ r* I1 j) j( C9 a C.S4与S1、S2( q$ L# a( Y" U4 b, Q
D.病理S4与S1、S3
; O" C/ |$ I( n& V% ?2 u; ^ E.S4与S2、S35 b+ M% p& Z) q+ w. O; o; Q# Q! n
答案:C ) z0 w+ ~! H- ]7 x9 A
【答疑编号:21010713】+ W6 w# O+ V2 O) A, {) _0 K' t: | S
开瓣音
; A$ q9 z2 l5 p 1.常见病因:常见于二尖瓣狭窄,三尖瓣狭窄极少见。! C1 e: O* o% C) J
2.产生机制/ O+ G p/ N( z: @) R- o4 N6 z
二尖瓣狭窄时,S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期,血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室,弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止,引起瓣叶张帆式振动,产生拍击样声音。
) `7 {0 Y$ T+ q) t" \ 3.听诊特点
: v! V, X. {# }; Y4 T! f5 r& M& } 音调高、历时短促而响亮、清脆,呈拍击样,听诊最清晰部位在心尖部及其内侧,呼气时增强。
, Q6 x/ T$ |: W L d 4.临床意义
( Q: j" a9 B) m" R ` 听到开瓣音提示轻至中度狭窄,瓣膜弹性和活动性尚好,常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。0 q. k; K- x7 n% \! X
心包叩击音及肿瘤扑落音
. {0 [' p' p7 E" q 1.心包叩击音1 m/ k y( I5 h+ c& g+ p) k
指缩窄性心包炎时,在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音,主要见于狭窄性心包炎,也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等,单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚,粘连,使心室舒张受限,在心室快速充盈时,心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止,使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到,以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。
. M/ S1 E8 p+ s1 |( Q: l 2.肿瘤扑落音
" x8 [. l* V+ V; H3 S: n: _ 此音为心房粘液瘤常见体征。
8 _! N' k1 S2 W6 X 产生机制为:带蒂的心房粘液瘤(多在左心)于舒张期随血流进入左室,冲击二尖瓣叶,由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动,故称为肿瘤扑落音。
8 u9 ~7 z9 I& F( D, W2 } 听诊特点:与开瓣音相似,音调不及开瓣音响,在S2后,较开瓣音出现晚,常随体位改变而变化。听诊部位在心尖部及胸部左缘3、4肋间,在S2后约0.08~0.12秒。
( G; k |% `( ~4 D# \% y7 ^3 Q
6 h1 a8 f. }3 { L5 o! P 二、收缩期额外心音$ }& r, Z7 C6 w+ Q1 f5 K0 d" s
1.收缩早期喷射音
* C& o/ S* M7 e 亦称收缩早期喀喇音,出现于收缩早期,即S1后0.05~0.07s。按发生部位,收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。
" v/ E& T# V9 s (1)常见病因:肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。主动脉收缩期喷射音见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。$ q2 x" ?6 E% y% J9 \ Y; e) { F/ _, O
(2)产生机制:主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高,在左右心室射血时张力突然升高发生振动,当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时,在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉,而产生振动。
5 L V# k% K3 T5 E" O (3)听诊特点:出现时间紧跟在S1之后,音调高而清脆、时间短促,在心底部听诊最清楚,肺动脉喷射音在胸骨左缘第2、3肋间(肺动脉瓣区)最响,主动脉喷射音在胸骨右缘第2、3肋间(主动脉瓣区)最响;肺动脉喷射音吸气时减弱,呼气时增强,主动脉喷射音可向心尖传导,不受呼吸影响。
! E; ~/ {% F8 J6 H2 C1 |% f& g 2.收缩中、晚期喀喇音$ v; y. L1 b0 o( }& w: n' I
出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音,0.08s以上称收缩晚期喀喇音,见于二尖瓣脱垂。喀喇音产生机制是由于二尖瓣后叶(多见)或前叶在收缩中、晚期凸入左房,引起“张帆”声响,也可由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力,在收缩期突然被拉紧产生振动所致。听诊的特点是高调、较强、短促,如关门落锁之“Ka Ta”声;最响部位在心尖区及其稍内侧;随体位改变而变化,即某一体位可听到,改变体位可能消失。由于二尖瓣后叶(前叶)凸入左房,二尖瓣关闭不全,血液返流至左房,二尖瓣脱垂部分病人可出现收缩晚期杂音。收缩中期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。 |
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