主题：谈中医基本功的锻炼 [精]

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主题：谈中医基本功的锻炼 [精]
3 v( {; D( s/ t# ~2 E7 ^# ^" d作者：顾岩1968　
  
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所谓基本功，是从无到有，自近及远，由浅入深，偱序而渐进地经幼稚生疏到成长熟练的一些功夫。虽然这对初学的人来说很重要，但对于那些中医学术已有一定基础的人来说，也是很重要的。这是不是多数还要再从头学起呢？我认为就是要从头学起。理由很多，主要是因为基本功一定要练熟。书读百遍，其义自见。读一遍有一遍的不同程度的收获，就以读《伤寒论》《金匮要略》来说吧，如果做到不假思索，张口就来，成了有源头的活水，到临床应用时，不但能触机即发，左右逢原，还熟能生巧，别有会心，否则在读书时虽背得过，到应用时一有障蔽，却想不起或想不全。这恐怕是很多同行都经历过的，感到非常难受，这是因为读书不够认真的缘故。基本功是硬本领，要天天练，要累月积年不间断的练，学习时经常固定的练，工作时也要抓紧业余时间不断地练，正如文体工作者，无论是老手新手，每晨都要踢腿、练腰、练嗓子一样，假如你平时功夫不够，要在前台来个就地拔葱倒筋斗，那可能要把脖颈栽坏了的。医生在大症、难症面前，一切为了病人，认识靠诊断准，治疗靠方药熟，疾患无穷，方药极多，没有基本功，能够迅速处理得当吗？这说的是临急难重症要靠基本功。至于平时门诊或病房工作中写病历的经常性工作，一方面既要有整体与局部相结合的观念，注意四诊八纲的体现，理法方药的一致性，还应注意辨证辨病的结合，才能写出较好的病历，这就更要有扎扎实实的基本功了。我们要认真揣摩钻研，“温故知新”。产生启迪后学的作用。因为中医学术基本建立在朴素的唯物辩证法上，初学入门还比较容易。有如下围棋，很短暂时间，就能学会做眼、点眼、倒提、打劫等。看去很简单，可是走起来千变万化，要想下好下精，谈何容易？浅显的来说，中医学术，一般地会诊断，方药又一般平和，学会了四诊八纲，汤头药物，好象已经掌握了中医的诊断和治疗，其实，只是学会了如下围棋“做眼”“打劫”等初步的东西。疾病不下万千，方药不下万千，扁鹊说过：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。”即人患病多，医患道少。各病有它的本质，专病有它的特征，若不针对本质和特征去治疗，往往会使辨证论治流于庸俗化，肤浅而不能深入，怯懦而不能举重，能理一般病而不能治特殊病，能医小病而不能疗大病。可是反过来看，若只知搜括专方专药，好奇喜僻，想用一种方药从始至终控制住疾患，而不讲求辨证论治，那也会陷入机械唯物论的泥淖中去。因为每种疾病，都有它前中后的阶段性，有气候、体质、年龄等复杂性，有的再加上阴阳的错综，虚实的混淆，只凭仗着一方一药，控制住疾病的全程，往往是不能实现的。可是学习中医的同志中，有的停留在片面的“对号入座”上。对中医学术，只能说是“升堂”，还谈不到“入室”。那怎么办呢？如行舟值逆流，撑拽又持拽，久而久之，基本功自然练成，能补偏救弊，达到纯熟的地步。螺旋式上升，是做学问的必然过程，没有捡便宜的学问。怎样写病历？学习为的是致用，基本功有了相当的练习，要在临床上运用四诊八纲八法去辨证论治，具体实现理法方药的措施。这是硬功夫，真本领，若基本功不够，没有自信力，抱着写不好而不做完备的写法，在上级医生监督不够的情况下，是会发生那种潦草塞责的写法的。基本功不够，会出现中西杂揉，理法不清，矛盾百出，方药与理法不合拍等毛病。究竟中医病历要求达到什么程度才算合格呢？我初步认为建立起对病人极端热忱极端负责，认真写病历的思想和态度后，再订出一具有轮廓的样板来就够了，细目不要太繁多。在写病历时，注意的事项主要有以下几点：
（一） 思想要缜密不要偏执
凡诊治一种疾病，在写病历前，先要耐心地听取患者的主诉，再细致地加以望闻切的审察，得出比较明确的病名后，在专病的基础上，更辨明阴阳，分清虚实寒热。这样，既有了具体的检查，又有了综合；既有了整体的观念，又有了客观的标准。如忽略了具体检查，将陷于肤浅的辨证论治；若只偏重局部检查，而忽略了整体，则将拘限于一隅，而失掉整体的联系，写出来都不合乎病历的要求。我认为在认识疾病方面，偏执性弊病，大于笼统性的毛病。笼统性的病历，只不过是不能深入，敷衍塞责，理法不清，用些套方群药，效果不显而已。倘若执偏见，或在听了病人不够全面的主诉，或是在看到一、二个表面突出的症状，符合自己的观点，就捉住不放，一股劲地追下去。在病人方面，因为医生强调某点，而诱使患者多所附会；在医生方面，历为胸怀成见，切脉的指下会产生“幻觉”，望诊的眼下会产生“幻视”，所谓：“一指障天，则四方易位；一尘眯目，则天地变色”，这并不是夸大其说，在临床之际，的确有这种事例。诊察如是，则必致理欠通达，法难周到，用方与药必定要削足适履，强使就自己范围，贻害之大，将不止是效果不显这一点。这些问题，归根结底，是基本功不够的缘故。
* J1 U; V( B* q8 L" W- t3 d$ l（二） 要有重点并要有系统
; m* b. {1 I" c$ z9 v7 p5 y写病历最好在望、闻、问、切诊后进行分析归纳，既根据具体检查的客观现实，并结合患者的年龄职业以及得病的地点时间等，逻辑出什么是疾病的本质，什么是阶段性的现象，抓住主要矛盾，突出重点，制定战术。叛断疾病时，既须避免脱离现实的概括；记述病历时，更须避免杂乱无章的堆积，要有条理，有系统，于理中出法，法下立方，方内选药，使理、法、方、药都有机的联系着，写成一个有统一整体的病历。
（三） 要写好复诊病历
' @* @: R' O0 ~* S医生对一般初诊病历的写法，都是详尽无遗，理法方药亦具备。待到写复诊病历时，往往简短概括，只登记症状，而忽略疾病的发展或转化或衰退的一切情况。不识在疾患原有的矛盾中，经过服用药物后，在某种程度上都显示出不同的趋向，而药物与疾患各以其自身的力量在不同程度上绝对地或相对地增加或扩大了，另一方面的力量在不同程度上绝对地或相对地减少和削弱了。也就是说，随着矛盾双方的斗争，其力量对比关系时时刻刻在发生变更。我们在这两个力量对比的变更中，看到药力要胜过病力，则加强药力，直追猛打，把疾病彻底征服；若病力胜过药力，则是药不对证，或是药轻病重，则须细致地加以分析，它究竟是属于哪一种，根本改变方药或在原方上出入加减。但无论采取哪种措施，必须说出为什么改方，为什么出入加减。说明方药与理法的联系。能这样写，才能使病历前后一致，脉络贯通，发现和解决矛盾，提高疗效。临时做小结容易，日后做总结也容易。否则只图一时省事，日后回忆不起来，又如何会有完整细致地总结呢？这对于科研工作，整理提高祖国医学遗产也是不利的。

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逍遥子

三十六行，行行需要扎实的基本功！