一个简单药方"玉屏风散"运用在儿科疾病的心得

漫步之侣

, {9 V0 Q: p9 N2 M摘要
玉屏风散《医方集解》上说“此足太阳手足太阴药也，黄耆补气，专固肌表，故以为君，白朮益脾，脾主肌肉，故以为臣，防风去风，为风药卒徒，而黄耆畏之，故以为使，以其益卫固表，故曰玉屏风。”主治自汗不止，气虚表弱，易感风寒；其主要因素是阳虚不能卫外，故津液不固而易泄，且畏风寒也。这一些症状常见于许多小儿疾病上，只要病因病机相符合，尽管疾病再复杂，简单的三味药也有其良效。
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玉屏风散、小儿药证直诀、过敏

一、治疗小儿疾病困难处
中医儿科经典《小儿药证直诀》书中说，治疗小儿病有五难；1.六岁以下的小儿疾病《黄帝内经》未加论述，可见治疗小儿的疾病，黄帝也倍觉困难。2.小儿的脉多细微难察，尤其当医师诊脉时，小儿因害怕而哭啼，诊脉中就见不到真病情。3.脉诊既有困难，可以借助小儿的外在形证，但是小儿的骨气发育未完成，型态和声音未完善，加上时而悲啼，时而喜笑，态度屡屡改变，没有判断的规律。4.问而知之，是医师重要的诊断方式之一，但是小儿大多不能准确的叙述病情，即使说了也无法完全相信。5.小儿脏腑娇弱，易虚易实，易寒易热，习惯上医师又多用犀角、珍珠、龙骨、麝香等高贵药材，医师如果辨证不确实，又如何治好小儿的疾病。的确这些都是治疗小儿疾病困难的地方，而今日绝对更甚于过去，现在大家小孩生得少，每个小孩都是父母的宝贝，很难得来中医门诊，就要求医师开药不能太苦，也不能太多，这又是目前看小儿病另一困难处。
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二、小儿疾病的特点
虽然治疗小儿疾病有许多的困难处，但是小儿的疾病也有几个特点，只要我们能够加以保握，反而比治疗一些成人的疾病，让医师更会有成就感呢？
1.      小儿肺常不足。小儿卫外机能未固，外邪每易于由表而入，侵袭肺系，所以小儿在呼吸道的疾病特别多。
* y% h2 ^6 P# t2 @* D( S$ ^2.      小儿脾常不足。小儿肠胃运化功能尚未健全，加上小儿饮食常又不知节制，很容易引起脾胃消化道的毛病。
3.      小儿肾常虚。《小儿药证直诀》上说小儿“肾主虚，无实也。”肾虚会影响到小儿的生长发育。说明了小儿时期的生长发育和肾的强弱有极大的关系。
9 ?6 @" D0 h- q& `5 U4.      小儿脏气清灵，易于康复。小儿生机蓬勃，活力充沛，生病后只要能及时治疗和照顾，就能迅速恢复健康。
从上述这些特点，可以很精确的反映在儿科的门诊中，在小儿的门诊中有将近70%到80%的病童，都是发生在呼吸道（肺）和消化道（脾）。因此作为一位儿科医师，如果能够把握小儿疾病的这一特点，在治疗小儿的疾病上就能得心应手了。
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% O' O/ M6 i' j# x% r三、玉屏风散运用在小儿呼吸系统疾病（肺）
玉屏风散主治自汗不止，气虚表弱，易感风寒，其主要因素是阳虚不能卫外，故津液不固而易泄，且畏风寒也。这一些症状常见于许多小儿疾病上，只要病因病机相符合，用之后每多有良效。玉屏风散其组成为黄耆、白朮、防风仅三味药，药味少，味道也不会很苦，小孩很容易接受，或许小孩愿意服用，才更能显出它的疗效。古人说“良药多苦口”，若用在今日小孩身上，必定会有很大的挫折感。玉屏风散《医方集解》说“此足太阳手足太阴药也，黄耆补气，专固肌表，故以为君，白朮益脾，脾主肌肉，故以为臣，防风去风，为风药卒徒，而黄耆畏之，故以为使，以其益卫固表，故曰玉屏风。”小儿机体虚弱，卫外机能未固，易感风寒，服用玉屏风散，有如屏风帐幕，把风寒阻挡在外，避免了风寒的侵袭，所以很适合运用在许多儿科的疾病上。
1.      过敏性鼻炎
近来可能是环境质量的恶化，或饮食习惯的改变，小孩罹患过敏性疾病突然增加很多，最典型的病症就是过敏性鼻炎了，病童经常打喷嚏、流鼻水、鼻塞、鼻痒，常连带引起过敏性结膜炎，因为眼睛痒，小孩常会揉眼睛，形成过敏性鼻炎典型标志的黑眼圈，辨证上多为肺气虚，故易感风寒所致，这就非常适合用玉屏风散来调理，尤其用在小孩上，比平常我们习惯用的补中益气汤更为洽当，若小儿风症多，容易流汗易着凉，可配合桂枝汤，若寒症多，喷嚏连连，鼻流清涕，则可配合小青龙汤，通常病童都会夹杂一些热症，则可再加黄芩，用以清上焦热邪最为理想，若病童过敏严重，久治疗效不佳，则可从肾着手，用玉屏风散配合六味地黄汤，有些病童会有唇红干裂或常流鼻血等虚热现象，可配合麦味地黄汤，或则有些病童常眼结膜发炎红肿，眼睛痒扎眼不停，可配合杞菊地黄汤，都会有不错的疗效。
2.      反复呼吸道感染
反复呼吸道感染也是儿科中常见的疾病，这和小孩机体的免疫功能不足，容易受外邪侵袭有关，尤其是有支气管哮喘或慢性肾炎的病童最为常见，病童呼吸道反复被感染，会有咽喉痛、发烧、喘咳、浮肿等症状，中医辨证上多是肺、脾、肾不足，易受外邪所致，这也适合平时用玉屏风散来调理病童的体质，可以降低外邪的感染，连带也减少了其它病症的发作，若肺不足，则病童呼吸道痰多，容易咳嗽，可以加西洋参和川贝母更为理想，而小儿为纯阳之体，通常服用补气药，常会有咽喉疼痛、口疮或流鼻血等燥热之患，则可加一些黄芩，除了可减轻补气药的燥热之性外，亦有解毒抗感染的功效。脾不足者，通常病童除了呼吸道反复感染外，还会有面色苍白，食欲不振等症状，可加麦芽或香砂六君子汤改善脾胃的运化功能。肾不足者，病童久治不愈，或经常服用药物，影响小孩的生长发育，可配合六味地黄汤补肾气，除了帮助小孩的发育外，还有强化细胞的免疫功能。
. x6 m3 U; L0 k) d+ ^3.      支气管哮喘（气喘）
支气管哮喘是小儿过敏疾病的一项重要指标，近来发生率逐年在提高，而且愈工业化的社会，小儿罹患率愈高，这和现代化的社会，环境的污染及生活、饮食方式的改变有很大的关系，其主要的症状为反复咳嗽、喘促、胸闷，严重者有喘鸣声，不得平卧床上，通常八十%的小孩都是在感冒咳嗽后，引发支气管哮喘的发作，因此能够减少感冒的次数，就能够降低气喘的发作，而玉屏风散能够有效预防感冒，相对的也降低了病童的气喘发作，支气管哮喘中医病因主要是肺、脾、肾三脏的不足，其发作多在秋、冬季节转换之际，因此中医有冬病夏治的理论，在夏天缓解期作适当的调理，就能减少入秋后气喘的发作，若病童经常反复发作，治疗上还是从缓解期的调理最佳，并且从肾去着手，反而有较理想的疗效，因此可以用玉屏风散加六味地黄汤治疗，或是加冬虫夏草、鹿茸等补肾药，再酌加少量肉桂作为引经药物最为理想。                                                                    
4.      异位性皮肤炎
# g; \+ @: Q- \0 a; X  Y" p) h异位性皮肤炎常见于有过敏体质的小孩，多发生在出生2个月后至2岁期间，皮肤会出现湿疹样丘疹，异常搔痒，且多长在颈部、手肘、膝盖等屈曲的部位，故过去称谓“四弯风”，中医认为内因饮食不节，外受风邪浸淫所致，和现代医学理论颇相符合，因为婴幼儿异位性皮肤炎和食物及外在的过敏原有很大的关系，所以我们能够改善小孩的环境质量，或减少像牛奶、蛋等高致敏性的食物，就能够大大减轻小儿异位性皮肤炎的发作，在治疗上与其用清热利湿药治疗皮肤的湿疹，倒不如从根本上去改善小孩的过敏体质，反而有较佳的疗效，我习惯上也用玉屏风散，加重防风的剂量，若湿热重则加黄芩、薏仁、茯苓等清热健脾利湿药，若病久阴虚血燥，皮肤粗糙，有白色米糠状鳞屑者，可加麦冬、黄精等养阴药和适量的薏仁以抑制皮肤角质的增生，运用这些药物小孩容易接受，再加上一些生活上的护理，都能取得不错疗效。     
7 [0 @6 _$ V( o( [+ ^" x2 b9 }5.      多汗
多汗亦常见于小儿的门诊中，多汗乃指在日常环境安静状态下，全身或局部尤其是头部汗出过多的现象，常见于好动、有过敏体质或反复呼吸道感染的儿童，门诊中家长常抱怨病童容易流虚汗，经常着凉感冒，也因为病童常感冒，不间断的服用感冒药，而感冒药多有发汗作用，因此病童多汗的现象更形严重，像这一类型的病童，中医辨证上属卫表不固，致津液外泄，用玉屏风散来治疗，效果最好了，小儿自主神经功能容易紊乱，影响了汗腺的调节功能，且汗为心液，虚则补之，因此可以配合甘麦大枣汤养心安神止虚汗，或再加牡蛎收濇敛汗，像这样运用，小孩都能乐于服用，也取得不错的疗效。
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四、玉屏风散运用在小儿消化系统疾病（脾）
1.      厌食
虽然近来大家都担忧小孩肥胖的问题，但门诊中小孩厌食的问题仍不少，尤其是常感冒的小孩，不间断的服用感冒药，感冒药多为发散之剂，最容易造成小孩胃口不佳，像这类型的小孩，服用玉屏风散加一些健脾消导药，效果最是理想，不但厌食的情形改善，连带小孩感冒的次数也减少了。通常我用玉屏风散加麦芽、山楂、神曲等三仙之类药物，小孩接受度高，疗效也不错，较严重者，要喂食就表现出一附欲呕吐的样子，通常这一类型的小孩，父母总认为是心理因素，而中医认为痰滞所致，可以加香砂六君子汤用以健脾化痰，疗效不错，民间上常建议喂食小孩西洋参，理论上应该不错，但有些小孩服用后，常会出现便秘、流鼻血、咽喉痛甚至还会出现发烧等症状，这可能是炮制的关系，出现太过燥热的现象，我常建议病童父母，改用传统上较正确的方式，用西洋参片加红枣和少许的生姜，用电饭锅炖成汤剂给小孩服用，就不会有这一些副作用，可见药材的炮制过程中药性的改变，对小孩会有很大的影响呢？
  J* Q" r9 R9 V+ x7 L/ f' h! o2.      经常性的口疮
经常性的口疮也常见于有过敏体质的小孩，口腔的黏膜很敏感，经常的溃破，会带给病童极大的痛苦，许多医师认为这和免疫功能不佳有关，中医认为和脾胃积热或虚火上炎有关，因此这些病童常见消化功能紊乱及敏感性，对于这些经常性口疮的小孩，用玉屏风散加少量的黄芩、竹叶、灯心草、通草、甘草等清热降火药，亦能取得良好的疗效。
3.      经常性的腹痛
/ o, u6 U* ?& S2 H1 R& g* N小儿习惯性的腹部疼痛，时好时发，常是儿童特有的非器质性腹部绞痛，不定时腹璧平滑肌收缩所致，亦常见于有过敏体质或精神上较容易紧张的儿童，经常有不明原因的腹部疼痛，通常发作数秒或数十分钟即不痛，令家长倍感困扰，对于有过敏体质小孩的习惯性腹痛，绝对和牛奶、蛋或容易致敏的食物有密切的关系，这也让人了解到，过敏除了表现在呼吸道外也常发生在肠胃道上，因此我也运用玉屏风散加麦芽消导药物，或加甘麦大枣汤安神药物，改善这些有过敏体质小孩的腹痛症状，也确有疗效。
4.      经常性的便秘
0 o& ^, e8 u; u2 }2 _# d1 `小儿经常性的便秘在门诊最常见的因素是（1）食物成份不适宜，食物含高蛋白过高，缺乏油脂和纤维素或奶中糖量不足，致大便干燥不易排出，可以调整食物种类来改善。（2）功能性的神经体液调节失常，常见于一些有过敏体质或好动注意力不易集中的小孩，这些小孩总是精神异常亢奋，随时满头大汗，而排便则不通畅。中医从脏腑病机角度看，和肺、脾、肾有密切关系，肺与大肠相表里，肺燥与热移于大常，导致大肠传导失职而便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停可形成便秘；肾主五液，司二便，肾精亏耗则肠道干濇，或肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常而形成便秘。从这一病机上，我用玉屏风散加杏仁通肺气导滞，加麦冬养肾阴润燥，一些情绪较冲动者再加甘麦大枣汤，治疗这些经常性的便秘的病童，似乎效果也不错，小孩脏腑娇嫩，形气未充，不可妄用峻下之剂，以免伤其正气，用玉屏风散加味来治疗小儿便秘，可以给我们另一个治疗的方向。
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五、玉屏风散运用在小儿泌尿系统疾病（肾）
& s' \" Z/ T& S  Q. f' a' c6 z1.          遗尿（尿床）
3 `2 B% l) h$ K* ~儿童遗尿是指3岁以后，不能从睡中醒来自觉去排尿，而不自觉尿于床上，通常小孩5岁后，膀胱中枢神经发育完全，睡觉后不可能遗尿，但据泌尿科医学会的统计，仍有5.5%的学童有尿床的现象，因此门诊中常有这一类病童来寻求中医治疗，通常这些病童在西医都做了检查，已排除了器质性的病变，都是功能性的中枢神经失调有关，中医认为和肺、脾、肾气虚有关，而病位在膀胱，因此这些病童常有气虚多汗，容易感冒咳嗽，面色苍白，食欲不振等症状，从这一些的症状的表现，让我也习惯上的用玉屏风散加味来治疗小儿的遗尿。我用玉屏风散加龙眼干和胡桃仁来加强益智补肾功效，药味虽少，却也有不错的疗效，这也可以从另一方面来思考它的功效，玉屏风散为足太阳、手足太阴药也，手太阴肺，主上焦，为水之上源，肺气虚，则失去肺通调水道的能力，因而影响到身上水液的输布和排泄；足太阴脾，主中焦，为太阴湿土，能运化水湿，脾气虚，则调节体内水液平衡的功能失常；足太阳膀胱，主下焦，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，膀胱气虚，气化不能，则储尿和排尿的功能不全，从这一方向来思考，或许能说明小儿的遗尿，从三焦这一方面来论治，反而能取得较好的疗效。
2.          肾病症后群
肾病症候群也是儿科门诊中常见的一种疾病，是多种的病因引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中流失的综合症。临床上出现大量蛋白尿和不同程度的水肿，好发于学龄前幼童，极易复发，有的病程迁延多数年发展为肾功能不全，严重影响小儿的健康，根据临床这些表现中医当以“水肿”论治，病因应是小儿先天禀赋不足，后天养护失宜，以致肺、脾、肾三脏功能失调，水液输化障碍，泛滥横溢而成。从这一病因上，我也用玉屏风散加薏仁、赤小豆、玉米须等利水药来调理病童，除了可以减少感冒使病情加重恶化外，还能减少西医固醇药物的使用，这对病童也有不少的帮助。
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六、结论
    小儿生理的特点为“肺、脾不足；肾常虚”，玉屏风散为足太阳、手足太阴药也，黄芪、白朮、防风简单三味药，可以用来治疗小儿因这一生理特点，所延伸出来的许多疾病，这几年小孩的过敏疾病增加了很多，虽然过敏所表现出来的病情异常的复杂，但中医的辨证上仍多为肺、脾、肾不足所致，只要病机相符，毛病尽管再复杂，玉屏风散简单的三味药也有其良效啊。