糖尿病肾病的中医辨治

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糖尿病肾病的中医辨治

□ 高 菁  北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科

　　糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病；2型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿、高血压等，晚期至肾功衰竭。
. p2 Q# _9 e( i( j4 z3 w( R　　【病因病机】
　　糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”、及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“关格”等相似。早中期常以蛋白尿、水肿为主要表现，晚期肾衰患者则可表现为胀满、呕逆等。此为消渴病日久，肾体受损，肾用失司，肾元虚衰所致，可称其为消渴病肾病。
　　糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外，与素体肾亏（禀赋不足，素体肾虚，或后天劳倦过度伤肾）、 情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）等密切相关。临床上经常可见到糖尿病患者因长期过食豆类食品，迅速进展为肾病导致血肌酐、尿素氮升高的情况，教训非常深刻。糖尿病肾病起病缓慢，但一旦发病，病情则持续进展，将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾，常涉及肝、脾、肺，后期涉及于心，五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主，晚期则气血阴阳俱虚，浊毒内留。最终则肾元衰败，五脏俱伤。
3 H' m/ [  g% W4 i* c7 b+ S5 M  L) |　　“微型癥瘕”形成病机假说认为：糖尿病肾病实质上是因消渴病治不得法，或肾元禀赋有亏，或加以情志、饮食失调等因素而致。消渴病日久，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，则可在肾之络脉形成微型癥瘕，由瘕聚而渐成癥积。癥瘕为病，初为瘕聚，有聚散无常、假物成形的特点，易治；终为癥积，有积久成形、有形可征的特点，难治。致使肾体受损，肾用失司，则会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精微外泄，则尿多尿浊。肾主水，肾气不化，或阴损及阳，阳不化气，水湿气化不利，水液滞留，溢于肌肤，故而浮肿。病情继续发展，肾体劳损，肾元虚衰，气血俱伤，气化不行，浊毒内留，则诸症蜂起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，气机逆乱之关格危证。
2 Q; d* O3 D5 o4 K* n　　【分期辨证论治】
8 v! x- b: {5 _. [$ n% }0 u　　一、早中期分型辨证论治
　　肝肾气阴虚型
　　主要表现为腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。
　　治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。
　　方药：益气养阴汤(验方)：黄精15g，生地20g，山萸肉10g，旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，枳实10g，黄连10g，生首乌15g，牛膝20g。
. s4 ^5 j" i4 W4 B: {# N( N" m　　肺肾气阴虚型
　　主要表现为胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。
　　治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。
　　方药：补养肺肾汤(验方)：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g。
! P4 l% G8 K# U% @# b  r  M$ M　　脾肾阴阳虚型
: f. ]' ]( @2 A, i, _8 g, f$ Z8 ]. U* y" l　　主要表现为腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。
0 r1 _; v) f- |8 C  o# T* a9 D　　治法：调补阴阳。
　　方药：调补阴阳汤(验方)：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g。
1 i5 x3 N& H4 C& \9 g7 ^　　脾肾阳虚型
9 f6 g' \" E" g# j9 }% w　　主要表现为腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。
　　治法：益气健脾，助阳补肾。
　　方药：健脾补肾汤(验方)：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g。
" B7 o5 L; Z; ?0 H. O& [　　兼夹证
　　1.血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加入丹参、三七或川芎15g。
. Z9 S) f7 A- {7 j　　2.饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。
　　3.湿热中阻：主要表现为胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注，主要表现为便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川断10g，生大黄8g(另包后下，便畅后减量)。
& }8 }8 E% \" E/ \' D( y　　4.肝郁气滞：主要表现为口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁。
　　5.外感热毒：主要表现为咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，便畅减药)。
　　6.肺燥津伤：主要表现为咽干，口干思饮，咽痛，舌红，苔干燥，脉细数。
　　宜改用润肺养阴法，用增液汤加葛根、石斛、天花粉。
5 K- ^+ F. o0 a3 L7 o3 e　　二、晚期分型辨证论治
4 D1 s* y) e8 Z1 ~5 |　　气血阴虚、浊毒内停型
7 Z" }% C5 i+ D6 D2 t/ L* o# z　　主要表现为神疲乏力，面色苍黄，苔黄，脉弦细数。
- {: Q' f# a/ E6 k0 D1 i' f　　治法：滋阴降浊，益气养阴。
7 [+ x( c8 W! X! P" i# v　　方药：八珍汤合调胃承气汤加减：太子参20g(或红参5g配黄连)，猪苓20g，白术6g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黄10g，元明粉3g，生大黄8g(后下，便溏后减量)。
6 G/ s# w" T! W2 W( L3 H　　气血阳虚、浊毒内停型
　　主要表现为神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。
% V! a- W" j+ f6 K5 d8 T　　治法：益气养血，助阳降浊。
2 P: X1 Y4 P" j. G: ]+ G　　方药：当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减：生黄芪20g，当归10g，红参5g，猪苓20g，苍术10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g(或冬虫夏草2g)，熟大黄8g。
- }7 U) A2 q- J3 |: R　　肝脾肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型
　　主要表现为面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑。
( j2 D: ^6 k  c9 Z7 t1 x8 o2 t# k& k* K　　治法：调补气血阴阳、降浊利水。
　　方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，熟地15g，红参6g，当归10g，白药20g，熟地15g，红参6g，苍术6g，黄连6g，黄柏10g，猪苓20g，牛膝20g，山栀10g。
1 @8 f! U) W5 s8 i　　肺肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型
+ N/ M# x: G& N; d$ i) H　　主要表现为腰腿酸痛、胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。
　　治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。
　　方药：清肺益肾降浊汤(验方)：桑白皮20g，沙参20g，黄芩10 g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，陈皮10g，桃仁10g，杏仁10g，熟军10g，冬虫夏草3g。
　　心肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型
　　主要表现为胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。治法：益气养心、活血降浊。
　　方药：养心益肾降浊汤(验方)：太子参30g，当归10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，川芎15g，泽泻20g，葶苈子20g，大枣5枚。
　　兼夹证
　　糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生，但常伴血虚及浊毒内停，因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血；加陈皮、半夏、熟大黄各10g以和胃降浊。此外，糖尿病肾病晚期还常见如下三候：
9 G5 b. W2 j8 @9 p8 }( L7 F. @　　1．浊毒伤血：主要表现为鼻衄，龈衄，肌衄等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)。
　　2．肝胃结热：主要表现为胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)。
4 T: ~% \/ V. j& d8 i& T　　3．血虚生风：主要表现为手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血灭风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生草6g，木瓜30g，陈皮10g。