44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
8 Z: J2 X% }6 ]2 w+ Q1 j（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
8 i1 e; g% `  T& H个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
# q6 C# }4 E, q  |$ I【诊断依据】
主要依据：
* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
' n* Y: ~$ ]7 F9 w" S次要依据：
*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
! d! \& U: p) N( C活动量少
【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
7 N1 H9 I3 W4 r# l& l4 ^2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
& @; I1 [  h0 {& e! R, w3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
( |- @% E/ [% O# q8 H5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1 Y" s4 `9 }# ^' l' I6 l; K1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
) s+ T5 Y0 |1 B2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
. }. }/ W7 q$ P: }5 b3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
$ P( Y9 G5 u! h" f（二）营养失调：低于机体需要量
$ Z3 d' {8 N0 y$ k: L【定义】
; g- g1 c# P- m( t" Z, P, t/ I非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
8 i0 f% p7 ~; i+ H4 F主要依据：
*形体改变
4 Z, R4 o; I5 Y/ R. A  k4 i. E# ^*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
6 j* f% d6 Q) j; C次要依据：
*不能获得足够的食物
*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
6 e" A# N0 A% k8 q6 Y% }! s3 c0 \*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
( h) v3 {7 M) u1 {*缺乏饮食知识
【预期目标】
- k  Z9 Z( H' U1 F1、 病人能描述已知的病因
  Y6 j! X# p" N9 @2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
% l# @+ S/ U4 P& i# r; Q' P4、 病人接受所规定的饮食
8 g- I5 B6 b! Z: B; c% S. a3 w5、 病人体重增加________kg
' p9 \  C% T" g- S2 B; S【护理措施】
1、 监测并记录病人的进食量
2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
% O- e' @9 l6 H4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
+ W% i8 F4 B- q' `8 y/ a5 F5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
" p4 h+ [  \; e. I8 p（三） 有感染的危险
【定义】
* |7 `+ {) K. Q9 f2 \$ N" C个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
( P% p% L( M  S; W8 N, G主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
6 q. R; n( Q' B+ M, f$ e* 有促成因素和危险因素存在
[危险因素]
! }( _! i# j" T% i* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
9 \2 G/ x$ u* ~  p/ H* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
3 S% R) A/ {  M  n) `3 c次要依据：
* 有急慢性疾病
* 营养不良
* 药物因素
5 B8 U0 U6 ?# v/ g8 h( J4 O* 避免与病原体接触的知识不足
* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
$ M: Z9 ], V7 }, \【预期目标】
: B" r3 F3 V& i' D  k. u1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
/ F9 ^( l( [: T" B2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
( j- x" z& v2 E! ^: F4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
: Q7 z2 D  L4 ]  e, d7 j, ]【护理措施】
1、 确定潜在感染的部位。
! W" H, Q, N: w2 a3 n' F2、 监测病人受感染的症状、体征。
( j% q- w, [/ Q$ T" ^1 q; @% i: V7 _3、 监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
( i6 M8 B9 N+ e  M( O. @* y  B5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
$ p* A6 N; {2 x; z# X6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
6 F4 p( `* z$ r7 e4 p1 c. b9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
! g5 U4 b3 m! c10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

2 y8 L# e, Z3 k5 n' }6 _（四） 有体温改变的危险
9 I0 D- i. O& D" N【定义】
　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
& y3 w3 t& l/ G0 B9 ^【诊断依据】
1 m2 k0 R4 x, @$ x( r- J& g3 n主要依据：
*有危险因素存在
[危险因素]
* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
7 H7 q3 ~6 ?& o- c) L+ w& Q: V$ N0 ]* 各种原因引起脱水
2 }3 o; X9 e! Q# [( Q0 d* 活动过多或过少
3 H7 p# f8 `# D$ x8 Q5 `& C* 药物引起血管收缩或血管扩张
% ]. D5 d& X& m' a, \  D% _6 X  c* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
* 有感染存在
0 b, @7 a4 p3 n0 n次要依据：
* 疾病与创伤
/ R2 Z* E3 `8 A# `8 G* 惯于久坐的生活方式
7 j. U3 l9 y. M+ Q$ p  A( v【预期目标】
# n$ o) ?2 b/ ?  @1、 使病人的体温维持在正常范围内。
- `3 r" s$ ~- ?+ l# E2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
" T; j9 U. F* v' i. m7 o【护理措施】
1、 监测体温变化。
2、 保持环境温度稳定。
3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低 体温过高
4 W8 g- x5 k/ B& W体温低于36℃ 虚弱
　思维能力障碍 头痛
' R- `. A0 x2 h) ?' ^/ e9 ]5 m: L　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
　血压降低 皮肤干燥
　定向力障碍/意识模糊 易怒
% z' j% i2 X( x. h" X( a; f　嗜睡 体温超过37℃
2 E! l! |( @' y" {# R3 }* `, I9 V5 i2 ]　情感淡漠
　皮肤摸着硬而冷
　腹部凉而硬
　低血糖
) v8 Q: |* I( L" I, W5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
体温过低 体温过高
穿上合适的衣服 调整衣服
保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
在温暖的环境洗澡 采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
7、 对出院病人/家属提供出院指导。
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