中医肾的生理学基础探讨

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中医肾的生理学基础探讨
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中医对肾的认识较广泛而复杂。主要功能为“肾主水”，“肾藏精”，“肾主命门之火”，“肾主纳气”，“肾主骨”，“肾生骨髓”和“肾开窍于耳”等。现分析如下：
一、“肾藏精”，主生殖、生长和发育的理论分析
0 Z7 w4 x5 \+ p' H, r3 w（一）肾藏精的理论基础分析
   《素问?上古天真论》说：“肾者之水，受五脏六腑之精而藏之”。《素问?六节藏象论》又说：“肾者主蛰，封藏之本，藏精之处也”。《素问?金匮真言论》也指出：“藏精于肾”。这都强调了“肾藏精”的作用。中医非常重视精的作用，强调“精不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。历来认为肾含的“精”分为先天之精和后天之精两种。
% k. o+ Z* W4 K% H( z* ^什么是先天之精呢?《灵枢?决气篇》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓之精”。《灵枢?经脉篇》又说：“人始生，先成精”，这明显表明是生殖之精，对新生命的个体来说是先天之精，是人体形态结构和生理功能形成的物质基础。两神之精相结合形成新的个体一胚胎。男性生殖细胞(精子)和女性生殖细胞(卵细胞)相结合而形成新个体和新生命的过程，也就是父母遗传基因相融合的过程，生物学上称这一过程为“受精”。通过受精过程子代就继承了亲代的遗传基因，这些基因就是指导和调节子代新个体生长、发育、分化和繁殖的物质基础。这样，先天之精(遗传基因)是代代相传，它是维持种族延续和物种相对纯性的重要保证。大家知道，遗传基因的物质基础是染色体的脱氧核糖核酸(DNA)。或者说：DNA是遗传基因的载体。另外还应指出，DNA不仅存在于生殖细胞中，是胚胎的物质基础，而且也存在于人体的每个细胞，是人体各类细胞物质代谢、功能活动的指挥中心。它相当于“细胞王国”的“国王”。
    那么“后天之精”又是什么呢?我们认为后天之精应包括来源于饮食物的各种营养物质(糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐等)和体内合成的多种生物活性物质。它们是维持脏腑生命活动的必需物质。同时，先天之精和后天之精又是相互联系和制约的。一方面，先天之精(DNA)对后天之精(核酸、激素、各种酶等)的合成和功能起着指导和调节作用；另一方面，后天之精又是先天之精进行复制和补充的物质基础。如果后天之精来源不足或先天之精消耗过多，则出现“肾虚精亏”现象。这时不但发生机体衰弱，生命活力低下，而且也发生生育力降低或不孕。
4 \6 n% q+ Q; }. q( R2 s, k    由上述可见，肾藏之“精”包括范围广，可分先天之精(即生殖之精)和后天之精(即水谷之精，机体内合成的多种活性物质)。它是形成人体的原始物质，又是人体生命活动的根据，因此，先天之精是生身之本，后天之精是养身之源。同时，精也是富有生命力的物质，它在人体整个生命活动过程中不断动用、消耗，也不断进行复制，合成和补充。
' j  u! P4 ^# L4 ^2 i    肾精化生之气称为“肾气”，肾气对人体的发育、生长、生殖和衰老有密切关系。《素问?上古天真论》对“肾气”的作用描述较详细而全面，现转录于下，以便分析：
    “女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体壮盛。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”
从上段引文中，可看出“肾气”，“天癸”，“有子”和形体的发育、衰老四者之间有平行关系，其中核心是“肾气”，“肾气”盛实则天癸至，天癸至则女子月经来潮，男子精气溢满，故阴阳和而有子。“肾气平均”则筋骨隆盛，肌肉满壮，身体盛壮。“肾气衰”则天癸竭，天癸竭则女子地道不通，男子精少，生殖力消退。根据现代组织生理知识，可以推论，肾气-天癸-有子，相当于丘脑下部-腺垂体-性腺系统的功能；而肾气-天癸一身体盛衰，相当于丘脑下部-腺垂体-甲状腺系统的作用。其中也包括腺垂体的生长激素的作用。丘脑下部既是内分泌系统的较高级中枢，又是植物神经系统的较高级中枢。这样，通过丘脑下部的作用，使内分泌腺活动同植物神经的功能统一为神经-体液系统的作用。丘脑下部合成和分泌多种激素通过垂体门脉直接调节腺垂体的分泌活动，腺垂体又分泌促性腺激素调节性腺(男子睾丸，女子的卵巢)的功能活动；腺垂体分泌促甲状腺激素调节甲状腺素的合成和分泌，同时，腺垂体分泌生长激素，后者与甲状腺素都可促进身体的生长发育。下面就此详细讨论之。
肾主藏精。肾气，即肾中所藏之精气，是肾各项功能的物质基础。肾阴、肾阳是肾中精气生理效应的两个方面。肾阴为一身阴液的根本，对各脏腑组织器官起着滋养、濡润作用；肾阳为一身阳气的根本，温煦各脏腑组织器官和激发推动各脏腑组织器官的功能活动。肾阴肾阳相互制约，互相依存，相互为用，既协调肾脏本身阴阳的相对平衡，亦维持其它脏器阴阳的协调。肾阳虚，表现为阳气不足，全身机能衰退，症见面色光白，形寒肢冷，四肢不温，腰膝酸软，头眩耳鸣。发白易脱，周身浮肿，阳萎早泄，月经稀少或闭经。肾阴虚，表现为阴虚火旺，症见五心烦热，咽干口燥，皮肤干燥，面颊潮红，失眠多梦，脑晕耳鸣，腰膝酸痛。现代对肾阴肾阳研究较多，多角度探讨了肾阳肾阳的实质。
) ~  |$ J* w" g; a5 c（二）肾主生长、发育的理论基础分析
   “肾”主机体的生长，发育与生殖。机体的生长发育受多种因素的影响，而生长素是关键因素。因此生长素与中医“肾”的功能有关。
0 `9 [, \6 B# q  s5 {' q# \; i    生长素是一种具有种族特性的蛋白质，人生长素是一条由191个氨基酸构成的单链，氨基酸排列顺序已清楚，其分子量为21000。据测定，新生儿含量很高，随着年龄增长逐渐下降。这与中医“肾气”的盛衰是一致的。
    生长素的合成和分泌的部位在腺垂体，受下丘脑所分泌的生长素释放激素和生长素释放抑制激素的双重控制，前者促进生长素分泌。后者抑制生长素的分泌，相互协调共同维持生长素水平。睡眠时，血中生长素浓度在深睡一小时左右出现分泌高峰，释放量明显多于觉醒时。睡眠时，阴为主时，生长素分泌增多，这与中医“阴为物质”的理论有相关性。
    生长素的主要作用有：
    1、促生长作用：在生长素作用下，肝脏，可能还有肾及肌肉组织产生一种生长素介质，它促进氨基酸进入软骨组织，加速蛋白质合成，增加酸胶原组织，促进软骨细胞分裂，软骨生长，对肌肉与纤维母细胞也可能有类似作用。若腺垂体在幼年时分泌机能不足，身体的发育生长停滞，虽至壮年，但身材矮小，这也是中医“，肾虚”的症状之一。
+ T; ^" X, i" }+ e* _; f1 x2 P    2、对代谢的作用：生长素促进氨基酸，特别是甘氨酸、亮氨酸进入细胞，加强DNA合成，刺激RNA形成，加速蛋白质合成，减少蛋白质分解。生长素促进脂肪分解，使组织脂肪减少，特别是肢体中脂肪减少，游离脂肪酸增加，脂肪酸进入肝脏，经氧化提供能量，生长素抑制糖的消耗，使能量来源由糖代谢提供向脂肪代谢转移，有利于机体的生长与修复过程。
8 A& A8 P2 i& n总上所述，肾藏精，主生殖、生长与发育的功能，与现代医学的多系统功能相关。主要表现在下丘脑-垂体-内分泌腺及相应靶器官的功能上，并受到神经、体液和精神因素的影响。我们从上述几方面探讨了它的功能相关性，基本上包括了肾这一功能实质的轮廓。
二、“肾主水”的理论基础分析
    《素问?阴阳应象大论》说：“水气通于肾”。《素问?热穴论》又说：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”。帝曰：“肾何以能聚水而生病”。伯岐曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下益于皮肤，故为肘肿者，聚水而生疾也”。李士材的《内经知要》中指出“肾水主五液，五气所生之液悉归于肾”。喻嘉言的《医门法律》中指出：“肾者胃之关也，肾可开阉，肾气从阳则开，阳大盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿”。
以上中医对肾功能活动的论述中，可以看出肾与体内水液的代谢有密切关系。肾的泌尿功能是维持人体内环境恒定的重要措施，它是人体内废水的净化器。肾主水的一个重要方面就是专门净化体内的水分。提取废物，制成尿液排出体外。
    人体水液代谢平衡的整个过程，有赖于脾的运化，肺的宣发肃降，肾的蒸腾气化，通过三焦通达全身。代谢后的水液，尿液归于膀胱，汗液通过呼吸道、皮肤，而排出体外。在整个过程中，肾中精气的蒸腾气化，特别是尿液的生成与排泄，起着关键作用。失常时或为水肿尿少，或为小便清长、尿多。
肾是怎样进行泌尿活动呢?现代组织学和生理学已证明，肾的主要组织结构是肾单位和集合管系统。肾单位是肾的结构和功能基本单位，每个肾含有100万多个肾单位。肾单位的起始端为肾小球，后者由毛细血管球和肾小囊组成。肾小球一极与肾小管相通连，肾小管细长而弯曲，全长又可分为近曲小管、髓袢及远曲小管三段。远曲小管末端汇入集合管，后者末端开口于肾小盏。
! x; J" G8 l4 P$ [- j5 ^9 k    肾小球的毛细血管壁是具有筛孔和滤腔的渗滤装置，心输出血量的1/4流入肾内。当肾动脉的血液流过肾毛细血管球时，除血细胞和大分子的蛋白质以外，约有五分之一的血清都可通过渗滤装置进入肾球囊内，称为“原尿”。每天形成原尿约180升之多。原尿从肾球囊流经细长而弯曲的肾小管和集合管时，原尿中的全部葡萄糖和氨基酸，99％水和钠，90％的K+、大部分CI-以及小部分尿素被肾小管和集合管上皮重吸收入血液。肾小管和集合管在重吸收净化水和营养物质外同时还向原尿中分泌或排泄H+，NHl和部分K+。例如氨(NH3)在原尿中占0.05％，而经过肾小管和集合管后则增加到1.8％。肾小管的排泄作用主要是体内产生的肌酐，对位氨基马尿酸及某些药物，如青霉素、庆大霉素和酚红等。因此，肾的泌尿作用既能以不断地净化体内水分，排泄废物和有害物质，又能够保留体内必须的营养物质和无机盐等。故肾的泌尿对体内水盐代谢、酸碱平衡等起着重要的调节作用。每天经肾排出体外的水分(终尿)约1000至2000毫升。
    肾泌尿活动的强弱受着许多因素的调节和影响。如果调节因素发生变化或肾结构本身发生改变，都明显地反映在尿量的变化或尿性质(成分)的变化方面。在正常情况下，肾排出尿量和尿质的变化反映着体内正常范围内的生命代谢活动。如果尿的量和质的变化超出了正常范围就属于病理性变化了。中医所说：“肾气从阳则开，阳太盛则关口大开，水直下而为消”。“肾气从阴则阉，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿”。“消”和“肿”是由肾泌尿活动失常而出现的两种相反的病理现象。所谓“阳太盛”多指功能性病变，如内分泌代谢障碍引起的尿崩症、糖尿病、甲状腺机能亢进，以及高血压、肾小管重吸收功能低下等，每天排尿量增多，都在2500毫升以上，出现“水直下而为消”。所谓“阴太盛”多属器质性病变，如肾本身的急性肾小球性肾炎、慢性肾炎和肾盂炎、肾结石、肾动脉栓塞或狭窄、肾病综合症；全身性的休克，心力衰竭，水、电解质代谢紊乱等，都可出现尿量减少而发生“水不通而为肿”。严重时可出现尿中毒，昏迷甚至死亡。
8 t/ I, N2 e: ]. v1 d    由上述可见，中医所说“肾主水”是指现代解剖生理学上的肾泌尿功能以及影响泌尿功能的神经体液调节因素的作用。神经体液调节因素的失常和肾结构本身的变化都能导致肾泌尿活动的异常。
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0 w: M% P- |3 [( f4 W3 G    三、“肾主纳气”的理论基础分析
    中医学认为“肾”与肺及血循环系统有密切联系，如《灵枢?经脉篇》说：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈入肺中，循咽喉、挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中”。这说明肾之“经脉”同主气之肺和主血脉之心是联贯在一起的。中医认为“气为血之帅，血为气之母”，“气”和“血”是紧密相关的。肾则统一“气、血”而主纳气。清代林佩琴的《类证治裁》一书中更具体地提出“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”。在临床上常见到久病或年老之人，由于“久病伤肾”或“年老肾衰”多出现呼多吸少、气息短促的症状，这是由于肾虚而纳气功能不足所致。中医临床治疗慢性支气管炎和哮喘的原则是“发时治肺，平时治肾”，即“急则治标，缓则治本”。
6 h3 c8 A6 }  }  y1 o" N8 |    从现代生理学和生物化学的知识来看，肾与肺和血循环有多方面联系，而直接或间接地影响肺及全身的气体代谢。
" d: q3 v+ r- @5 y# a6 }! n# k    1、“肾主水”对呼吸及气体代谢的影响，前面已提到“肾主水”(泌尿功能)是调节体内水盐代谢，维持内环境相对恒定的重要环节，如肾阴不足，肾气不固，开阖失节，体内水液潴溜，引起肺组织水肿，呼吸困难，中医称做“水气迫肺”。《素问?水热穴论》指出：“故水病，下为肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”又说：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。这说明，“积水”、“水气迫肺”而喘呼不得卧其根源在于“肾”。这是一方面，而另方面，如果“肺气不足”、“通调水道”功能减弱，也可造成“肾主水”功能失常，出现全身水肿，呼吸不利，喘咳痰鸣等症状。
    2、肾内分泌功能对气体代谢的影响：第一，肾组织产生前列腺素E，具有扩张支气管，增加肺血循环量及速度，有利于肺的气体交换和组织的气体代谢。第二、肾球旁细胞分泌肾素，使血液中形成血管紧张素Ⅰ，后者在肺内通过肺毛细血管转化酶的作用，转化为生物活性强的血管紧张素Ⅱ，使血压升高，促进肾小管对钠和水的重吸收，增加外周血循环量，改善肺及组织中气体交换过程。第三、肾组织产生的红细胞生成酶，是调节骨髓内红细胞生成和成熟的重要因素，它可增加血循环中红细胞数量，促进肺和组织的气体运转。
) X" h8 C) g2 ?    3、肾上腺内分泌激素对气体代谢亦有一定的作用。前面已提到中医所说“肾”功能包括现代解剖学上的肾上腺的作用。大家知道，肾上腺皮质激素中，盐皮质激素和糖皮质激素可直接影响肾的泌尿活动(即肾主水的功能)；雄性激素具有促进红细胞生成，增加血循环中红细胞数量，雌激素有使组织中水钠潴溜作用，这些作用都能直接或间接地影响肺及组织的气体代谢。肾上腺髓质分泌的肾上腺素，除了促进血循环，有利于肺和组织的气体代谢过程外，还具有扩张肺支气管，解除支气管平滑肌痉挛，增加肺通气量，改善肺呼吸功能。肾上腺素治疗哮喘是一明显例证。
总结上述，可看出肾(包括肾上腺)对人体的肺及组织的气体代谢具有多方面的影响。它(或它们)可通过调节水盐代谢，改善肺及全身的血液循环，促进红细胞生成，增加肺通气量等途径而影响肺内和组织内的气体代谢。这与中医所说“肾主纳气”相吻合。
# @/ x* V( b! M7 e3 F- t  w5 W四、“肾主骨”和“肾生髓”的理论基础分析
（一）“肾主骨”的理论基础分析
《素问?宣明五气篇》说：“肾主骨”。《素问?五脏生成篇》说：“肾之合骨也”。《素问?六节脏象篇》又说：“肾者……其充在骨”。这些都说明肾与骨有一定联系。从现代生理学和病理学知识来看，肾对骨的作用是通过调节体内钙、磷代谢来实现的。大家知道，骨的重要化学组成成分是钙与磷结合的无机磷酸钙。人体内的99％的钙存在于骨组织中。因此，体内钙、磷代谢的正常与否可直接影响到骨的正常生长、发育和钙化(或骨化)过程。中医在临证中，常根据“肾主骨”学说，采用补肾原则治疗骨折患者和骨发育迟缓幼儿，往往取得满意的疗效。
4 s3 @8 A* J2 z. r    现代生理学、生物化学和病理生理学证明，肾是调节钙、磷代谢的重要器官。肾通过调节钙、磷代谢来影响骨的结构和功能?主要有以下三个方式：
    1、肾的“保钙排磷”作用。在正常情况下，肾小管在甲状旁腺素和降钙素(由甲状腺的泡旁细胞分泌)调节下，进行钙的重吸收和排泄磷的作用。保证身内钙、磷代谢的正常状态，维持骨组织的正常发育过程，当肾的疾病导致肾小管机能不全时，对钙的重吸收和排泄磷酸盐的功能降低，血钙含量减少。低血钙刺激甲状旁腺素分泌增多。甲状旁腺素具有促进破骨细胞的溶骨活动，引起骨组织脱钙或骨组织钙化不全，结果，发生骨质软化病变。
    2、肾组织活化维生素D的作用。维生素D(主要是D2和D3)只有经过肝和肾的羟化(活化)作用后，才能发挥正常生理效应。维生素D首先在肝内经羟化酶转化为25-羟维生素D3，后者经血行到肾内，经肾小管上皮细胞的羟化酶转化而成为1.25-羟维生素D3，又称1.25-羟钙化醇或钙动员激素。后者的生理作用主要是促进肠道对钙的吸收，增加血钙含量；使食物中有机钙和磷转化为无机钙和磷，并使钙、磷结合有利于骨组织的钙化。另外，1.25-羟钙化醇还具有促进骺软骨细胞成熟、退化有利于骨组织的生成；促进成骨细胞积聚磷酸钙，加速骨组织的钙化。如果，由于某些原因(先天遗传或后天疾病)肾组织羟化25-羟维生素D3的功能障碍。1.25-羟钙化醇生成不足，血钙含量低下，骨组织的形成和钙化失常，发生骨质软化现象。近来有人报道，有一种先天性遗传软骨病，即肾内1-羟化酶合成无能。25-羟维生素D3不能转化为1.25-羟钙化醇，出现骨的形成和钙化障碍，这种病给予一般的维生素D治疗，毫无效果，故特称为抗维生素D性佝偻病。另外，慢性肾疾病时，肾组织遭受大量破坏，1.25-羟钙化醇形成减少，直接和间接地影响骨的钙化过程，甚使骨组织脱钙，称为肾性骨质软化病。
3、肾对甲状旁腺素的灭活和抑制作用。近代研究证明，甲状旁腺素在血循环中的半衰期为20分钟左右，其大部位在肾组织内灭活失效。甲状旁腺素的作用主要是加强破骨细胞的形成和活动，引起骨质溶解和脱钙。另一方面，在肾内形成的1.25-羟钙化醇及其代谢产物具有抑制甲状旁腺素分泌作用。这样，肾通过对甲状旁腺素的灭活和抑制分泌的双重作用，保证着骨组织的正常钙化过程，防止骨组织过度脱钙而软化。在临床上常见当肾组织发生严重的病理破坏时，甲状旁腺素的灭活和分泌抑制作用减弱，发生骨组织溶解、脱钙病变。
" L" z( N% C) B$ b& e4 E9 d  K+ Q0 G（二）“肾生髓”的理论基础分析
    肾与骨髓的活动也密切相联，《素问?阴阳应象大论》指出：“肾生骨髓”，其附注云：“肾之精气，生养骨髓”。《素问?平人气象论》又指出：“肾藏骨髓之气”。在本世纪六十年代以前，现代生理学还不能说明这个问题。近20多年来，不断研究证明，肾与骨髓的造血活动，特别是对红细胞的形成过程有重要作用。特别当肾组织缺血、缺氧时，肾内产生一种红细胞生成素。后来实验研究又证明，这种红细胞生成素是在肾毛细血管球的入球小动脉壁中一种变态的平滑肌细胞所合成、分泌。发现当肾缺血、缺氧时，这些细胞中分泌颗粒合成加强，分泌活动增强。红细胞生成素进入血液中使血浆中的促红细胞生成素元转化为有生物活性的促红细胞生成素。后者具有促进骨髓造血组织增生和分化作用，如促使原血细胞增生分化为原红细胞；促进血红蛋白的合成；加快红细胞的成熟。在临床上常发现慢性肾炎患者，骨髓造血活动减弱，发生贫血，特称为“肾性贫血”。近来国内有不少报道，采用中医的补肾疗法治疗再生障碍性贫血，取得较好效果。中医某些补肾药物可能具有增强肾内红细胞生成酶的作用。

miaoyao

中医肾的生理学的理论已完善,过细的研究似乎现得很有学问,能治好人才是硬道理。