危险性心律失常的识别和处理

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随着心脏电生理检测技术的发展，对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。临床医生在接诊心律失常病人时，通常必须弄清下列几个问题:
) x+ P2 G+ c2 O9 D3 i（1）是否存在心律失常?
（2）是哪一种心律失常?
（3）是否属于需要治疗的心律失常?
（4）是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?
9 M1 e/ m0 y0 l* O7 x! `" J（5）最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要，概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择，以供临床急诊处理时参考。
  1 危险性心律失常的类型及意义
- P& n3 h3 v3 p5 l; |: \4 i) P3 r2 r  危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常，它是引发心脏猝死的主要原因。动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。这些心律失常往往是心脏猝死的先兆，故称为危险性心律失常，危险性心律失常包括下列几种类型。
' a5 j% m! |; [5 q3 u4 V（1）危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏，阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等，常可诱致心室颤动。
（2）严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞（Ⅲ、AVB）:可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞，心率极慢。QRS波群进行性增宽，可能诱发心室颤动。希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
: h1 z5 n% L- O1 \（3）Q-T间期延长综合征-T间期显著延长，表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期，容易引起折返而诱致危险性心律失常，如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
9 Q' B, n% ?8 Q! g* T（4）病窦综合征:由于窦房结功能障碍，可出现窦性停搏，窦房阻滞和慢快综合征（BTS）等，病人可有头晕，严重时可发生一过性意识丧失（称为窦房结晕厥），甚至猝死。
/ P9 n/ `4 y: P9 g: ]0 c  2 危险性心律失常的特点和识别
! g. @, k  Q6 x4 l  2.1 危险性早搏 对病理性室性早搏，临床一般按Lown等提出的分级法，将室早分为五级:
# V) c# x+ H5 l/ \0级:无室性早搏;
1级:偶有单发室性早搏（1次/min或<30次/h）;
9 D: Y5 |3 D! g; \2级:频发室性早搏（>1次/min或>30次/min）;
3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发（成对）室性早搏，
# O6 k, ?' y$ [# v+ r  B! M4级B:3个或3个以上连发室性早搏;
/ e, p' o- w& X9 j# O9 V- n  j5级:有伴Ront的室性早搏。
$ h. p9 ?2 v/ L2 t8 q据调查研究，室性早搏达到Lown氏2级时心室颤动发生率为7.5%，达3级时为11.5%，达4级时为13.6%，达5级时为16%。当上述两种形式室性早博出现时，心室颤动发生率达33.7%，三种形式合并出现时为63.6%，四种形式合并出现时为90%。上述资料表明，危险性室性早搏的出现，使发生心室颤动的可能性大为增加。
  从室性早搏心电图形来识别，危险性（恶性）室性早搏具有下列特征:
①QRS时限>0.12s;
0 @% B& J) j3 }; B  Q②QRS振幅<10mm;
③QRS形态明显切迹和不规则;
' @& X  Z8 h3 X& O1 o④T波与QRS主波同一方向;
⑤ST段出现水平状或等电位线;
) O% X$ j% h1 }; |& W⑥T波尖锐，对称。一般来说借助这些特点可与良性（正常型），室性早博区别开来。
  2.2 阵发性室性心动过速 通常应与下列心律失常鉴别:
/ p7 \7 E. W2 w6 A  @（1）阵发性室上性心动过速并室内差异传导。其特点为:
) H" @) e' U: C9 ]3 A$ X①增宽畸形的QRS可以是系列存在，也可以是零星出现。
8 O: p/ N% {/ G2 g2 T2 f7 I9 B" Y②R-R间期大多为绝对规则，频率>200次/min。
③QRS形态约85%呈右束支阻滞图形（V 1 呈γsR’型γsγ’型）室性心动过速多呈左束支阻滞图形。
④QRS起始向量多同室上性型，额面电轴多在正常范围（室性心动过速多在-150°左右）。
⑤第一心音增强且固定不变，按摩右侧颈动脉窦可能终止发作。
/ p2 v- D* C5 A' m⑥采用S导联或食道心电图均可显示P波、P波与QRS有固定的时间关系。
2 D" `$ _- Z, |. J（2）预激综合征合并房颤。按心房激动下传途径可分为附加传导束下传和房室结下传两型，与室性心动过速易混淆的是附加束下传型，其特点主要为:
; x8 L  K# m3 b" }3 n3 |①室率>200次/min;
②R-R间期差异可>0.10s（室性心动过速为<0.03s）。
  2.3 扭转型室性心动过速（Torsades de Pointes TDP） 是多形性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之间的一种类型，多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其临床及心电图特点如下:
" `& M+ J6 B. D4 |. n（1）呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥。
（2）发作时心电图出现一系列增宽多变QRS，频率200～250次/min，R-R间期不甚匀齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转。
（3）发作期间多有Q-T（或QTC）间期延长。
; K& H' \* p2 V# K（4）发作前室早常为频发性多源性，并因Q-T间期延长，常有RonT现象。
2 e- v, f2 V7 v4 }（5）可自行终止，也可恶化为室颤。
; @8 V; M1 I9 c8 C6 z1 @  2.4 严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞 在发生室内传导阻滞之前，可先出现室内双束支阻滞和三束支阻滞。严重室内传导阻滞有时比完全性房室传导阻滞更危险。通常心电图判断双束支或三束支阻滞的依据为:
（1）双束支阻滞:①RBBB+LAH;②RBBB+LPH;③LAH+LPH（CLBBB）
（2）三束支阻滞:①RBBB+Ⅰ.-Ⅱ.AVB+LAH;②RBBB+Ⅰ&#8226;AVB+LPH。希氏束分叉以下阻滞（结下阻滞）的特点为QRS增宽畸形（三束支中的阻滞型），心室率28～40次/min，不稳定，症状重，常有晕厥，如不及时处理可发生猝死。
  2.5 Q-T间期延长综合征（Long Q-T syndrome，LQTS） 综合征一般分为两类，一类是原发性（特发性）Q-T间期延长;另一类是继发性（获得性）Q-T间期延长，是继发于某些疾病或原因的Q-T间期延长。临床上获得性者比原发性者更为常见。
（1）原发性Q-T间期延长发作性晕厥的特点是:
. B4 A3 N, P: d& g- ]A轻者意识不丧失，表现为视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫等。
B重者意识丧失、抽搐、尿失禁等，甚至猝 死。有的病例可误诊为不典型的癫痫或癔病。有报道焦虑、恐惧、兴奋、恶梦、排便、突然声响和过度疲劳等因素，可在原发性Q-T间期延长病人诱发危险性室性心律失常。
0 A* ]3 Q; w# w8 a7 @（2）引起获得性Q-T间期延长的病因众多，列举如下:某些药物（如奎尼丁、胺碘哒隆、酚噻嗪等）;急性心肌梗死早期;低血钾、低血镁、低血钙;二尖瓣脱垂（MVP）;弥漫性心肌病变（心肌病等）;中枢神经系统病变（脑血管意外，脑肿瘤、颅内血肿，脑外伤等）。
  2.6 病窦综合征（SSS） 根据窦房结功能不全的程度，可出现一系列有关的心律失常，其中较严重者是窦性停搏，窦房阻滞和心动过缓心动过速综合征。采用体表心电图或动态心电图（24h监测）一般可以确诊，必要时进行电生理检测。
  3 危险性心律失常的急诊治疗选择
; j  C/ p- V" Z1 g& G  3.1 危险性室性早搏
$ K" g4 s! \' B" d7 V$ d, U（1）利多卡因:首次负荷50～100mg（75mg）+50%GS20ml静注。无效可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次），起效后用500mg+10%GS500ml静脉维持。
（2）普鲁卡因酰胺:用100～200mg+50%GS20～40ml静注。无效时5～10min后可重复。也可用500mg+10%GS250ml静滴。
（3）胺碘酮:用300mg+50%GS20ml静注。
! c% F( _) l5 G/ w（4）硫酸镁（25%）:4～8ml+50%GS20ml静注，后可静滴维持。
  3.2 阵发性室速（PVT） 据研究，阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动的前奏，因此必须紧急治疗。
(1)利多卡因:首次负荷量（同上）静注后可用200mg+10% GS
$ m% _) D) c1 E4 o3 g. E: @$ I100ml静滴维持。
' c( A7 p  K. a( M（2）胺碘酮:用300mg+50%GS20ml静注。
* W) n: w; h8 w（3）心律平:用70～140mg+50%GS20～40ml静注（5min推完）。
( S/ n$ i8 I+ R" V: }) B+ }0 n（4）捶击心前区偶尔可使室速转复。
, I. O; _7 o. V（5）如上述治疗无效，或病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电击复律（能量为50～100W&#8226;s）。
$ O2 r. A/ w" n& u+ ^, Z6 G0 _  3.3 扭转型室速（TDP）:
! y( r/ c4 C5 _4 r$ X" s3 ~（1）有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。
（2）在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%G&#8226;S200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。
3 i$ R, E; t' h3 P# Z( ]/ J（3）钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.5～1.0g/24h）。
, J6 n" G0 c8 v7 d* J. a) O（4）上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。
2 q2 h! O3 T: b$ @! a. q$ i- z8 H（5）经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。
% {" J9 R( \% v' S& u$ d: h  3.4 Q-T间期延长综合征（LQTS）
（1）原发性Q-T间期延长:
* f7 C. i" Q* l# ~- R①病人如无晕厥史，无猝死家族史，无危险性室性心律失常，无需紧急治疗。若有上述后两项者，则应给β阻滞剂，据报道，用心得安能防止发生危险性室性心律失常，可使死亡率从73%降至6%，但必须足量，且不得漏服。
6 w/ l1 a0 j/ I( M+ g②病人伴有晕厥及可能为扭转型室速者，除用足量β阻滞剂外，可加用苯妥英钠。
③抗药性LQTS:经上述药物治疗，但晕厥反复发作者，需考虑施行左侧星状神经节切除术。
9 s9 [* `: c7 R" f  H% b④LQTS病人应避免响亮噪音，激烈活动及应用引起Q-T间期延长的药物，以防止诱发危险性室性心律失常。
⑤扑痫酮（Primidone）esilvey等曾用此药治疗LQTS病人，使Q-T间期缩短并有效地抑制室性心律失常。
（2）获得性Q-T间期延长:
, {: h6 Q, K1 G) s! q, E①首先停用任何引起Q-T间期延长的药物，纠正电解质紊乱尤其是低血钾等。
, }& i  o; L# g2 O②奎尼丁晕厥者:一般主张应用异丙肾上腺素，阿托品等，以能加速心室传导和消除心肌复极异常。
③胺碘哒隆诱发危险性室性心律失常者:处理方法有异丙肾上腺素，人工心脏起搏，发生室颤时可电极除颤。
  3.5 严重室性传导阻滞 若明显心动过缓，可用异丙肾上腺素1ml+5%GS500ml静滴。无效时可预防性安置心脏起搏器。对完全性房室传导阻滞者可选用异丙肾上腺素、阿托品，试用强的松（或地塞米松）。有报道应用FDP（1，6-二磷酸果糖）治疗3例病毒性心肌炎引起的Ⅲ&#8226;AVB，均恢复窦性心律。一般认为，希氏束分叉以下阻滞者宜选择安置心脏起搏器治疗。
( c0 M  Y3 i) C& u% C( H  3.6 病态窦房结综合征（SSS）
+ |. l1 b  `' Q（1）对缓慢性心律失常的药物治疗可选用:
①附子1号（消旋去甲乌药碱:用1支（含2.5mg）溶于2ml注射用水中，加入5%GS100～150ml静滴）。据国内报道，此药对窦缓者平均心率增加24.6次/ min，对Ⅱ&#8226;窦房阻滞者用药后可以消失。对一部分房室传导阻滞（Ⅱ&#8226;AVB）可能改善或消失。副作用有口干、手颤、早搏等，停药或减慢滴速后消失。
②异丙肾上腺素:可增高窦房结的自律性，加快心率，对心率极慢者可用0.5～1.0mg+5%GS250～500ml静脉滴注。
③阿托品:对窦房结病变严重而心率明显缓慢者，阿托品的疗效往往不满意，临床使用时，可用0.5～2.0mg，肌注或静注，青光眼或尿路梗阻（包括前列腺肥大）者忌用。
④强的松或地塞米松:对急性病窦综合征病例可能有效。可用强的松30mg/日，或地塞米松口服或静滴。
7 _5 ~0 G% q) j- [5 b2 l- f) l. i1 [⑤人工心脏起搏治疗:对药物治疗无效的伴有晕厥的缓慢心律失常和慢快综合征患者，应考虑心脏起搏器。

chenyj7304

好资料，拜读了。