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黄煌教授运用人参、黄芪的经验
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提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气7 e# r/ O' p7 e
生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、
j( n7 g% k$ ^) v4 O- b5 d) a0 e气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止
; C6 Q2 _; K9 X x2 Q' ^% X4 B汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾) A2 K. K) e- p; e; [: k+ ~* h* r: D# {. g
湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状/ s& B3 E- R5 a/ ~4 ~; \
腹，后者为蛙状腹。
6 M& S. n& P. K# D关键词 人参、黄芪、临床应用 黄煌 名医经验0 h) i h! ?3 _5 L
黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心
! O0 q. i; I2 F4 x8 v+ P5 U于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经
; {5 S+ P2 S) \4 g) ~2 P3 d方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上; ~' S8 D% W! Q; l
品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授
6 X: l7 u2 K5 W却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床" K8 z( m4 a1 w: o1 q! }
应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。* Y1 m% B2 A; x1 w4 c
1．一亏一滥看水液; j) I8 m7 c5 e: Q& o: v
水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引
8 z9 L3 \5 G2 n2 \起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛! W! K( e: S7 L! p$ I( U: o
滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用
9 u) _8 t7 H; J1 {& F人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐3 L9 `# ]8 [. _8 X1 s
下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致
' a% i2 Q8 c1 @- k% `% p i的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎( f& ~" C% r C- L% ?) {* O0 S2 A! p
靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如
U" O( ~/ h% z" L0 c0 e《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人7 T! w1 g5 V5 D" t# b" T
参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参" o2 V# K: u' q) l/ A
汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气
4 s6 ^) X1 o2 H1 A利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景 s3 O D& `' T" k% Z0 \
谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或( f0 Y# @* u" C4 a0 }
为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与
1 n# S' v2 o* n; j2 s浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透" U) n$ G" y; c0 h% x+ v
内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳6 ~7 c$ v( j9 L( q3 d
之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿
$ x9 P9 m8 j Q# S甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过
$ u; L3 V0 V$ \) J8 j& ^5 o/ A多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而0 @0 J1 v4 K9 T# S* J/ K3 q' G
后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之
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2．一瘦一胖观体质
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" ~1 P. S& n/ t9 l) P3 b 形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有; I/ b0 y: N# D3 U& P- J# a
重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为3 s5 q. u/ k1 ~: L+ h# Y
人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎% `' q4 N+ {9 B; Z9 h5 }
黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人- W& |# o1 ?6 E, `: z0 e
必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒/ v! j. U5 a: N/ r: I
论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治' i9 H' E3 e* ^; f' T! ]0 a
“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄) i% C7 f# B5 S5 O0 L0 Q M
芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征
+ C+ s$ { U; h( p2 ?( f( B为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无# E# d- H2 f% A8 M! F% w
精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄
+ O0 P0 S5 q4 a* m( i% o教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，2 `2 [$ O1 Y0 C
故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而
4 i& k Y5 Y0 T感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类
6 E* G% A8 C0 l体质的真实写照。) s* v4 M( d+ s2 T/ O
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3．一硬一软辨腹证 g& a; k1 ^; f1 f) t
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% u- G1 i, _) A6 P6 w 腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非
9 C7 X3 {6 S# D' ^3 Y* N! v常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的
) z5 n: \+ O: J" Z R% u腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵
) {7 A5 z8 U3 S+ J8 {+ r5 f塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵
; p" t! R) ^, R. i8 q抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少: M- f& h3 k$ m/ R2 t! }
气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代9 s7 r) h- r0 t" |+ F( k) r
赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均
, R6 E9 \& J2 L% m( g3 L8 z9 A有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦1 W/ g5 `# e+ g5 q; r5 j9 s3 i1 u) P
弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。- d5 A& r+ u O7 K+ @, n
黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特
" V9 S) \1 ` d! ?4 u3 {9 K点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既* h% }& |4 R# O8 e8 g9 c
无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄
9 Z: t' c. m; G9 A芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外9 A$ }2 {( B1 [ A) R* F4 z
证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如( N7 C+ `+ J- q; u. x& s2 C
鼓”即当视为此种腹证的旁注。
|! [% U& U. q- o7 } 另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大
4 O, ~* w- f, U/ k5 ]* G5 J1 B1 Q; h的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，
1 x/ n& r$ C0 t) A! L# ~, ~& e- _0 @与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身
4 e+ ~& w4 U9 Q9 n) X3 f热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白
- Y" u5 ?& `8 u/ j, U! L术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍2 \0 r9 u! y* Z
之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后8 E- D' n: R O4 L
身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之" |1 C5 {& u D5 b! C- [- E; Z
间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。2 l+ \+ ^ S$ j5 B9 N9 L
基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运! q4 r) k2 }; h& ^( `
用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸8 I$ [& l# |& ?
多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍
6 f7 u$ w% H0 c1 M" p! j- L陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又
+ N/ l% A \# V0 F! F! d4 C1 ^( x何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄
# G6 G8 Q! k( i; y芪的运用是不能不加选择的。( P( L2 @6 v) X
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医案医话& F9 F% u- J# E; [
黄煌教授运用大柴胡汤治验3则/ S! T! A, `( b& F! T
南京中医药大学(210029) 叶志超
& O* Y9 n- `0 O& W9 r关键词 大柴胡汤 医案 黄煌 中图分类号 Ｒ249
3 G( v3 V6 Y/ G8 r9 Q/ h 黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:7 Q1 y3 d9 C) r" _% b% w
1 颈椎病肩臂痛案: \* U2 S) B5 a' u' F5 O
冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。% w" R& O4 ]) Q) z% d6 A
2 郁证心慌失眠案. R8 M' R# L* m1 ]; h# c3 p
张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。2 g* @1 M. F' r
4 讨论( ^% a: m3 L r$ i8 c+ H) y
大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。
6 L% e2 u3 @3 I5 A# k * b7 |/ F2 X3 d6 Y
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IP卡
狗仔卡
发表于 2008-1-6 22:29:39
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发表于 2008-9-18 17:10:00
真是不簡單～難怪可以當名醫3 l v- Z8 N$ _& v1 J