中医小说2

donglou · 发表于 2008-1-7 13:01:54

               “分岐、不规范、个人风格就在于选方遣药阶段。常见的是同一治法，并不意味着必然用某一方药。”－－张老师略作停顿－－“或者必然不用同一方药。”
               　　“那为什么呢？”青禾感到惊奇，急于听下文。
               　　“原因之一是可供选择的项目远比西药丰富。在每个治法之下都可能有相当数量的待选方药。如假定立治法为‘疏肝扶脾’，那么你说如何来选方遣药？”
               　　青禾背书式地说：“疏肝的方子有柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、四逆散；扶脾的方子有四君子汤、六君子汤，理中丸、参苓白术散、归脾丸。疏肝的药有柴胡、白芍，当归、香附、枳实；健脾的药有白术、人参、茯苓、薏苡仁、苍术、扁豆……”
               　　“暂停，”张老师打断青禾的罗列，“就这些元素进行排列组合，就足以变化无穷了。多首疏肝方剂与扶脾方剂中选用那些来组合，众味疏肝药及扶脾药中遣用那几味，何药为主，何药为辅，何药为佐，用量如何变化等，这都是有待选择而难以规范的问题。再加上每方必参的‘三因制宜’，可选项目就更多。而对于西医来说，一旦诊断明确，可供选择的项目相对有限。”
               　　“至少是没有方这个选项，就是药也相对较少。”青禾补充道。
               　　“对。其次是决定如何选择的因素大有区别。西医主要是靠逻辑与规范选择，具有针对性与替补性。如微生物感染，抗生素治疗；缺铁性贫血，就补充铁质；房室膈缺损，则手术修补。方法简明而直接，几乎是两点对应，一旦诊断确定，在治疗上并无更多的方法可供选择，针对某病某型，可见成千上万的医生开一模一样的处方。其方法共性强而个性弱。而且随着基础研究的进展，其治疗方法还将日趋规范化，甚至物化，医生个体知识经验作用逐渐淡化。美国的Shortliffe等设计了一个诊疗体系，将其治疗决策物化，排除了医生个体思维、经验的参预，达到了逻辑化规范化。结果开出的处方比专家还要略胜一筹，得到了医疗界的普遍认可。”
               　　“我听说国内也设计了中医专家的诊疗程序呀，不也是要将中医专家们的诊疗决策规范化吗？”
               　　“可你见推广了吗？”
               　　“只是听说，没见推广。”
               　　“这批程序还没能得到中医界普遍的认可，就是专家们本人对它的处方结果也不能赞同，并不认为它可以超过或者代替自己。”
               　　“那这是不是反映出，中医的逻辑与规范相对于西医较弱？”青禾努力跟随老师的思路。
               　　“是，弱到了难以淡化个人因素的程度。”
               　　“那么个人因素岂不是可以充分地、自由地表现了？”

               “在某种意义上可以这样说。在同一治则规范的范围内，每个中医都有自己的选择取向，其间虽有逻辑思维进行规范，使之不出治则的范围，但灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维的参与，医者个人的年资、心态、师承、经验、性格的影响，必然导致百人百方，千人千方。”
                     “医生的性格也能导致处方的差别？”青禾在本上写下“性格”两字。

               “能，古代医家早观察到孟浪者多遣虎狼之药，谨慎者喜用轻淡之品－－当然，这是两种极端的情况，多数医者处于在二者之间，没这么典型。”张老师喝口茶，接着说：“所以，抽象的治法难以规定具体的方药。常见的是治法有限而方药无穷。”
                     青禾两眼再次放光：“我对这又有一比：犹如语法－－字词虽然有限，而语句无穷无尽。”

               “此比贴切！让我接着你这个创意引伸－－正如语法只能使句子不错，而不能保证句子生动精彩一样，学好治法，背熟药味，也未必能开出效方－－尽管开出的方子合乎治法。治法常见，而效方罕见。多见的是在同一治法规定下，方子各个不同，疗效参差不齐。可见治法只能示人以规矩，而不能教人以巧。”
                     “那么什么是巧呢？”青禾想，“千里来龙，到此结穴”，可能结穴正在此时，必须细心听，认真记。

               “治法治则可以说都是规矩，而巧主要在于由治法到方药的阶段。相对而言，规矩易学而巧难达到，然只有此阶段达到了巧的程度，方可开出效方。所以说中医治疗的关键在于从治法到方药的阶段，如果在这个阶段能够达到知常达变，其变高超的境界，可谓之巧。学巧才是实习的主要目的。”
                     “那么如何才能学到巧呢？”青禾觉这才是今天最想知道的问题。

               “这巧不容易从书本上－－那怕是经典著作中－－得到。从书上多可学到规矩，而不易学到巧。有些中医硕士、搏士无暇临床，主要精力放在啃书本，写论文、作实验上，结果毕业后其临床能力还不如早上临床的本科生，所谓‘熟读王叔和，不如临证多’即是此意。”


               “是的，我前几天从报纸上就看到老中医们报怨他们不会看病，只会请小白鼠点头，要反思中医教育。”青禾从对高学历者的贬低中感到一丝快意－－因她考研未果。

               “历史上温病学家吴瑭通过‘进与病谋，退与心谋’，体会感悟，摸索出了治疗温病之巧－－这是直接从临床实践中得巧，虽然切实，然而效低，而且并非人人都能达到吴瑭的成就。所以跟师就成为学巧的重要的途径，与此相应，师带徒方式一直是中医教育的主流。”
               　　“那我学了几年中医，今天到老师这里才算是归入了主流。”青禾颇有认祖归宗之感。
               　　“可你们实习的时间太短。”张老师不无遗憾。
               　　“那我就更要请教老师如何才能尽快的学到巧。”青禾满眼都是诚恳，想自己赶研超博亦未必无望。
               　　“这就要看你的悟性高不高。选方遣药中许多的巧，是难以用文字语言表现的－－虽然我的表达能力还可以，但也常常力不从心。你们只能在跟师过程中反复体会、精心体悟，通过相当时间的潜移默化方能学到。
               要多比较在同一治法下，老师的方药与自己所选所遣差别何在，结合病例思考为何有此差别，如此反复体会。”
                     听到这，青禾又翻看自己抄的方子。
               张老师看在眼里，说：“方子要抄，但重点不在此。有些实习生，只对老师的某些效方感兴趣，抄了不少，这是学不得法。因为效方只是巧的结果而非巧，从中可以体会巧，至于体会到体会不到，体会多少，要看个人的悟性，只记方子不行。我跟我老师实习时，开始也象拾宝一样，忙着往自己本子上抄方，后来不等老师说，自己就不抄了。”
                     “为什么不抄了？”

               “抄了几天，发现老师用方遣药中规中矩，多是经方或是《方剂学》教材上的方，并无新奇之处。用药也绝无‘原配蟋蟀一对’、‘经霜三年的甘蔗’之类炫奇之药，多是《中药学》课本中的药。总之，都平平常常，普普通通，哪都找得到、见得到，又何必抄。但是这平常方，寻常药经他手一用，如同点石成金，疗效明显。这说明老师貌似守拙，不图新奇，而其实有大巧存焉。
               正如古语所言‘大道低回，大味必淡’‘大巧似拙’。小聪明，小技巧好学，而这大巧非多年体会不能学会。而且小聪明小技巧常只可针对一时一病一症之用，而大巧才可济一世之用。所而学生要向老师学习的，正是这用方之巧，而不是方之组成。如其不然，难免如古医家所说的‘学方三年，便谓天下无病不治，用方三年，方知天下无方可用。’”
                     “为什么又是学习又是实践的，却还落得如此结果呢？”青禾疑惑，心想自己以后可别如此。
                     “无非一是虽然知用方而不善辨证，二是守死方不知变通，持方以撞病；三是虽知变而不达变通之巧，或许弄巧成拙，愈变愈糟。
               三据其一，岂有疗效。难免叹无方可用。”
                     青禾的双眼第三次放光：“老师，我这儿又有个比喻。”
                     “青禾真是妙比连珠呀。”张老师放下茶杯。
                     “效方是鱼，巧才是渔。”

               “对！与其得一鱼之食，何如得善渔之事。《伤寒论》之所以不当作方书检方，而作为教材、作为经典反复学习研究，无非是不满足于书中百余方剂，而想得到仲景得用药之巧罢了。”
                     当、当、当……壁上的电子钟响了，二人抬头一看，分针时针重合，正压在12上。
                     张老师站起身，边脱白大褂边说：“青禾，咱们正点下班。这个问题你得在实习中慢慢消化体会，我遇机会也要讲。 ”
                     欲知张老师还要讲什么，且听下回分解。


               　中医之学不仅追求真，追求善，同时还追求美的完满。中医学的美是医道中超越了真，超越了善的最高层次，是为医之道的至境峰颠。你若醉心于中医学中，常会感到美的震憾，美的感染。
               　　中医的理论是美的。
               　　中医理论和谐、对称、雅致，同时也不缺乏新奇与简练。她其大无外，其小无内，具备万物，横绝太空，内涵丰厚，意蕴深远。她美的风格是深沉隽永，雄浑苍健，朦胧奥玄。欣赏她的美，如遥观滚滚长河，苍苍群山，红日浴雾，白云舒卷。
               　　中医的语言是美的。
               　　中医语言深受中国古典文学熏染，言而有文，神韵盎然。在论医析理之际，不忘给人以美的传感。中医语言有着诗的韵律、诗的形象、诗的凝炼。如金石掷地，珠落玉盘。令人不禁而诵，留芳齿颊，百读不厌。你或许会醉心于《内经》文风的汪洋宏肆，典雅绚烂，如神龙行空，繁星灿灿。你或许会惊叹于《伤寒》文风之“犹矿出金，如铅出银”，严峻沉郁，朴实洗练。那方歌节奏的匀齐严整，针赋文句的双双对称，医话词语的耐人寻味，医论评议的犀利思辨，都可给你心的愉悦，美的体验。
               　　中医的药物是美的。
               　　中医的药物出于自然，来自天然。巨龙细虫，飞禽海鲜，春花秋实，斗兽鸣蝉，丹石黄土，悬瀑流泉，都可入药，争显不凡。于是中药就有着五谷的清香，硕果的美鲜，鲜花的芬芳，蜂蜜的甘甜。红白黄蓝，色彩灿然，寒热温凉，五味俱全。中药性格各异，各怀绝技，各有才干。或如少女，温柔甘甜，温煦滋润，安抚五脏；或如将军，粗犷强悍，峻攻猛逐，去病除患；或如先锋，率引群药，直达病所，一马当先；或如国老，调和诸药，协调关系，共对病顽。它们若组成方剂，将又会如虎生翼，力量顿添。

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