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颈 肩 疼 痛 " ~% j+ u, i2 ]& f7 u
颈肩疼痛,一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒。长期从事伏案工作的人,长时间上电脑、打麻将、开车而不注意保持正确姿势的人,很容易罹患这种病。这只不过是颈椎病的一种表现形式,称作颈型颈椎病,往往处在初期阶段,不一定发生了器质性的改变。当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出,或者骨刺压迫了一侧手臂的神经时,引起一只手的疼痛、麻木,特别是指端反应强烈,称作神经根型颈椎病。压迫了颈椎动脉时,引起一侧的头痛、头晕、视力下降,称作椎动脉型颈椎病。压迫了交感神经时,出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状,称作交感神经型颈椎病。锥管狭窄,或者骨刺压迫了脊髓时,可以引起远端肢体的肌肉萎缩,称作脊髓型颈椎病。因为情况复杂,可以呈现出各种症状,西医总称为颈椎病综合征,而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见,且经常兼见。西医治疗非常棘手,既无有效的药物可服,牵引难以解决根本问题,手术效果也不理想。1 ]2 t t: M- B7 q
颈椎病在很长一段时间内并不呈直线发展状态,往往症状严重一段,经过治疗,又平稳一段;因为劳累、气候变化的原因,又引起发作,直至出现严重的器质性改变。有的通过拍片,检查结果很严重,但本人感觉尚好,有的检查结果问题不大,本人却反应强烈,这除了个体的敏感程度不同之外,与骨刺的生长方向是否压迫了神经、血管、脊髓,有很大的关系。
- e" N( M5 @2 A$ C5 y! s9 a此病过去认为是一种退行性疾病,因为其本质是颈椎发生了器质性改变,多出现在中老年身上。近年来,由于长期看电脑、看书的坐立姿势不良,青少年颈椎病大量增加,成为一种现代疾病。初起还只是头颈部的一些功能障碍,拍片看不到器质性的改变,此时应当根据患者所表现出的症候群来进行施治。待发现了器质性改变,如果情况不太严重,患者年龄尚小的,可以使之逆转;如果器质性改变较大,患者年事较高的,也可以改善症状,阻止疾病的进一步发展。因为活血化瘀、软坚散结的中药,特别是其中的许多动物药,有很好的改善颈部血液循环、修复已被损坏的骨质的作用。
: Y- j- q, B+ p临床首要的是,必须先判明疾病性质的寒热虚实。1 l& O0 A, U/ |1 x- @6 H
阳虚的属寒,患者常常因天气变冷、受寒而发作。表现为颈肩冷痛拘急,畏寒,四肢不温,舌淡不渴,宜用葛根汤加减【1】。+ [7 O9 b1 r5 W$ o9 q% s) P
阴虚的属热,患者在春夏湿热环境中容易发作,除了颈肩胀痛不舒之外,常身倦乏力,口苦,咽红,舌苔黄腻,宜用益气聪明汤加减【2】。
* I2 A; P- b: f! W! ]器质性改变较严重的,或症状表现较突出的,配合服用颈椎宽松散[5],既能很快地缓解症状,又便于长期服用,久之能改善骨质,起到逆转或阻止疾病发展的功效。8 a! }- W; _% A5 o7 n4 y
在颈椎病发作的时候,当以汤药为主,汤药力量雄厚而取效快,剂量宜重,以期达于颠顶;在缓解的时候,当以丸散为主,剂量宜轻而用药宜精,以期通过长期服药,对骨质的器质性改变有所修复。
, R$ Y) Q% z; @$ Z2 v! {2 q0 \石仰山先生创制一首治疗颈椎病方【3】,重视“药对”的运用,有独到的见解和详细的说明,给人以很大启示,我在其基础上,自制颈椎宽松散【4】,作为服汤药取得疗效后的巩固措施,尚觉满意。/ H% M" k) C" E# {" l
附 方, R& @1 v6 q! y4 X/ D. ]/ q
1 葛根汤加减(彭坚经验方)
( B% ^5 p1 N, k6 U7 W葛根50克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草15克 麻黄5克 附片10克 黄芪30克 苍术15克 羌活10克 威灵仙15克 生姜10克 大枣10克
; e$ T! R* Y, g* [4 g4 O用方心得:# a! a! b4 u/ W
《伤寒论》葛根汤,原治疗外感风寒表实证,恶寒发热,头痛,无汗身痛,项背拘急疼痛。方中以葛根为君,升津达表,解肌散邪,缓解颈肩部的肌肉痉挛;麻黄、桂枝发汗解表,祛除风寒;芍药、甘草生津养液,缓急止痛;生姜、大枣调和营卫。我在原方中加黄芪、附片益气温阳,苍术、羌活、威灵仙去湿,重用葛根达50克,以其甘淡生津之性,制约方中诸药的温燥,使之成为一首治疗颈椎病属于寒证的常用方。
1 W X( F" J+ K9 C; ^从我的临床经验来看,葛根汤是为“太阳病,项背强几几”而设,用于治疗颈椎病感受风寒而发作,颈肩疼痛拘急不舒,是完全对证的。但颈椎病的基础,除了感受风寒之外,更是内有虚寒,兼挟湿气。这个湿,既是因寒而生的内湿,又是因时令而致的外湿。因此,我于原方中加少量附片、黄芪温阳气,加大量苍术去内湿,加羌活、威灵仙去外湿,则更加与病机相合。如果头痛加川芎15克、白芷10克;头晕加天麻30克、半夏15克,晕甚再加陈皮10克、茯苓30克、泽泻30克,即合用白术半夏天麻汤与茯苓泽泻汤;手臂疼痛,加姜黄10克;心慌怔忡,去麻黄,加红参10克、麦冬10克、枣仁30克;即取炙甘草汤之意;咽中不适,似乎有痰梗塞,加白芥子10克、石菖蒲10克、诃子10克。4 ^5 W4 n6 n2 f+ Y) @. b8 U3 k
现在很少有人将葛根汤普遍用于临床。十多年前我到广东汕头时,听中医朋友张彦忠先生介绍,当地有一位名医,专以葛根汤加减治疗感冒发热,往往一剂知,二剂已,觉得不可思议。因为汕头地处东南海边,气候炎热潮湿,患病当属阴虚湿热者多,外感当用温病诸方为妥。后来得到这位先生的一张处方,即葛根汤加苍术、附片,并重用葛根。仔细玩味,感到先生深得仲景方的精髓,又能结合当地的气候特征,通过原方剂量的调整和一、二味药的增减,即创出新意和独特的疗效,值得学习。我在此基础上加减,完成了这首治疗颈椎病的方剂。多年来,用以治疗颈椎病引起的颈肩疼痛、头痛、手臂头痛等数百例,取得较好的疗效。
$ ^, X6 `& Z7 o8 v2 a$ O( H, H9 s, i2 益气聪明汤加减(彭坚经验方)% a! r$ N6 B/ i2 ^
葛根50克 白芍30克 炙甘草15克 升麻10克 黄柏15克 曼京子10克 黄芪30克 沙参30克 木瓜30克 薏苡仁30克 山萸肉15克
) D: O3 q& `- }0 {0 G ~# t用方心得:
$ f, a6 `2 p" ^" S李东垣的益气聪明汤,以人参、黄芪、炙甘草为君,甘温益气;升麻、葛根为臣,升举清阳;黄柏为佐,苦寒坚阴,泻下焦相火;白芍敛阴柔肝,蔓荆子清利头目,共为使药。清阳上升,阴火下降,则自然耳聪目明。1 V. S; x! O/ r* E' A# K
从我的临床经验来看,本方不单用治耳目失聪,是为一切清阳下降、阴火上乘所致的病症而设,故可广其用途。以之治疗颈椎病属于气阴两虚兼挟湿热者,适当加减,亦相吻合。原方中的人参,宜改用沙参,再加山萸肉,养阴柔肝;加木瓜、薏苡,淡渗去湿。其中沙参养肺胃之阴,大剂量则善治背心痛,山萸肉柔肝缓急,大剂量善治肩背痛,木瓜、苡米擅长治疗湿热引起的肌肉酸疼挛急,所加诸药合原方中的葛根、芍药、甘草,大能缓解颈肩部的肌肉拘急疼痛。明显是因为时令变化、感受暑热或湿热而起,加香薷6克、茵陈15克,开表利湿,往往见效很快,不一定要有发热、无汗等表证;头痛加白蒺藜15克、首乌藤30克;头晕加天麻10克、钩藤15克;手臂疼痛加桑枝30克;心慌失眠加琥珀10克、远志10克、枣仁30克;咽中不适有痰,加玄参15克、金果榄10克、浙贝10克;视力明显下降,加枸杞子30克、车前子15克、五味子10克。
% r) g* y, d; }$ \: m3 治疗颈椎病方(石仰山创制)! Y9 Q4 d/ N8 w( n6 o
牛蒡子 僵蚕 葛根 天麻 桂枝 芍药 甘草 穿山甲 当归 黄芪 南星 防风 全蝎 草乌 磁石 狗脊 羌活 独活 白蒺藜
: J" j3 C" P1 V用方心得:5 n& ~5 Z) F2 ^) P9 O8 Y
石先生认为:牛蒡袪痰散结,通舒十二经络;僵蚕化痰通脉,行气化结;葛根升阳解肌,以解颈项之苦;天麻消风化痰,清利头目;桂芍调和营卫,以通利太阳经脉;且芍药甘酸化阴,养肝血以充肾阴,而缓急止痛;桂枝甘辛化阳,助膀胱气化,行太阳之表,通经脉气血;羌活、独活畅通督脉膀胱之经气;半夏化痰燥湿,白蒺藜补肝散结,穿山甲软坚消结;狗脊壮补肾本,填精固髓,以滋肾气之源;肺朝百脉,用黄芪配当归、川芎以助一身之气血,而又益宗肺之气,以化生肾水,行气活血化瘀。
. A, q9 A3 L8 W2 k" [其中,有三组重要的“药对”:一是牛蒡配僵蚕,可化痰通结。痰湿入络,是颈椎病的病因之一,牛蒡性凉,味辛苦,袪痰消肿,通行经络;僵蚕性平,味辛咸,袪风散结,燥湿化痰,且两者配伍,一降一升,可开破痰结,宣达气血,滑利椎脉。二是草乌配磁石,可通脉息痛。头颈肩臂疼痛,是颈椎病的主要见症,草乌大温大热,袪寒止痛的效力雄厚;磁石性平,味辛咸,活血化瘀,消肿镇痛,补肾益精。且磁石之咸凉可制约草乌之峻烈,草乌之温燥又可启磁石之阴寒,两者相辅相成,共奏通利血脉、消肿息痛之效。三是南星配防风,可袪风解痉。颈项拘急痉挛,也是颈病的主要见症之一,治疗破伤风角弓反张的古方玉真散,就是这两味药等分为末。南星既可行血袪滞,又能化痰消积,为方中主药,虽有小毒,防风可制,服之不麻人。李杲说:“凡脊痛项强不可回顾,正当用防风”。两药相合,行无形之气,化有形之痰,使痉挛得解/ `: O, }3 t" N9 b5 G
4 颈椎宽松散(彭坚经验方)/ K7 n( x K3 \- ]; k# r5 h
牛蒡10克 僵蚕15克 生草乌30克 磁石30克 南星30克 防风30克 急性子10可 石见穿10克 乌梅10克 白芥子10克 诃子30克 石菖蒲30克 乳香10克 没药10克 苏合香5克 全蝎30克 蜈蚣10条 天麻15克 白芍15克 木瓜15克 龟板15克 鹿角霜15克 狗脊20克 续断20克 巴戟天30克 川芎15克 葛根30克 / @/ O5 R% ]) u
以上共27味药,分别以酒、醋炮制后,研末制成散剂,每日三次,每次3克,饭后开水送服。
0 A; b- m; @- V用方心得:
/ h* [5 d# U+ w' e9 C3 V0 R" H0 Q这首方剂由五个药对构成。石仰山先生治疗颈椎病方中有三个药对,即牛蒡对僵蚕,草乌对磁石,南星对防风,我用之作为组方的基础。加急性子、石见穿、白芥子、乌梅、诃子,强化第一个药对的软坚散结作用;加乳香、没药、苏合香,强化第二个药对的温通止痛作用;加全蝎、蜈蚣、天麻、白芍、木瓜,强化第三个药对的缓解痉挛作用。此外,我再增加两个药对:第四个药对即龟板对鹿角霜,一补肾阴,一补肾阳,又能止痛散结;再加狗脊、续断、巴戟,以强化其补肾益督作用。第五个药对即川芎、葛根,作为引经药,引领诸药升达于上。通过这五个药对,组成一个标本同治、消补兼施的颈椎病治疗效方。
4 a7 n, H4 @/ s# ~从我的临床经验来看,本病是一种以一系列功能紊乱为特征的退行性病变,用以葛根为主的汤剂,加减得体,确能很快缓解症状,取得疗效,但要治本,即从根本上解决颈椎退化的问题,靠汤剂很难做到,必须用丸散缓图。鉴于本病的复杂性,在组方时,又应考虑到病机的各个方面,将散寒、祛风、去湿、化痰、活血、软坚、止痛、通络、补肾、柔肝等,融合在一起,并权衡阴阳之间的平衡,消补之间的得体,这样,就有了五个组合,多达二十七味药的处方。在实际运用时,往往要根据患者不同阶段的不同证候,确定每组药物的使用以及每味药物的剂量,才能切中肯綮。我在临床治疗颈椎病达数百例,用本方均取得较好的疗效。
- P/ d$ X, ?7 _9 Z( s, V5 ]+ N. V验案举隅/ P! K4 @+ g( p5 m+ J% z( h
案例一:颈椎病,多发性脑梗塞; w9 X. y! e/ k
李某,男,59岁,会计,湖南郴州人,2000年7月4日初诊。
& ~* I6 w Z% s$ j5 B; G自诉患颈椎病十多年,三年前拍片,可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生,颈椎生理曲度变直,有多发性脑梗塞,常年颈部发胀,头昏沉,胸懑,咽喉梗塞,时而一侧头痛,记忆力、视力下降。一周前,因吹空调,引起颈肩强直疼痛,右侧头痛头晕,畏寒,不出汗,恶心欲呕,脉浮,舌苔淡白。
" q6 W; S% {& x! S处方:& S# K; h3 K2 K( W9 l& p* L
葛根30克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草10克 生姜10克 大枣15克 苍术10克 羌活10克 附片5克 威灵仙15克 香薷10克 厚朴10克 半夏10克 白芷10克 川芎10克 茵陈10克 服5剂。
* l- f9 {( x1 j# ~5 a4 ^0 D7月10日二诊:药后微汗出,全身松解,要求继续服药,希望能得到根治。处以“颈椎宽松散”加减: 炙草乌30克 羌活10克 白芷15克 葛根30克 黄芪30克 丹参15克 川芎15克 白芍15克 三七10克 穿山甲10克 威灵仙10克 白芥子10克 牛蒡子10克 鹿角霜10克 诃子15克 乌梅10克 全蝎10克 僵蚕15克 蜣螂10克 九香虫10克 竹蜂5克 补骨脂10克 骨碎补15克 天麻15克 山萸肉15克 以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。
6 R7 ]& M2 G/ h1 ?8月23日三诊:多年以来的头痛、昏胀大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠不好,舌胖淡,脉弦滑,再以“颈椎宽松散”加减: 附片30克 羌活10克 白芷15克 葛根30克 远志15克 石菖蒲15克 黄芪30克 丹参15克 川芎15克 白芍15克 三七10克 穿山甲10克 威灵仙10克 白芥子10克 鹿角霜10克 全蝎10克 僵蚕15克 水蛭30克 蜣螂10克 九香虫10克 楮实子30克 枸杞子30克 补骨脂10克 骨碎补15克 天麻15克 山萸肉15克 紫河车30克 大海马1对 , h# H# z# @, s: a7 [
以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。7 O0 ?/ c$ B8 d% y
连续服3个月后,感觉一切正常,视力也有好转,颈椎片维持原来的结论,但多发性脑梗塞结论已被否决。观察至今,未曾复发。
3 J/ p6 a: R/ c4 ~ E& C8 }治疗心得:
. D& H1 ?8 J4 G* W# C1 B) b9 L! z# Z这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减,不用黄芪,是因汗不出;不用麻黄改用香薷,是因时处夏月,古人云:“夏月之香薷,犹冬月之麻黄也”,香薷除了能温寒解表之外,尚能祛暑利湿;加厚朴,取香薷饮原方之意;再加半夏,复取厚朴半夏汤之意,和胃止呕,消除咽部梗塞;加白芷、川芎,散寒止痛,加茵陈,清利湿热,于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减,坚持服药数月,最终取得根治的效果。
/ A; w& \0 _( W2 \ n* X2 S# j此外,我在临床发现:许多与脑部血液循环障碍有关的病,如多发性脑梗塞、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径。本例多发性脑梗塞最后消失,即证实了这一点。/ H3 ]3 ~9 v; | O0 f1 s4 v
用药心得:
7 ]& ^: }4 ]% ]$ A) d, }$ U; @( s3 X该案有本人的一处用药心得,即香薷配茵陈解表清热利湿。香薷有很好的解表祛暑、化湿和胃的作用,其性辛温发散,是夏天寒气外束,暑湿内闭的必用之品,古人云:“夏月之香薷,犹冬月之麻黄”,说明其发汗之力很大,不可轻易使用。受其影响,当代医家善用香薷者不多,所见方剂,也只有香薷饮、新加香薷饮两首方。然而在夏季,常常暑湿内闭,变生多症,发汗利尿,给邪气以出路,往往是最经济、最有效的治疗方法,不可轻易放弃。我在临床,常将辛温之香薷与苦辛微寒的茵陈同用,如此则药性趋于平和,一能发汗,一能利尿,一主开泄,一主渗利,对于暑湿或湿热内蕴,表气不开,无汗或汗出不畅,小便不利或不畅,能起到“开鬼门,洁净府”的双重作用。 |
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