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发表于 2008-6-25 18:14:05
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名案评析 * ]" ?8 H& d- T! H) k$ j
一、阳痿案
% y8 C G( A- b. r/ I2 e(一)肝气不舒案 张某,男,35岁,干部。婚后1年余,自觉性功
' U$ I; l, L: }" d e# a能有所减退,阴茎举而不坚,甚则痿软,难以交媾2月。患者身体素7 Q8 A; i; K8 U) s/ d: G6 T
壮,无慢性疾患,1年前结婚,长其妻12岁,曾因要求房事遭拒,遂
6 N% Z0 b- C+ ?8 s7 v' p郁郁不舒,渐失同房兴致,自觉勃起差,2月来虽有多次同房,但觉
0 t q% u; e% S, V5 I无强烈欲望,阳具虽能勃起,但痿软早,不能完成房事过程,伴见胸& Q. C" a- B2 a/ ]2 g) w4 N# ~& x
闷不舒,太息频作,舌质红、苔薄,脉弦。证属:肝气闷郁,气机不 J# o6 g7 V9 q( T$ V, |- ]0 J
畅,阳事不兴。治以疏肝理气。四逆散加减:柴胡12克、白芍10克、( ^; O7 @, H" H2 L( p
枳壳12克、当归10克、白蒺藜24克、路路通6克、蜈蚣1条、砂仁3
r2 K- t/ ^+ d$ B8 A8 X( \5 ]克、黄柏6克。另配合心理疏导,服药4剂后同房时阳具勃起无恙,# A, B& C/ F5 ^% z. y0 u: e6 X. [
7剂后同房阳具举而坚,尽兴而愈。 # h1 b* q8 Q. @' r% E
[评析]王氏认为阳痿多与情志有关,因此临证治疗时,应详问病史# _; @+ G9 ]" J
,了解病情特征。应以心理和药物配合治疗,医生须对病人关心、同
% U% k5 ]# m1 @0 K9 n' S2 O情、鼓励,使病人消除思想上的障碍,树立信心,正确对待疾病。本
. N" N( L* _- J5 T3 h例乃因病人情志不遂,气机不畅,抑郁伤肝,以致肝气郁结,治应疏8 d" B: U( |) p
肝解郁,不宜香燥太过伤气,而应理气不伤阴液,重在调理肝气治痿
K; u- L. r O: p6 b: [- S) \- j- e,可“疏其气血,令其条达,而至和平”。 疏肝理气用四逆散、逍* b$ w6 O( l" v4 E- n( `& L
遥散加减。方中柴胡升阳而疏肝,顺其条达之势,发其郁遏之气;当
/ P, W D1 ` @归、白芍养血柔肝;路路通、白蒺藜、蜈蚣入肝,善行走窜通络,解
$ x& u2 m( P6 }% I. a1 m9 s0 w4 W除挛缩;砂仁理气醒脾,以健脾胃,有治痿独取阳明之意。诸药合用 q* d1 I; m9 G8 r8 s/ w- o) a# i
共奏疏肝解郁,条达气机之功。气机畅达,气血充盈,血脉通畅使宗
8 t+ w6 b4 c$ |& {筋得以濡养,则阴茎举而坚。
) z( w) [" M8 a) n6 j' Z(二)肝肾不足案
3 Q, t6 B h [ O, b% J刘某,男,24岁,工人。婚龄1年,婚前有频繁手淫史,婚后觉性功
' d0 p! j5 E0 G5 w能差,举而不坚,性交只能持续1分钟。半年来阴茎完全不能自主勃
; h* `5 P+ _# q4 t' c9 m起,夜间及清晨偶有勃起。诊见:腰膝酸软,头昏耳鸣,失眠多梦,$ \) z6 \+ \5 z9 [2 m6 i
偶有遗精,舌红少苔,脉虚弱无力。证属肾精亏虚,水不涵木。方用
2 [+ Z; y/ T/ U/ Z- n- b六味地黄丸合一贯煎:大熟地12克、淮山药10克、山萸肉10克、云苓2 N& Z- W2 m8 D
10克、枸杞子12克、川楝子6克、仙灵脾15克、露蜂房10克,药服7
) I/ X9 t7 Q/ N剂,已能勃起,但性交时仍很快射精,上方加刺猥皮10克、金樱子10- I" A; {! d/ x: b
克、芡实10克,再进14剂,阳痿基本痊愈。 \! c7 ^8 p8 r8 e M
[评析]该例多因房劳过度,耗伤肾精,精不生血或思虑过度,肝血
; A2 n5 `0 k1 |$ [' U暗耗,血不化精,肝肾亏虚。治宜肝肾双补,使精血互生,宗筋得以: {4 G$ o9 Z8 O: T9 M& V: U# R* Q
滋养,则阳痿自愈。 a* C/ r, Y. U3 m
(三)毒致痿案
4 U5 o; B; c" p5 F, b" E7 M王某,男,28岁,建筑工人,1997年6月3日初诊。阴茎不能勃起28 {6 c1 Z* S) d
年。在北京数家医院服用中药数百剂无效。患者24岁结婚,1994年因
! q3 |4 U5 G+ H. g [3 V; y精神病,服用多虑平、氟氮嗪、泰尔登、佳静安定等多种抗精神病药7 |5 c/ }5 }2 Q
,阴茎渐不能勃起,1995年离婚。家族有精神病史。现精神症状基本
4 e" F" U" ^; d3 N& v控制(仍服用抗精神病药),阴茎不能勃起,寐差,大便秘结,小便' ^) W5 m( B% a4 W# q6 L! R
可。舌质淡红,苔黄,脉弦滑。 体查:外生殖器正常。中医诊断:# L- n0 h3 K( \! K1 ]4 e# F0 q
阳痿(肝郁血瘀,热毒内蕴)。西医诊断:药物性阳痿。治法:疏肝" u w9 p/ \5 r
活血,解毒安神。处方:柴胡疏肝散加味:柴胡15克、香附10克、枳
1 q, S6 @3 W$ [0 o% `壳10克、赤芍10克、川芎10克、生甘草6克、茯苓10克、远志10克、, j* w8 i4 k/ \, H
白蒺藜30克、磁石20克、羚羊角粉(冲服)0.3克。 二诊(1997年6
' M' }" [% Q" d& q: ^月10日):服上方7剂,患者有性意识则阴茎能勃起,但勃起不坚,4 O. v6 r* ^- l
寐不佳,大便仍干,4~5天1次,舌质淡红,苔黄,脉弦滑。续以4 I# c: K! | a9 K! m- d( }/ x
前方,加石菖蒲10克、肉苁蓉30克、决明子15克。 三诊(1997年6
( z" z" e$ u# ~; c月17日):服上方7剂,患者阴茎勃起正常,大便2~3天1次,寐
; j; y8 O+ z; B. Z# Z. E; K) D不佳。舌质淡红,苔薄黄,脉弦。拟用前方加减:柴胡10克、枳壳10( K% m2 e9 _8 Q' @9 L2 T- A' D. v
克、赤芍10克、炙甘草6克、香附10克、川芎10克、远志10克、茯苓
$ b S" a X$ e' u- O10克、白蒺藜30克、石菖蒲10克、酸枣仁15克、丹皮6克、桃仁10克
! G( V3 |* G1 n0 b5 a, m1 j& D。 四诊(1997年6月26日):服上方7剂,患者阴茎勃起正常,大
+ u# V5 E" I7 ?( ]: K1 {便2天1次,仍诉寐不佳。 舌质淡红,苔薄黄,脉弦。拟交泰丸加1 T3 p1 @: J1 m8 T
味:川连6克、肉桂3克、延胡索10克、法半夏10克、蝉衣30克、琥7 |% X/ `# v/ N7 {8 \
珀粉(冲服)3克。
, m& K0 }5 S2 H" B' g[评析]本案以阳痿为主症,病史2年。阳痿有功能性和器质性之分" j4 y* S3 m4 |% O6 U
,医多从惊恐伤肾、命门火衰、气血亏虚、肝郁气滞分证。王氏认为
6 x4 q8 q: B# z \/ Z1 z0 ~,药毒所致者论述较少,主要是药石所致。现代医学认为,抗高血压
$ D# `; ^( K$ r7 \, d3 s. H类、抗精神病类、抗雄激素类药物,可影响性欲。本案即为抗精神病; e+ P9 j% d( Y2 D: o, _) V
类药物所致。抗精神病类药物可抑制雄激素对大脑的性兴奋刺激作用/ M ^0 |( f/ [% P+ _0 R' A! S
。中医辨证为肝郁血瘀,热毒内蕴。用柴胡疏肝散疏肝活血,加白蒺$ G/ r1 U1 y4 g% _* P& @, D9 ~
藜、茯苓、远志、磁石安神定志,羚羊角粉凉血解毒。二诊,患者阴
0 @* B# _$ r. ]2 `: o6 |# C茎有性意识则阴茎勃起,大便干结,寐不佳。王氏认为久病耗伤精血% I* W- R: \- | w+ B; c: E+ z6 x
,故大便干结。加肉苁蓉、决明子,补肾阴、清肝热,通便,石菖蒲
% L+ I/ [: w# m* e9 o: L" p& ?醒神开窍,振奋性神经。三诊,患者阴茎勃起正常,大便有改善,寐2 \" N0 J; E+ H9 ?1 e! h
不佳。王氏在前方基础上,去肉苁蓉、决明子,加桃仁、丹皮以通瘀
3 ?* O8 E- [! u( W1 I0 J,以改善阴茎供血环境。四诊,患者阴茎勃起正常,仍夜寐欠佳,乃+ K8 d* c. B' p5 h2 Q' K2 O. E
加延胡索、法半夏、蝉衣、琥珀粉四味,安神镇静而获效机。 $ V5 F+ r4 T- E8 o4 d
二、遗精案
! _* s. m0 |) N( |/ f: s/ u王某,男,24岁,工人,1997年6月10日初诊。遗精5年,2~3天
( a& k4 C" y; b遗精1次,严重时1天1次。曾在山西、北京等地数家医院就诊,诊! D' F$ e$ P( D$ E1 C$ H1 n! E. R
断为无菌性前列腺炎,服用多种抗生素及中药无效。 现遗精1天1
- a# r5 T& T- R$ |0 {# Q' }" [次,梦交,头痛,头晕,耳鸣,眼干涩,视物模糊,手足心热,腰酸3 f8 W3 B+ L6 T" K/ `4 o8 f
,寐差,睾丸、会阴部不适,阴部潮湿,无尿频、尿急、尿痛,大便
2 e7 N0 U3 i0 n) T$ u可。舌质淡,苔薄白,脉诊稍涩。男科专科体查:外阴发育正常,睾
4 W6 t* j( Q, V0 c l6 v/ P丸、附睾、输精管正常,无精索静脉曲张,前列腺指诊无异常。实验6 y: ]# y; \9 E5 d4 D
室检查:前列腺液示卵磷脂小体++,白细胞4~6个/HP。中医诊
( @5 x6 ^6 T1 l4 P% e, C断:遗精(虚火上炎,心肾不交)。西医诊断:植物神经功能紊乱。+ F5 e7 X7 y& Z3 O- U
治法:清火滋阴,交通心肾。处方:三才封髓丹加味:党参15克、天/ {/ `, b, O/ y1 D2 C4 e# F
冬10克、生地15克、砂仁3克、黄柏10克、生甘草3克、知母10克、9 u6 U% y+ S4 m! D/ X" G
蝉衣10克、生龙骨20克、生牡蛎20克。 二诊(1997年6月24日):
3 b& H- w$ @! j4 G服上方7剂,患者1周遗精3次,梦交,头痛、头晕、耳鸣明显减轻
3 w0 X T% P! U" B/ u- ^4 C,眼不干涩,视物不模糊,手足心热好转。睾丸、会阴部无不适,仍 Y- h* [# V$ f7 x$ Z2 X
感腰酸,寐差,阴部潮湿。 舌质淡,苔薄白,脉弦。续以前方,加
1 _3 I% ]& K- K z+ r% u黄连3克、莲子芯3克。 三诊(1997年7月8日):服上方14剂,
) d; f' ^. J) J- W: `9 s患者近1周未见遗精,亦不梦交;稍感腰酸,寐欠安,其余诸症皆失1 P6 H' _2 X/ B! A8 c$ g, @
,精神愉快。舌质淡,苔薄白,脉细滑。拟方用三才封髓丹合妙香散
, I% P+ x0 b0 P4 @3 T4 w( o9 d继图进步:天冬5克、生地15克、太子参15克、砂仁3克、黄柏10克
4 L( R: v: `% Z、山药15克、生黄芪15克、当归10克、远志10克、茯苓10克、生山楂( c7 ?/ p* r- U" ]1 p& N- t
20克、百合15克。 ( {# p* I: S% q+ Y! W& a, P
[评析]本案以遗精为主症,病史5年。王氏认为,遗精是未婚青年
]% I$ ^9 i* v& R/ ^8 b# q男性一种生理现象,“满则溢”,西医无此病名。但本案遗精频繁,% i5 E8 p4 [* x
甚则1天1次,不能谓之正常。前列腺炎可致遗精,但遗精并非皆为
E* M, L5 b* E' q炎症所致。本案王氏从心肾着手,治以三才封髓丹加味,三诊共服药# \' b6 n7 j# Z- m
24剂,遗精及诸症获愈。三才封髓丹出自《医学发明》,是治遗精! @. K/ {* `/ D2 ?5 `
名方,也是王氏常用方。王氏常言,古人的名方是经历实践检验的,- ?, c& J9 H6 V8 a, s
要继承,但不要墨守成规。青少年相火偏旺,治遗精应着重一“清”7 i9 K |# |; _3 K3 z! Q5 {0 V( B' V. [
字,辅以“镇”字,不能专用固涩之品。是以一诊加用知母清相火,
2 \) [- ]2 o' M蝉衣、生龙牡镇静止遗。 蝉衣一药,不唯疏内清热,其镇静作用显( Q/ F+ @5 ^7 a' H v1 O
著,如临床治耳鸣、止痉皆用之。二诊王氏仍在“清”字作文章,加
2 ~5 v" y( d1 p' M/ r2 |5 ~ I用黄连、莲子芯清心火,遗精1周未作。三诊王氏合妙香散补气养血3 H. v) C: a$ z: K
,安神镇静。
, J; P, a# X7 W* K- K, c三、尿频案
- d* e; \2 x- G" o: ^9 Y黄某某,男,26岁,销售员,1997年6月3日初诊。尿频半年,1日. Q8 F7 X% C' B
10余次。曾在北京市多家医院就诊,症不减。有时不受控制,颇以为9 W; A! B' M* E& w. ~6 ]- R* A
苦。1996年10月因顶枕部脑血管畸形行?玛刀手术。现尿频,1日10
, S4 I8 e" J) O6 d& f' c& I余次,夜尿2次,无尿急、尿痛及尿滴白现象,头昏沉,耳鸣,心烦
/ m' D F6 s# O, u6 t意乱,寐差,大便可。舌质淡红,苔薄白,脉细涩。男科专科查体:* G' N% c( u4 U. L
外生殖器正常。中医诊断:尿频(肝胆失调,心神浮越)。西医诊断
6 @6 @5 S) T% T% R8 ~' m( R:神经性尿频。治法:调和肝胆,镇心安神。处方:柴胡加龙骨牡蛎( h z4 O5 z V/ @ u6 N- x
汤加减:柴胡15克、法半夏10克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克
! D1 a- H3 C$ v* A' D: S4 y6 Q8 m、蝉衣10克、生龙骨20克、生牡蛎20克、灵磁石15克、酸枣仁15克。
) _* E( v2 V. f8 z- U1 g二诊(1997年6月10日):服上方7剂,患者症状改善不明显。舌质
% x6 Y+ p% w6 h+ a淡红,苔薄白,脉细。 续以前方,加益智仁10克、乌药10克、石斛+ v5 n4 h" C @0 Y) Q% _) e
10克。 三诊(1997年6月17日):服上方7剂,患者尿频症状消失
0 ] Q6 c z" {* B; C,头不昏,耳鸣明显缓解,寐佳,夜尿1次,尿后复寐。舌质淡,苔6 t3 q. k7 k0 I, G
薄白,脉弦细。继用上方7剂,巩固疗效。 2周后,患者来诊室告+ H$ V) \; R; P# l
知王氏,尿频症状痊愈。 5 C" a$ t8 |8 h* E
[评析]本案以尿频为主,病史半年。王氏认为,尿频一症,可独立9 L4 R7 S9 p4 U9 G" W
存在,亦可见于多种疾病中。神经性尿频为肝胆失调,心神浮越所致
9 t8 J* ^/ Y; q- M* x8 q$ w。用柴胡加龙骨牡蛎汤加味,方中柴胡、法半夏、白芍、甘草调和肝
. P U& }- T4 ?" D) _2 u, }6 b胆,桂枝、蝉衣、龙骨、牡蛎、灵磁石、酸枣仁镇静安神。桂枝通心 d: l0 E; h0 Q! w1 o# F# E; v
阳,王氏用之取其镇静之功,谓曰:《伤寒杂病论》桂枝甘草汤、桂
! n r1 o4 t; o7 q0 \# d枝加桂汤治心悸、奔豚,皆取其镇静之效。临床治病,贵在守方。二
$ ~% v+ Z+ G: ~6 M诊,患者症状改善不显,王氏守方加缩泉丸(益智仁、乌药、山药), H7 T' A( }9 ^, W' G& H
,山药换石斛,补肺阴,鼓肾气,肺肾同治。三诊时,患者尿频痊愈& H$ x6 C' a& f" C
。
! s. n1 ^, a0 U四、血精案
! Y, s5 d4 x( {) T程某,男,53岁,农民,1993年11月4日初诊。诉房事射精呈血红
, _ B+ O) ]5 I$ f色2年,加重1年。常因劳累后症状明显。伴见心烦易怒,口苦时作6 e' Y( g3 h4 s. B0 E% C% u
,小便时有淋沥不尽,舌红苔黄,脉弦。证属肝经湿热,下扰精室,
' w- q: v* [! f: g ^血络受损之血精证,治宜疏肝泄热,化瘀止血,用龙胆泻肝汤加味治
( a# Z! V/ V8 y% l9 z之:龙胆草5克、栀子10克、黄芩10克、柴胡10克、车前子10克、生
0 X7 N3 m# v7 K3 Z. I地10克、泽泻10克、当归10克、茜草10克、紫草10克、三七粉3克(. e* x, Q9 O9 p
冲服)。每日1剂,连服7剂。11月12日复诊,诉血精已未见,心
- G: [& V0 Z7 i- q0 P9 x烦易怒等症明显好转,继守前方再进6剂。11月19日三诊,患者自述
( V: @- V8 E& _诸症尽消,诊后嘱改服六味地黄丸半月,以资巩固。 1 R& n/ t& L/ S V- g6 |
[评析]血精是指射精时有血液排出;或时有血性精液外溢的一种较
; i' h! M6 F! L9 J& D0 z0 w6 z难治的男科病症。对血精的病机多从湿热、瘀阻、虚火立论。王氏指0 X; ^' X; U) s5 b8 T
出,出血之症多因于火,血精之症多因下焦湿热、瘀热互结及阴虚火
/ Z+ z+ V4 e4 h2 d! F% b" v I. j+ ]* O7 |旺等损伤精室血络所致。其论治原则,阳盛伤络者以清热凉血为主;1 X" Q) g [4 d' ?: Y
阴虚内热者以滋阴降火为要;瘀热内扰者,以祛瘀与清热并举。血精4 k. D1 J, R( o9 K: ~% w2 v! G
的证候表现,初期以湿热毒邪的实证多见,病久则一方面累及于肾,
3 d# H" S) R4 p& D. S' {致使肾阴亏虚,另一方面则出现久病入络,败血瘀滞内结,致使血精
, t" I. W* | y/ p9 Y* B, X8 Z, g+ k缠绵难愈。对顽固性血精的治疗,王氏认为除针对其主要病因外,对
# y3 Q+ Q! `$ F1 ?; F- ]任何型均宜选加滋阴药与活血祛瘀药。由于精室位于下焦,肝之络脉
; v6 ?' E4 |: y" s8 K3 G* E& o环绕阴器,精液归精室所藏,由阴茎窍道排出。若肝经湿热,循经下
: |1 P6 W/ ^4 f注,热血蕴结于下焦,扰动精室,损伤血络,迫血妄行,则血随精出. c# L3 g, ^; B5 p w
,发为血精之病。对肝经湿热之血精除善于把握湿热病邪之主因外,
$ T* V8 w+ ` F1 p. Q7 P对病机过程中出现的溢出脉外之瘀血也十分注重调治。治疗时常选用
+ ^' G5 i6 }& _* Y6 |% Y# v ~龙胆泻肝汤清肝胆之火泻下焦湿热的同时,常加四乌?骨一?茹丸并$ ~) t8 Z; @% S6 A
三七粉化瘀止血,助当归祛瘀生新。诸药合用,湿热得清,瘀血得消
! v9 Y" {; p4 i$ K3 i$ Q, h( B,郁火得散。
0 f9 r* D" \4 b五、精液不液化案
# _& ^8 }* `1 o; o8 V3 }, y张某,男,28岁,工人,1995年5月3日初诊。婚后5年未育,女方
. x7 i" d/ C5 U |妇检正常,未避孕。性生活正常。曾在山东、北京等地数家医院就诊
7 l% r( w* j3 u% Z,多次精液常规检查提示精液2~4小时不液化,诊为男性不育(精
5 u( W) y$ N2 x0 e, c% B$ j液不液化症),先后用中药、VitC、硫酸锌口服,并肌注透明质酸酶
# ^6 Y! \1 W* g _等治疗未效,故慕名求诊于王氏。患者既往体健,喜食辛辣,性生活5 }2 D" a! `1 l _3 F2 n1 ^
2次/周,射精不畅,偶有射精痛,阴囊湿粘,伴乏力,头身困重,
5 O) q; i# f* ^7 w5 P& w8 r小便黄而气臊,大便不爽,舌暗红,苔黄而腻,脉滑数。体检:外阴% O1 [- R, V' `- M$ d& t
发育正常,睾丸、附睾、精索无异常。精液检查:精液量0.2ml,4 `) m0 B9 w# k( N1 N
PH:8.2,粘稠度Ⅲ度,2小时液化,液化率0.33,精子计数26×1065 t, N3 J9 q2 P, g- X1 \7 g0 J$ H' e
/ml,活率32%,活动力:Ⅲ度8%,Ⅱ度17%,Ⅰ度24%,0度51
_8 R* U% A' @ ~% q! ?' _%,畸形10%。EPS检查:PH值:70,卵磷脂小体(++),WBC0* f+ v, K5 _( T. n2 B! ^0 R. e
~8/HP,精浆AsAb(-),精液支原体检测(-)。精浆酸性磷酸5 M7 _- J' p/ {5 A" W0 g' W$ _
酶461u/ml,淀粉酶824u/L,果糖231u/L。西医诊断:男
$ W# e, ]( o# B" Y/ [; b性不育(不液化症);中医辨证:湿热痰浊互结。治以:清热化湿,
1 p/ [0 e5 D) H, Y1 e消痰祛浊。以二妙散为基础方加味:苍术10克、黄柏10克、浙贝6 G( w6 A8 |# I5 M
母10克、白芥子6克、麦芽10克、茯苓12克、车前子12克、
+ } w8 O# m% G' f6 u! k; V山楂10克。 15剂,水煎服,日服1剂。5月15日二诊:服药- Q! m( A' q0 m9 v& s
后,同房时射精畅利无痛,阴囊湿粘、乏力、头身困重等症明显减轻3 m! @& T% ?/ A" Y+ _8 M
,大便调,尿淡黄,舌暗红,苔薄黄稍腻,脉滑。复查精液:精液量( n' d: j; O% A. w; h/ Z! i; }. b
20ml,PH值8.0,粘稠度Ⅱ度,液化时间544分钟,1小时液/ D3 [# e3 Y- e( ]6 t( s, O+ z. p
化率0.47,精子计数8×106/ml,活率45%,活动力:Ⅲ1 @5 k1 ?9 S9 U! M5 Z5 L
度17%,Ⅱ度29%,Ⅰ度38%,0度为16%,畸形9%,WBC0~1/HP。继服上方30剂,复诊自觉症状消失,无何不适5 z. O2 H1 w/ X7 l F q4 t* H
,舌脉无异常。精液常规:量2ml,PH值7.4,粘稠度<Ⅰ度,
" y' k! Z. ^& {+ a5 z, w" e液化时间20分钟,1小时液化率0.94,计数31×106/ml' t" T; A# l* c2 P, }7 b" [
,活率74%,活动力:Ⅲ度42%,Ⅱ度37%,Ⅰ度15%,0
4 I! ?4 g& x0 y) m( E2 U度为6%。畸形9%,WBC(-)。2个月后来诉其妻怀孕。 ! @- d2 M* p N6 a
[评析]王氏认为,精液不液化症的治疗,不宜分型过繁,其病机可+ r( h- w3 b) d$ l
概括为“湿热痰浊”,从而确立清热化湿,消痰祛浊为治疗大法。临
# i4 ]* t) u( A" x8 R, `证时根据湿热、痰浊轻重主次遣方用药。方中苍术苦温燥湿,黄柏苦! R% a! v4 m8 _4 U$ Y) _) r- x
寒燥湿清热,二药合用清热、燥湿、解毒;浙贝解郁散结,清热化痰) X) V0 a! @4 S
;白芥子“消痰癖”,能去皮里膜外之痰,佐麦芽健中运脾,茯苓淡1 @+ W0 P# J7 s- P4 R& V- t
渗益脾,以充化源;车前子甘寒滑利,性善降泄,功在祛湿清热化痰3 z/ q% H- d. v
,尚能通启精窍,三味配合以治痰湿之本。尤巧在山楂与麦芽相伍," H: g: P( X2 s, v
取酸甘化阴之意,借以酸化血液,以降低精液PH值,与西医用VitC治疗本症有异曲同工之妙。况且山楂尚能“行结气,消瘀血”,
! H, h' h( K# e$ r协同贝母开郁结、白芥子辛窜通络,从而改善前列腺微循环,促进腺
! ~1 y- T0 P& n, c+ w管分泌物排泄通畅,利于腺体功能恢复。全方寒温同用,滋清并重,0 A4 f/ b- a: j- M+ k8 |
攻补兼施。“攻”即清热、化湿、消痰、祛浊、散结、化瘀;“补”: Q$ `* |5 r5 j5 P4 i. P' Q1 Y
即益阴生津,顾护中土,从而体现了“治病求本”之法则。 . I# S+ ?% O, z
六、男性不育案4 E/ {4 p) c3 I. V
肖某,26岁,干部,1990年10月23日初诊。患者诉结婚两' j4 q2 ?$ w, b. I e' E5 a
年半女方未孕,女方经系统检查未发现异常或有碍受孕因素,夫妇婚
8 O6 |# \# M, f$ c- X后均未采取避孕措施,妇科建议男方进行检查。患者全身无明显不适% S0 H' a9 X1 k4 l& Q* z9 G
症状,时感左侧睾丸坠痛,遇冷加重,性情急躁易怒,阴囊处潮湿,- p1 u' X+ v: |' _: _, D
无尿频、尿急、尿痛、尿浊,无腰酸腰痛及会阴部不适,性功能及性
5 G% u* S: j: [2 T. M5 W, c生活正常。舌红苔白,脉弦。外科检查发现左侧精索静脉曲张Ⅱ度,
/ n2 N; t* \$ z' M+ R+ S- O( [外生殖器、睾丸、附睾未见异常。精液常规示:精液量2ml,乳白$ ?- b" ]: |' l) t3 \
色,立即液化,PH值7,精子计数1800万/ml,活率20%) D! z/ W/ d. J* |( N* G+ c0 @7 H
,活力Ⅲ级3%、Ⅱ级6%,畸形率25%,白细胞计数0~1个/% y4 o8 V! {3 ]9 p3 ]" `
HP。中医诊断:男性不育(弱精子症、少精子症),辨证:肾虚伴
' _& x6 W: q. K. ~4 ?6 T瘀血阻络;西医诊断:精索静脉曲张合并不育症。治则补肾活血,通
+ T, _' Q8 v; `2 I络利湿。药用何首乌15克、五味子15克、菟丝子10克、枸杞子
7 A, t4 R0 X/ K h# ~15克、丹参15克、益母草12克、蒲公英20克、肉苁蓉20克
2 h) I! x) d) N, i0 \# z; h- r、牡蛎15克、仙灵脾15克、川断15克、熟地15克、车前子10克、路路通15克、生蒲黄10克。水煎服,日1剂,早晚分服。 ! q/ f1 |6 W! b. ^
1990年11月24日二诊:诉服药一月后睾丸坠痛减轻,阴囊仍
6 Z" r) Q @2 W3 J: \# }潮湿,舌脉如前。精液检查结果:量25ml,色乳白,液化良好,$ [, p+ y! @; _6 e, Q" S
计数2500万/ml,活率25%,精子活力Ⅲ级5%、Ⅱ级10
" _( F7 e1 p( A/ ?) Z%、Ⅰ级30%、0级55%,畸形率15%,白细胞1~2个/HP。 1990年12月18日三诊:诉睾丸已无坠痛,阴部潮湿亦
' g5 r5 L) P: {8 l9 d# A& P3 Z好转,舌脉正常。精液检查示:量2ml,色灰白,液化正常,PH! t8 T$ Q& ?( N! M6 e# S0 B
7.4,计数4000万/ml,活率40%,活力Ⅲ级15%、Ⅱ级
$ n2 P1 W. t! G2 t7 c20%、Ⅰ级45%、0级20%,畸形率10%,白细胞2个/HP。1991年1月30日四诊:诉无不适症状,查舌脉均正常,9 [4 _3 W- U: T5 v3 m7 J
精索精脉曲张仍左侧Ⅱ度,精液常规示:3ml,乳白色,PH值7.6,液化良好,计数6400万/ml,活率60%,活力Ⅲ级26%、Ⅱ级30%、Ⅰ级44%、0级0%,畸形率10%,白细胞0-1个/HP。 1991年9月13日,患者来门诊告知其妻怀孕。 ) v$ t# N0 X6 O& B' W
[评析]传统中医学认为,男性不育的发生发展存在多种多样的原因1 A1 T/ }; o- Y2 h% B; y
,既有内部因素,又有外界影响,先天因素亦不容忽视。王氏提出:' k, t, ?* Z* }& @* Z6 A1 j
精液异常不育的病理机制为肾虚、血瘀、湿热或三者交织夹杂。提出
8 \# j9 H/ t6 G8 E# a' T' k$ X“肾虚夹湿热瘀毒”为男性不育主要病机,并因此立出补肾填精、活4 w* `- B" U. t( m3 Z% ?# y
血通络、清利湿热解毒之大法。据此而定基本方,方中何首乌涩精、- C4 C4 K0 a* P
坚肾气;五味子补不足,强阴,益男子精;枸杞子补益精气,强盛阴
0 L+ s; P0 H( E) `茎;丹参主寒热积聚,破积除瘕;肉苁蓉补中,除茎中寒热痛,养五9 K* z8 C, ~3 Q' M+ V) G+ E
脏,强阴,益精气,多子;蒲公英为通淋妙品。诸药合用,共奏补肾* G* z0 }4 h8 C9 L. ~4 O+ T
益精,活血祛瘀,清热解毒,疏利湿热之功效。% b) D1 M& W8 L. j3 u$ J/ I
七、心悸案
* l. `* g( R- V6 s' F$ _1 [赵某,女,22岁。患者14岁时即患“病毒性心肌炎合并频发性室
$ L6 \! N4 X! b' R0 ?性早搏”,经抗病毒治疗后心肌炎治愈,但遗留室性快速型心律失常
. A7 X5 J9 j6 r E- ?。8年来每于感冒、劳累或情绪激动时则出现阵发性心悸、气短等不
: Z" ?4 d. p" q2 B5 o% A适,早搏每分钟可达数十次。心电图示频发性室性早搏,二联律、三
9 Z+ s; o/ F3 |# {! W$ k联律,在外院给予心律平长期维持用药,一旦停药则心悸等症状加重
/ B& a7 j$ [9 W; s/ h% B。近半个月来患者因考试复习紧张又反复出现心悸气短0 t1 K+ H }! K; [; M6 M
、自汗,并伴有神疲乏力、失眠多梦等,服用心律平症状未见明显缓
3 F/ o" {' |- r: ~4 ^, ^4 F9 W8 Y8 e解。 经人介绍来王氏处就诊,舌质淡红,苔薄,脉沉细,结代,重
1 J2 Z9 C- T9 R' `按无力,心电图检查同前。予服经验方平冲饮,药用:川桂枝15克 F5 j6 @8 t8 I5 m% [) V( `
、炙甘草10克、龙骨15克(先煎)、牡蛎15克(先煎)、紫石
) V! P5 _- ~; T5 l' O# P英15克(先煎)、磁石15克(先煎)、党参10克、麦冬10克7 X: U1 X- c) N& |( n+ e
、五味子10克、酸枣仁15克、川黄连10克、蝉衣10克、玄胡
2 x r; E% r; L% f2 A7 U索10克,6剂,水煎服,并嘱其停用心律平。患者服用4剂即来诉
5 u9 ~! J4 S4 Z6 B$ T' c+ `症状明显改善,早搏次数亦显著减少。24小时动态心电图查示:偶. {9 J* e2 c2 Z; n4 S3 q
发室性早搏,并且未出现停用心律平后的反跳现象,又嘱继服30剂* z0 T/ D6 c; E
以巩固疗效,随访2年来未见复发。
* I/ g1 y5 q; ?) D6 D[评析]快速型心律失常与中医“心悸”、“怔忡”相关,心脏的正- F7 d( O' ^1 a5 m% b+ H0 l+ G" d
常搏动节律赖于心气之推动、心阳之温煦、心阴之滋养。心阳不振,
, y2 }& u' T5 i: w9 S% A相火失位,虚阳浮越,冲气上冒,则致心神不宁,表现为心悸脉数。
# `1 g0 n' D6 r( [阳气不足,气不化精,则心阴亦亏,阴虚火旺上扰心神更加重心悸。* G2 @" X5 f _1 B! w
故王氏认为本病的主要病机在于心阳浮越兼气阴两虚,治当以温通心
7 ]+ S# c# G# r5 i阳,镇心安神为主,辅以养心护脉。 方中重用桂枝强心定悸,和营
7 R' E. L+ B, G* Y- J3 E( |% z通阳;炙甘草又能养营补阴,温通经脉;龙牡重镇潜阳,安神定志;
3 r$ ]/ k- ~, z3 P- }紫石英补心气,安惊悸,定魂魄,与磁石共同加强重镇降逆,平抑心
: l! ^4 u/ o6 b8 F+ ^" q8 Q气之效;酸枣仁、五味子既能收敛浮越之气,又能敛汗止汗;黄连清3 O6 i( g+ i( g+ k7 d6 _$ s) |
心降火,与桂枝配伍有温凉相济,交通心肾之意。玄胡、蝉衣调畅气
$ c& o3 D8 H% C% P3 M机,宣通阻遏之心阳。全方温清消补配合,药性平和,温阳不忘滋阴
) w; F, F6 N6 }9 N; A& g,重降佐以宣通,使阴平阳秘从而共奏定悸平冲之效。
* I q2 m: z0 g; W J2 o八、奔豚气案
$ ?6 D# }& m+ T. a* |孙某,女,71岁。1991年起出现腹部动悸,似有气在脘腹部窜9 \* N2 J5 T$ Q7 D( ]$ s; P6 S# K
动不止,发作时需用木棍顶在腹部方可缓解,每次发作短则2小时,( I. k/ Y' F6 Y1 j
长则可达5小时,受恐吓、刺激后症状加重。每月可发作6次左右,) r2 ]) [4 t9 m. d7 z
每次发作在吐涎后,全身发热自行缓解,浑身乏力,精疲力尽,可自/ u5 s! `& [1 \& F
睡数小时,尿频、尿量多,手足冷,舌质淡,苔薄,脉沉细。曾在多
3 x% u2 O e& D" C- ]2 e家医院诊治,经中西药治疗无效,腹部B超检查无异常,仅提示胆结
' x$ T1 x7 z) ~! m石。外院诊为胃肠神经官能症,对症治疗。经人介绍从山西来京,求
, X- Y& S4 \" F! f$ L' m4 g治于王氏处。王氏以仲景桂枝加桂汤和柴胡疏肝散加减:桂枝15克0 E( M' }* A4 N: s" P, j# V3 X, b
、白芍10克、生姜10克、红枣10枚、柴胡10克、枳壳10克& |8 I. e0 e4 ?/ e' M" t
、炙甘草6克、香附10克、川芎10克,水煎服,10剂。10天
/ u2 m8 u4 x! u# @: E+ v; t' w5 ~: f后二诊,诉腹部动悸明显好转,仅发作一次,且时间短暂,尿频、乏
L7 a0 |5 c- Q8 u力、手足冷等症状亦明显好转。 原方加减:桂枝15克、白芍10 K6 a5 p A' A+ T! Z9 t- K
克,枳壳10克、生姜10克、红枣10克、柴胡10克、枳壳107 Z+ S5 }: k3 r T" U
克、香附10克、乌药6克、川芎10克、水煎服14剂。1月后家/ _( _: j: s$ |5 b6 z/ ?: |0 W+ o
属来诉,病人诸症悉消,如常人。
8 I/ D7 w" m7 A' w1 \& ^4 p[评析]奔豚气之症,临床较为少见,病人发作时痛苦不堪,多数病$ T. P6 g. x( h# }. R
人历经很多医院治疗、检查,但往往不能取得好的疗效,这其中与很
2 M3 p' V1 }" B多医生不识此病有关,多以胃肠神经官能症治之。 王氏言此疾在其
/ r4 m* g/ m9 A8 S/ c30余年临证中亦仅见数例。奔豚气以脐下筑筑跳动,亦称“脐下悸
3 W o, @4 R6 J$ B4 X”为主要症状,多因平素有水气停聚下焦,水气乘机欲逆。所以治宜
1 i% J; V# k* ?助阳行水,用桂枝温中降逆;生姜散水结以开气郁;甘草、大枣健补
: z, \7 D J- R; i( X% w3 ~中州以行津上液,枳壳、香附疏肝理气;柴胡主心腹肠胃中结气,饮
+ U% B; ^) s. ^4 `' a/ b食积聚,寒热邪气,推陈致新,行气散结,二诊时仍步原法以巩固疗: q. l- A6 m/ s: a5 V& i1 [
效,疾蠲而愈。 |
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