浅析小柴胡汤柴胡用量及其副作用

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浅析小柴胡汤柴胡用量及其副作用
9 w& s3 ?3 a! A7 H$ c1 e  _/ ]: W& @- d 周志申（驻马店市中心人民医院）
0 [0 t' W& J9 L: b   小柴胡汤的广泛应用考 《 伤寒论 》 应用小柴胡汤及其变方的条文计有 25 条，加上 《 金匾要略》5条共 30 条。基本上反映了仲景应用小柴胡汤的全貌。
   后世医家对本方的应用大大超过了 《 伤寒论 》 的范围。如 《 外台秘要 》 用柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟疾发渴、劳疟等 《 直指方附遗 》 用大柴胡汤治下痢。 《 素问病机气宜保命集 》 用柴胡四物汤治妇女经期感冒。《通俗伤寒论 》 用柴胡陷胸汤清热化痰，以及近代用柴胡龙牡汤治癫痛、癔病，用柴胡积桔汤理气化痰等。现代发行的 《 常用汤头歌诀 》 含柴胡之方就有 36 方之多，广泛用于外感、内伤之清热解毒补气活血，并被中西医结合用于内林外林妇林儿科诸系统疾赢柴胡用途如此广泛，它在方中的用量究竟以多少最适宜呢？
   柴胡用量的考证  柴胡一药，明清张景岳，张石顽、缪仲醇倡行柴胡升阳劫阴’，张凤逵 《 治暑全书 》 认为柴胡劫肝阴，叶天士亦论“柴胡不可浪用”。致使不少医者畏惧柴胡，不敢大胆使用，而历代本草却无柴胡劫阴的记载。 《 伤寒论） 小柴胡汤中柴胡用半斤，现时应用多少才最恰当？高等医药院校教材 《 方剂学 》 中小柴胡汤为：柴胡12g ，人参 6g ，半夏、黄芩、生姜各 9g ，炙甘草 5g ，大枣 4枚。笔者在临床实践中感到，如遇高热患者（体温 39 ～ 40 ·C 以上者），上方柴胡的剂量则难于取效。
   《 伤寒论》， 《 金匮要略 》 药物的剂量问题，长期以来存在着不同的看态上海柯雪帆氏根据现在南京博物院东汉‘东和太司农铜仪”和现存南京博物院东汉’ “永平太司农铜台”等衡器考查，东汉时代的一斤合今 250g，一两合今 15.625g  ，一升合今 200ml ，作者经过考证认为，从中医学的角度看．略大于目前常用量的数据是正确的。
   日本细野史郎氏将 《 伤寒论 》 的小柴胡汤、柴胡桂枝汤，大柴胡汤，柴胡加硭硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤的柴胡用量进行考证，其中柴胡的用量占全方的18～ 27%。自 《 伤寒论 》 至今临床上最常用的含柴胡的 36 个方剂中，柴胡的含有率在10 %以上的与 《 伤寒论》, 《 金匮要略 》 中记载的用法相一致，但在 10 ％以下特别是 6 ％左右这样的低百分率处方有两种特别明显的用法：其一是治疗眼耳疾病（多为引经药），其二是为补气升提药。根据以上资料，笔者在临床上应用小柴胡汤其中柴胡用量用到 15～30g，针对性应用到高热（体温 39～40 ℃ 以上）体质强壮患者，疗效显著提高。但用量大确有一定的副作用。
- T1 p2 s, B, l2 }6 m; s( {# l   柴胡的副作用   据日本细野史郎氏介绍，应用大剂量柴胡有多种不良副作用，产生强烈的全身倦怠、白日嗜睡、反应迟纯工作效率降低，浮肿、以及便软，食欲不振，腹胀等胃肠活动障碍症状。小剂量则无上述副作用，说明叶天士指出的“不可浪用柴胡’是有道理的。笔者 20 多年来应用小柴胡汤治高热，柴胡用量一般在 15 一 309 的不下千例．绝大多数疗效满意。但据有病历可查的足有 20 例出现上述多种不良反应，甚则又吐又泻。考柴胡味苦性平气轻清，芳香疏泄，能退热，又能疏畅气机解肝郁。 《 本草经》说：“柴胡主心腹肠胃结气，饮食积聚、寒热邪气，推陈致新”、概括了柴胡在小柴胡汤中发挥的主要作用，是退热的主药：黄芩之退热乃寒能胜热，柴胡的退热乃苦以发之，具疏泄解郁透达内外之邪的特点，可不经发汗而病解，如有微汗乃是“上焦得通，津液得下，胃气因和’之故。若用量过大，苦寒疏泄太过，推陈致新过猛无制则可出现上述副作用，甚则又吐又泻等严重后果。
4 F0 m! ~4 m. D' F* S9 C   纠正柴胡副作用的探索    为纠正大剂量应用柴胡副反应，笔者复习了各家论小柴胡汤中主药的条文。分柴芩组、柴芩半夏组，柴岑半夏甘草组，小柴胡原方组等 5 组。以柴胡15g 为主药共 5 剂，熬制后由自己亲身服用，发现副反应最强的为柴芩组，副作用较少的为柴胡甘草组，而有参、草、姜、枣的小柴胡原方则无上述不良反应，说明方有君臣佐使。原方中参草、姜、枣用意深矣，若重用柴胡则必要，不宜去之。自此治高热重用柴胡就没有发现上述副作用了。
6 c6 X3 ?- `. s, @3 F   结语  综上所述，笔者所见：柴胡用于升提或引经一般以 3g为宜；用于疏肝解郁以 45g为宜二用于一般的和解退热以 9 ～ 12g为宜；用于高热不退．指病在少阳或少阳为主而兼表兼里症者用 15～  30g，参、草、姜、枣必用以抑制其副作用，可保无虞。一般和解表里，发汗退热者用生柴胡为宜，升阳益气用炒柴能较佳。（寿峰2008年据PDF整理校对）
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: R0 k+ S! O$ ]$ I2 b% s6 a/ j) F小柴胡汤的用量及其柴胡的用量
生姜50克按比例折算小柴胡汤应是：
0 w- H7 r# h; ], o* ?   柴胡133克 黄芩50克 半夏n克 人参50克 甘草50 克 生姜50克 大枣12枚
   先生最低用量在16克以上，是不小。我只按老师教的六克多折算。
2 V6 ?  J- E( k3 _6 ?" x8 e  柴胡48克 黄芩18克 半夏36克 人参18克 甘草18克 生姜18克 大枣12枚。 可能少一点，不过就是这量还有不少质疑。多数医生通常按3克折，多了主任也会皱眉。
2007-9-9 09:41 AM 马文辉
& s5 T8 a( F' R9 n小柴胡汤方
　　柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）
4 e! [  ^8 I; O3 r! J( B- D+ }　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。
/ E* A. S/ A0 V7 W柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，洗 大枣四枚，擘 芒消二两?
  c# x8 T/ g% e& {- j右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。
* K0 x& c  _& }9 L4 X, e2 [这个方子，如果我猜的没有错，里面的量正好是小柴胡汤原方的1/3。从这个方子中，可以看出来所有药只用了小柴胡原方的1/3，当然其中半夏也是原量的1/3，这样的话，如果以一两＝15.625克来算（柯雪帆和郝万山两位讲考证的量），二十铢就是20/24两，就等于0.83......两，也就是说，小柴胡原方的的半夏半升，就应该是这个量乘以3，就约等于2.5两，也就是说原量的半夏半升，就是39克半夏 ，这个量，和以前见到的量都有不同，但更接近真实用量，其中凡是测体积的，如果按这个算来，就和现在临床差不多，北五味子半升，最后按现在这种算法，测得30克，麦冬为45克，吴茱萸为24克。以前也基本上是这样用的，煎药的水的量，这样算的话，也就不感觉多了。按现在这个，经过反复测试，测得一升应该为130ml  。
4 R' t; ~5 q9 m4 V石膏，找了不同密度的来测，削成和鸡蛋差不多的大小，实测为75克到130克。（这里面考虑到了现在的鸡蛋和以前的不同，找不同的鸡蛋都做了相应的测量，石膏也用不同质地实测。）
以上的换算，没经过考证，只是看书时的发现，可能存在着错误，但和临床实际用量非常接近。从量上放面的把握，会对治疗上起非常大的作用。
1 J$ b3 @+ ^! T5 L“也就是说半升半夏的三分之一是二十铢。”天益开始一步一步往下推。
“那一升半夏的量是120铢，而汉一两等以24铢，那一升半夏就是约等5两。”
“在度量衡史上，量具是最稳定的，几乎没有改变过。”
“现在汉之一升相当于200ml，当然有种说法是相当70ml。”
. E2 i2 i( D, F“那么200ml的半夏重量是多少呢？”卫汛插了一句。
“文献显示，200ml的半夏约重80克。”天益答道。
$ t1 H, X4 _; e7 `& p" Q2 l9 s“那现在可以得出，5两半夏的重量是80克。”
“那么汉之一两就等于现今的十六克。一升等于200ml。”
) O( y$ \* }& J$ N' @4 q) }“对持一升约等70ml的，则可视为取三分之一，约汉之一两等于今之5克。”天益总算把它推完。
9 y+ M; S2 x, S2 K9 F- i# D, C: T“其实后面的结果可能更接近当今的临床用量，而且将量衡结合起来，避免药多水少或水多要少的考量。”天益边摇头晃脑边总结。
3 K. D2 R+ t# l; \( c柴胡的用量
《用藥心得十講》內 柴胡的功效有五種：
和解少陽 疏肝解鬱 升舉陽氣 治熱入血室 治瘧疾
. Q) a& q" h' h9 _# |/ C; C: M一般常用功效就是前三種
用量來說 和解少陽需要劑量較大 疏肝解鬱中量 升舉陽氣僅用少量
另柴胡也有發表退熱的功效 劑量亦須偏大
然而 柴胡主升以外 也有大劑量達到瀉肝降氣的功效（？待查）..
4 V$ E5 y2 {! \- j6 r" J一般用的就是北柴胡
+ ^7 B) x; Y9 I- q! h南柴胡作用較平和 長於疏肝解鬱
銀柴胡長於退骨蒸清虛熱
1 g0 T5 H. W5 r竹葉柴胡作用弱
《本經》上品
性味：苦甘、平，無毒。
功用：治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣。推陳致新，久服輕身、明目、益精。
(諸痰熱結實，胸中邪逆，五臟間遊氣，水脹及濕痹，拘攣。可作浴湯。
% T0 Q0 H9 [% l; a得茯苓、桔梗、大黃、石膏、麻子仁、甘草、桂，以水一斗，煮取四升，
  x" d  S, ^8 Q; }. \: d+ r+ `, x* P入消石三方寸匕，療傷寒寒熱頭痛，心下煩滿。半夏為之使。惡皂莢。
畏女菀、藜蘆)
4 f' B+ z9 }3 Z/ h; b6 c, K% Q柴胡用量不同，功效差异很大
6~9g 升阳举陷
12~15g 疏肝解郁
18g 发表解肌