孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军

“又一男子年五十”案
      
         又一男子，年五十，形实色黑，背生红肿，及胛骨下痛。其脉浮数而洪紧，食亦吐。正冬月，与麻黄桂枝汤，加酒黄柏、生附、瓜蒌子、甘草节、羌活、青皮、人参、黄芩、半夏、生姜，六帖而消。（《丹溪先生心法/卷五》）
     
+ x& P6 a' m6 h0 H+ b; P/ y         按:年五十，形实色黑，自为实证。脉浮数而洪紧者，洪紧为火毒炽盛，浮数则病势趋外，即上文所言之“肿掀于外，根盘不深，形证在表，其脉多浮”。麻黄桂枝汤即麻黄汤与桂枝汤合方，以表散皮肌间火邪。胛骨为手少阳三焦所属，故加柏、芩以凉血清热；背为足膀胱所属，加羌活引经至其病所；生附气壮力悍，宣通破滞，以散火毒之壅滞；半夏、瓜蒌子、青皮豁痰理气化湿；人参、甘草内托正气以防邪毒内陷。

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赵红军

, I$ T8 \+ G5 G3 r* k) A5 d42.“一妇人十九岁”案
       一妇人十九岁，气实，多怒事不发，一日忽大叫而欲厥。盖痰闭于上，火起于下而上冲。始用香附五钱，生甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎服，又用青黛、人中白、香附末为丸。稍愈不除，后用大吐乃安。吐后用导痰汤，加姜炒黄连、香附、生姜煎，下龙荟丸。（《丹溪先生心法/卷五》）
       按：平素为气实多怒之体，病起于急骤，则其病机为肝火上冲可知也。欲厥者，火邪挟痰，蒙蔽心包。香附为降肝气之要药；佐以川芎舒畅肝气，生甘草泻心火而缓急；童便咸寒降火；姜汁化痰散结。用煎剂者，取其降气泻火为速。然后又以青黛凉血清肝，人中白清热化痰，香附降肝气，三味为丸，以祛有形之谈热。服后稍愈而不除者，上逆之痰盘踞于胸脘可知。故复以吐法涌泄痰涎。吐后以导痰汤加味佐当归龙荟丸豁痰清火通络善其后。

赵红军

“一男子三十五岁”案
       一男子三十五岁，九月间，早起忽目无光，视物不见。急欲视，片时才见人物，竟不能辨。饮食减平时之半，神思极倦，已病五日。脉之缓大，四至之上，作受湿处治。询之果因卧湿地半月而得：以白术为君，黄芪、陈皮为臣，附子为佐，十余帖而安。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
7 w/ j' F5 Z& g9 `! @' s  z. E       按：此案虽亦起于急骤，而其脉缓大，询之卧湿，故断为受湿也。然而据脉之大、神之倦，知气虚为本，受湿为标，况视物不见，总是烛光不明，显然气虚之象。故虽然为湿病，并不用辛燥之味，只以白术健脾兼燥湿为君，再以黄芪益气，陈皮理气行湿，复以少量附子佐术、芪益气之力。气虚甚者必佐少量附子以助生气，前人屡言之，不必赘述。

赵红军

1 @7 K- ^1 ^; C“一男子素嗜酒”案
" j0 }) Q1 w0 {( y- j        一男子素嗜酒，因冒风寒衣薄，遂觉倦怠，不思食者半月。至睡后大发热，疼如被杖，微恶寒。天明诊之，六脉浮大，按之豁豁然，左为甚。作极虚受风寒治之。以人参为君，白术、黄芪、当归为臣，苍术、甘草、陈皮、通草、葛根为佐使。与之至五帖后，周身汗出如雨，凡三易被，觉来诸证悉除。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
! H+ M& G8 o  L, D! {         按：大发热，周身如被杖，无汗而微恶寒，风寒外闭奚疑?若用辛温解表法，治之又何难？争奈六脉浮大豁空，则治之不易矣。盖素体虚弱已极，故以参、术、芪、归、甘双补气血。嗜酒则湿聚，故复以苍、陈理气燥湿，通草利湿通络，葛根疏表解酲。服至五剂后，气血渐充，汗出而解。凡湿郁而欲发汗，必用苍术，此为丹溪用药常法也。
, ~  F( F* W3 l" l# n" T$ F" q         又按：纵观丹溪诸案，凡正虚邪实，则以扶正为先，佐以祛邪之法；若正虚邪亦少，则全力扶正而置邪于不顾；总以体质为主也。今人则不然，自近代以降，各家中医著作，大率于祛邪之诸法诸方，津津乐道，不遗余力，而鲜及治法之辨证。此乃由于西风日渐，影响所及，思路自然不同矣。

赵红军

[size=3]“一人年六十”案
( e7 j* j5 ~- K, j  L( d      一人年六十，禀壮味厚。春病疟，先生教以却欲食淡，不听。医与劫药三五帖而安。旬后又作又与，绵延至冬，求治先生。知其久得汗，惟胃气未完。时天大寒，又触冒为寒热，非补不可。以一味白术为末，粥丸，与二斤。令其饥时且未与食，取一二百丸，热汤下，只以白糜粥调养。尽此药，当大汗而安，已而果然。如此者多，但药略有加减耳。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
       按：春病至冬，反复劫疟，胃气久伤。若得胃气恢复，卫气复盛，则疟邪亦必自散也。求诊时天寒，感寒后时发寒热，虽有寒热而又有汗出，知正虚邪凌，不需疏表。因而只予白术且重用以健脾益气。正气得复，则疟邪与寒邪必随汗而自消散矣。
       另，这里尚有一疑问：丸散本用于有形之邪，本案既然以补气为治，何以用水丸而不用煎剂?盖“禀壮味厚”者，平素痰湿久积可知，故感风邪即发为疟证。既病之后“先生教以却欲食淡”，不听，是以知其痰湿复积，故用白术为丸，既以健脾亦以祛痰燥湿也。

赵红军

[size=3]“一老人患疟半载”案
$ @' t, o  ^( a. B# r# \        一老人患疟半载，脉之两尺俱数而有力，色稍枯。盖因服四兽饮等剂，中焦湿热下流，伏结于肾，以致肾火上运于肺，故疟嗽俱作。用参、术、芩、连、升麻、柴胡调中，一二日与黄柏丸服之。两夜梦交通，此肾中热解，无忧，次日疟嗽顿止。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
2 w4 U0 i* ]7 M        按：四兽饮为六君加乌梅、草果、姜、枣。该方益脾胃化湿，方中乌梅有泻肝意义。然酸敛亦有收涩之弊。因而中焦平素蕴湿者即敛降于下焦，伏结于肾。肾火上扰于肺则嗽，原来潜藏于半表半里之疟益无发泄出路矣。脉有力为实，现于两尺则为湿热结于肾，色枯为高年气虚之象。方用补中益气汤，去中焦药之归、陈、甘，易以黄芩清肺，黄连清肝，缘肝肾均属下焦，肾火之上扰，由肝火上逆而刑金也。又与黄柏丸即潜行散改丸以祛下焦湿热，改丸者取沉降之义。“梦交通”即梦交泄精，为心火下降、相火得泄之象，故曰：“肾中热解，无忧”。