外感热病分类浅析

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曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽河北省中医药研究院  

　　人类认识以发热为主要症状的疾病的历史应当相当久远，在燧人氏钻木取火、有巢氏教人造穴筑窝之后，古人就逐渐明白了“动作以避寒，阴居以避暑”的道理。逃避自然界寒热气候的剧烈变化对人体的伤害不只是让人觉得舒适，更重要的应当是减少疾病。远古的人患过多少外感热病我们已经很难说得清楚，但早在甲骨文中就有“疒役（疫）”的记载。《左传》“阴淫寒疾，阳淫热疾”的论述也反映出春秋时期对外感热病已有归类。其他先秦古籍常有疫疠等流行病的记述。西汉仓公所引的《脉法》说“热病阴阳交者死”，可见西汉之前，古人对于外感热病已经有很深的认识。
　　《素问》、《灵枢》中记载的外感热病，除了总称为“热病”之外，还有温病、暑病、虐病、寒热、风病、咳嗽、心热病、肺热病、肝热病、肾热病、脾热病等与外感热病有关的疾病名称。当时的伤寒虽然主要是指“冬伤于寒”，但也说明已经有以伤寒为病名的迹象。《素问·遗篇》还有金木水火土五运不齐形成的五疫的论述。由此足以想见秦汉之前，古人观察到的外感热病病种与证候类型已经很多，外感热病学说也是相当丰富的。《素问》、《灵枢》之中虽然有“热论”、“评热论”、“刺热论”、“热病篇”，却不用“伤寒”名篇。
　　《难经·五十八难》指出：“伤寒有几？其脉有变不？”首先提出了广义伤寒学说，认为伤寒之中包含着许多的外感热病，所以说“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”“伤寒有五”将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映出《难经》作者在当时的历史条件下曾试图区分外感热病，并努力在探讨外感热病共有证候和规律的同时，尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千多年。
　　《阴阳大论》继承与阐发了《难经》的广义伤寒学说，指出：“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。”明确提出伏气温病学说。
- e/ Y% s' D0 @' R$ |2 V　　张仲景《伤寒论·伤寒例》认为四季都有伤寒，温病、暑病、寒疫、时行、温疟、温毒、风温、瘟疫都与伤寒有关，几乎就是“伤寒有十”。
$ m$ F: T' z' m/ e5 G: w% o* W　　葛洪《肘后方》云：“伤寒有数种，人不能别”。又说：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。”葛洪的外感学说与众不同，虽有可能别有所承，也不排除记忆不确误出它论。
+ T) Y" b! ~4 q0 G+ o' e* j　　《诸病源候论》将外感热病分为热病、伤寒、温病、时行四种，分别叙述其证候。
% M7 Q/ r' ~! _  g  h/ T. r　　朱肱《类证活人书》卷六云：“此一卷论伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、中湿、湿温、痓病、温毒之名。天下之事，名定而实辨，言顺则事成。又况伤寒之名，种种不同，若识其名，纵有差失，功有浅深，效有迟速耳。不得其名，妄加治疗，往往中暑乃作热病治之，反用温药；湿温乃作风温治之，复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之寄，危于风烛。”认为广义伤寒有十二种之多，应当分别治疗。
　　明代张凤逵于公元1623年著成《伤暑全书》，成为温热病学的第一部专著。他说：“暑气之毒甚于寒，乃古人专以寒为杀厉之气，而不及暑何也？”他认为，暑期发生的热病，其病情要比寒冬季节的热病病情深重得多，但古人对此没有给予足够的重视，也没有专门的著作，他因此敢于突破旧说，创立新论。他说过：“谓古之寒病多而暑病少，今之寒暑并重，而暑为尤剧则可。愚故特列论曰：伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热，若冰炭霄泉之不相及，一水一火，各操其令。治法一热剂，一凉剂，各中其窍，而概以为寒因，不几于执一遗二哉！” 张凤逵的新见解，为清代的温病学说奠立了基础，也直接影响了其后不久的吴又可。如他说暑病多于寒病，吴又可则发挥成“求其真伤寒百无一二”；他认为伤寒与暑病的区别，不仅仅是发病季节的不同，而是“一水一火”的差异，吴又可认为瘟疫为“别有一种疫气所感”。这就使温热病不能再与狭义伤寒中风共用一个广义伤寒的帽子了，而是必须另起炉灶，建立另一个与伤寒学说相平行的学术体系。
　　吴又可说“余初按诸家，咸谓春夏秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有，及究伤寒，每至严寒。”又说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。”
+ K3 @4 Y& s+ i4 v8 ]- M　　清代温病学认为，四季皆有温病，共有十来种，都不能用辛温解表；只有在冬季的伤寒，需要麻黄汤、桂枝汤。B14