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发表于 2007-3-28 08:11:46
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如何用好经方; X7 f. o# V3 I$ c- ^+ s+ j) @8 y
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0 r3 r: I7 p/ a3 L# F, D( X 东汉医学大师张仲景所著《伤寒杂病论》,不但为祖国医学辨证论治奠定了基础,而且还为汤液治病开辟了广阔途径。其载方历经临床验证,功效卓著,被后世医学家誉为“医方之祖”。李东垣说:“仲景药为万世法,标方之祖,治杂病若神”。医家所称之经方,盖指《伤寒论》与《金匮要略》两书所载方剂而言。9 ^9 m9 ^' q0 F3 n% e
- U& d. S- p" T' ~( u( n% M 笔者在临床使用经方时,有以下体会:
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1.谨守病机用方药
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. p$ m# I2 X% A0 o5 } 经方在运用虽宜圆机法活,随证化裁,一方治多病,但不可脱离原方之病机。如桂枝汤,不仅治伤寒,又能治虚劳;既可作解表剂,又可作补益剂。功效虽广,但其病机均为“营卫失调”。《伤寒论·太阳篇》第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,……鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,此为治表证的营卫失调。《金匮·妇人妊娠病篇》:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”,为治里证的营卫失调。由此可知,不论表里虚实之证,凡符合营卫失调这一病机,皆可用之。故柯韵伯说:“粗工妄谓桂枝汤治中风一证,印定后人耳目。而所称中风者,又与此方不合,故置之不用。常以此汤治自汗,盗汗,虚痨,随手而愈,因知仲景方可通治百病”。所以说,桂枝汤虽可通治多病,但万变不离“营卫失调”这一病机。然病机虽同,但其证有别,从而具体运用时,除谨守病机外,还必明察其证。如太阳中风之“营卫失调”,其证必见“发热,汗出,恶风脉缓”;妇人妊娠病之“营卫失调”其证必见“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热”。证机相应,方可投用桂枝汤。故此医者在临床选用时,必审阴阳,谨守病机,方能无误。. s% Q S" y9 g$ _6 }
; B) y3 ?) L4 B* \3 P 2.严守配伍与加减- S, v9 q+ A! i5 D6 G2 m* Z
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目前,医者临床运用经方,常有不遵守经旨,任意更改,脱离了原方的基本配伍法则,使经方名实不符。例如,治疗外寒里热证的大青龙汤,方中应以麻桂为主药,辛寒石膏为辅药,但有的医者却以石膏为主药,麻桂用量变轻,有时还加入辛凉之品,辛温发汗兼清里热的大青龙汤变为辛凉之剂,使方义大变。: K6 \# w, L1 s: l8 w
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笔者认为,对此问题应注意谨遵经旨。在明辨证机的基础上,根据病情变化,应按经意进行加减。如桂枝汤证,“项背强几几”加葛根;兼“喘”加厚朴、杏仁;兼“脉促胸满”去芍药;“若微恶寒者”去芍药加附子等。经方药加减规律多在方后注中言及。如小柴胡汤方后注言:“胸中烦而不呕者,去半夏,人参,加瓜蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,瓜蒌根四两。”经方配伍,法度严紧,均按主辅佐使原则组成,此亦体现于方后注中,当细心体味。如温胃散寒、降逆止呕的吴茱萸汤,方中以吴茱萸为主药,散寒止呕干姜为辅,佐以人参、大枣培补中焦,使中焦阴寒得散,气机通调,水火自由升降,而达寒气欲解之目的。若更改其方,势必影响疗效。
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3.注意药量合方义
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张仲景对药物用量甚为重视。譬如调和营卫,解肌发汗的桂枝汤,方中的桂枝由三两增至五两,其义即变,成为温通心阳,平冲降逆的桂枝加桂汤;又如麻杏石甘汤中的辛寒石膏,用量半斤,为辛温麻黄用量的一倍,成为主药,其性大变,使辛温之剂变为辛凉之剂,以治“汗出而喘”肺热壅盛之症。由此可知,药物的用量甚为重要。它不仅关系到药物本身药效作用的强弱大小,而且影响和改变整个方剂的性质。名医岳美中说:“此所用方虽完全取于仲景,但还有一问未达,关键在于用量上。仲景方药不传之秘在于用量,随处可以体会得到。”
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4.用好煎法与煎剂2 M# Z) {0 e" }8 X5 x
3 p ?* B' `4 ]6 A& f% D% R6 k 掌握正确煎煮法,是提高药物疗效的重要因素。如大黄具有攻积导滞,泻火凉血,活血祛瘀利胆退黄等多种功效。但由于煎煮法的不同,其作用必有所异。如大承气汤方后注言:“先煎二物,取五升去滓,内大黄,更煮取二升”,后下大黄,使所含蒽醌类化合物免于过多的被破坏。方药作用重在功下实热,荡涤燥结。若大黄与它药同煎,蒽醌类化合物破坏较多,泻下作用必变,重在活血化瘀,清热利湿。所以茵陈蒿汤方后注说:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤。一宿腹减,黄从便去也”。未言大便得下而早曰小便当利,足可明证。1 N, d0 |8 L: y! D# S; ?
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仲景对煎法极为重视,《伤寒杂病论》方后注多有明示,如“去滓再煎法”,“煎煮丸药法”,“分煎合服法”,“分煎后合和重煎法”等。其法之多,值得医者学习继承。
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, @8 i; _3 c9 e7 J& P5 A9 e2 u 煎煮液的选择,易被医者忽视,而不同煎煮液对药物疗效有直接影响。究《伤寒杂病论》,所用煎煮液有数种:水(甘澜水、清浆水、麻沸水、泉水),酒,醋,蜜,马通汁等。由于煎煮液的不同,在方剂中发挥的作用必有差异。如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤均以沸水渍泡大黄,以取其气轻味薄,使之能清泄s |
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