谈辨病与辨证

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谈辨病与辨证

□ 马 芳  中国中医科学院西苑医院

　　我跟房定亚老师学习三年，对中医临床有一些新看法，就以辨病辨证为题谈谈新的认识，愿就正于同道。
　　识病为本 认证为标
, j3 C6 u$ D8 w% e' n　　长期以来，“证”在中医学领域里具有至高无上的地位，辨证论治，作为中医理论体系中具有显著特征性和最佳代表性的内容，起着主宰中医灵魂的作用。“同病异治，异病同治”即是体现“以证为纲”的著名学术观点。施治的异同由“证”的异同所决定，而与辨病分离脱节，久之辨“病”的地位就被放在次要的位置上了，如全国统编中医教材《中医学基础》五版就有“中医治病主要的不是着眼于病的异同，而是着眼于证的区别”的表述。房师认为，这种“废病存证”的思想，阉割了识病为本，认证为标的诊断原则，阻碍了中医学的发展。
　　实际上，辨病论治是中医固有的诊疗方法，回溯中医历代典籍，都非常重视辨病与专方专药，远在商周时期的甲骨文中，就有以部位命病名的描述，如疾首、疾目、疾腹、龋等。《五十二病方》中系统载有马不痫、羊不痫、癫疾、蛊、骨疽等52种疾病，书中还提到其他病名约计103种。在中医奠基之作《内经》中记述的病名达300余种。且有以病的形式进行讨论的专篇，如“疟论”、“痹论”、“痿论”、“咳论”、“寒热病”、“水肿”、“热病”等，而生铁落饮治狂证，四乌贼骨一芦茹丸治经闭等方则具有专病专方的特色。张仲景的《伤寒杂病论》是一部突出辨证论治的名著，但该书绝大多数篇名都是“辨某某病脉证并治”，这是重视辨病论治的最好明证。且书中也有不少属于辨病的通治方，如“诸黄，猪膏发煎主之。”“妇人六十二种风及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”晋唐时期辨病论治得以继承和发展，疾病的分类更加详细，命名更加科学，注重病因治疗，如谷皮治疗脚气病，槟榔杀绦虫，动物肝脏治夜盲，晋代葛洪指出医学研究应“分别病名，以类相续，不相错杂”，《肘后备急方》所述天行发斑疮，是世界上对天花病的最早记载。葛氏根据长期临床实践指出：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之。”提出用葱豉汤为主加减施治，使葱豉汤成为治疗伤寒的名方。隋代巢元方以病为纲，从源分候，论病1000余种，著成我国第一部研究诸病之源的病理专书《诸病源候论》。唐代孙思邈提倡“夫欲理病，先察其源”，《千金方》既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。宋朝以降，受理学影响，思辨、领悟、以不变应万变的思维方式重新占了上风，各医家均崇尚简约化，陈无择首先在病因学上返朴归真，倡导“三因说”影响深远，辨证论治核心地位被确立。明代张介宾集宋金元辨证思想之大成，力主八纲辨证，将医学范畴仅用“阴阳、表里、虚实、寒热”八字概括，其后叶桂辨卫气营血，吴瑭发挥三焦辨证，进一步扩展了辨证论治的范畴。上世纪50年代末，随着保护中医药的政策确立，全国自上而下，号召并组织西医学习中医，为了使西学中人员能够深入理解中西医在诊治体系上存在的差别，很快出现了“辨证论治”的中医特色说，此论点一经提出便很快普及并得到确认。当时就有人对上述看法提出商榷，认为“不能用‘辨病论治’和‘辨证论治’区别中西医之间的差异”。秦伯未也指出“辨证论治不是中医的最高理论”。
　　随着临床实践和实验研究的不断深入，越来越多的中医界有识之士对辨病论治以及病证结合论治进行了重新审视。赵锡武认为“有疾病而后有症状，病者为本、为体；证者为标、为象，病不变而证常变，病有定而证无定，故辨证不能离开病之本质。”金寿山强调辨证论治的枢机是病为纲，证为目。他在《金匮诠释》自序中指出：“能辨证而不识病，可谓只见树木不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不识证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上虚虚实实，损不足而益有余。”岳美中教授说：“病者本也，体也；证者标也，象也；有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治。”“余谓中医治病，必须辨证论治与专病专方相结合，对于有确实疗效的专病专方必须引起高度的重视。”姜春华也指出，古人有专病、专方、专药，不要有惟证观点。随着现代科技迅猛发展，临床医院的医疗活动基本上以病为重心，医疗档案、教学、科研、文化交流、杂志信息等大多使用西医病名，较少使用中医的“病证”名。
& s2 n, t( Z  r/ q$ E" F8 \病证结合 标本兼治
* A/ {9 O& R) y  A; {% T　　房师指出，病与证是我们认识疾病时，采取一纵一横的视角得出的相辅相成的两个概念。每一个具体的西医或中医病名是医学上对该疾病全过程的特点(病因、病机、主要临床表现)与规律(演变趋势、转归、预后等)所作的病理概括与抽象，是对该疾病的本质认识。证代表疾病当前所处阶段的病理状态，只能反映疾病过程中全部病机的一部分，因而也就不是病机实体的全部信息，只是呈现的一个横断面。《金匮要略》中的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即明白地告诉人们在治疗时要针对疾病的变化规律，而不一定局限于病的某个阶段。中医的辨证是在识病的前提下进行的，只有辨病明确，才能识证分明。诚如宋代名医朱肱在《南阳活人书》中所说，诊治疾病必须“名定而实辨”，“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣。”辨病是认识疾病的总体，辨证则是认识疾病的局部。一个病有一个病的内在规律，疾病在其发展过程中，由于各种因素的影响，可出现各种不同的证，但这些不同的证总受着疾病基本病理过程的制约和影响。同病异治，异病同治，是以证为核心，固然是中医诊疗的重要特色，同一疾病存在不同个体差异性或不同阶段可表现为不同证候，因而可采取不同治法，但作为一个具体疾病，有其特定的病因与发展规律，规定着治疗方向，因而必有贯穿始终的治疗大法。若仅满足于辨证论治、满足于某个阶段临床症状的暂时改变，中医的治疗水平就无法提高。正如已故名医赵锡武论病证关系时所说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附?”过分强调“辨证论治”的重要性，严重忽略“辨病论治”，与其说是保留、突出中医特色，不如说是割裂完整的中医体系。导师指出：“一味辨证，必被繁杂的症状所迷惑，心无定见，莫衷一是，致使方药朝更夕改，病无起色，诚为医者不得其要也。”
　　同时，房师也反对只重“辨病”，不重“辨证”，死搬硬套，刻舟求剑，不顾中医特色似是而非地只根据西医病名而盲目用药。因为人有异秉，病有殊变，临床上既要有高度的原则性，又要有灵活性。对于一些难以根治的疾病，但可通过调整功能以改善症状，或调整机体对各种致病因子的反应状态，或病人仅有功能上的改变时，辨证论治具有难以比拟的重要意义。许多疾病，人们还没有正确认识，或虽有认识但在治疗上尚无良策，辨证论治可以调整机体功能，改善症状并能提高生存质量，还有许多身体不适但无实验室指标改变的“第三状态”，用辨证论治的方法可使其恢复到健康状态，这是中医辨证论治的优势所在。
　　既然每种疾病都有其特定的病理变化，针对病理变化处方用药，应该说是辨病论治之实质，亦即中医治病求本之意。但疾病的发生发展并不是固定不变的，在不同病变阶段所表现的病理性质不尽一致，然而不管如何变化，均受到疾病总的基本病理变化的制约，即病规定着证的变化规律。就实质而言，辨病强调致病因素的作用和疾病本身特异性的变化规律，治疗重在消除各种病源因素。辨证旨在揭示人体自身运动的规律及机体的功能状态对环境反应的差异性，治疗重在调整机体的反应状态和自身的某些属性。辨病与辨证的结合，既体现了中医诊病的整体性、规范性，又体现了中医治病的细致性、灵活性。辨病与辨证各有其长处与短处，相比而言，辨证治疗是宏观的，时空性的，辨病治疗则具有稳定性强，疗效确切和可操作性强等优点。西医之长归根结底在于深入分析，中医之长则在整体综合，两者有极大的互补性。对于某一个病种或某一个病人，须深入了解其原因、病理、生理、生化方面的特殊变化，以及其疾病发展中证的演变，从中西两方面的理论高度进行辨别剖析，辨病与辨证相同处找结合点，不同处取长补短。
% X; o2 G9 w" f  Y　　房师认为，中医在审病求因方面十分强调内因(正气)，而对外因认识很概略，然而西医很重视发病的外界因素而略于对内因的认识，二者结合起来正好取长补短，所以采用中医辨证论治，调整内在平衡，增强抵抗能力，同时并用驱除外因的一些西药起协同作用。在临床实践中辨病与辨证的具体步骤以先辨病、后辨证为妥。这样做除了便于扩大思路，为病人选择以中医治疗为好，或以西医治疗为好，或用中西医结合治疗的方法治疗为好，而且因为明确的病理变化常带来不同的治法。他强调，中医虽有病名，但并未脱古人以症状为主的窠臼，内涵不够确切严格，缺乏明确的病因、病性、病位和病理变化规律，外延又很广泛，使辨病无所适从，故以辨西医的病为宜。现在临床上多用的是西医辨病诊断，中医辨证论治，房师认为这只是中西医结合的初级形式。它忽略了专方专药的应用，使得治疗无一定规律可循，方药可重复性小。在西医诊断前提下，把辨证结合起来，把专方专药的应用与分型论治结合起来，对于充实中医学术理论，提高治疗效果，都大有裨益。
专病施以专方专药
7 E# B% T, j1 k4 p# W　　徐灵胎说：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而求其病之所生，知其所由生又当辨其生之因，名不同，而症状所由异，然而考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药。”说明每个病由于其基本病因病机不同，因此必有相应的主方主药，才能抓住纲领，有的放矢。历代前贤对疾病的治疗，创造积累了大量的专病专方专药，进而言之，只有把握疾病才能在临床中自觉地、主动地而有预见性地治疗。“法随证立，方由法出”，中医一直坚信直接用于治疗的方剂是循辨证而立法，循治法而出方，最典型的如《金匮要略》中虽有病为虚劳、痰饮、脚气、转胞、消渴的不同，因同属肾气不足证，故均以温补肾气为法，均用肾气丸治之。
　　但法的种类是有限可数的，而方的数目则层出不穷，资料表明：“方已达10万余首，但证只有几百”，如《中医证候鉴别诊断学》共载常见证候311条。一个治法之下总是有着许许多多的方剂，如何筛选使用？这就需要“病”的参与。仍以《金匮要略》为例，同为脾胃湿热，当其病属黄疸时，用茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方；属狐    病时，用甘草泻心汤、苦参汤。同为大肠湿热，属下利病时，用白头翁汤；属下血病时，用赤小豆当归散。同属痰饮内停，在胸痹时用栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤；在咳嗽上气病时用葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸；在呕吐时用小半夏汤、茯苓泽泻汤。这充分说明，在一法多方时，方的选用完全是由病所决定的。通过大量的医疗实践，房师逐渐发现，对于某一具体疾病来说，多数存在着主方和主药。固然，随着体质差异及病程病情的改变，方药需要有所变化，但总的来说，在多数情况下，主方主药属于主流。这就是说，不管如何辨证，如果不用主方或主药，疗效就不大能保证。某病与某方、某药有着一定对应关系，不是可以轻易改变的。正如赵锡武所说：“专病专方是经实践认识，再经实践证明，再实践、再认识，多次反复之结晶，而较一病多方更为可贵。”实际上，近十年来，辨病论治已经取代了单纯的辨证论治而成为当今中医治疗及科研的主流，例如葛根芩连汤治疗痢疾、藿香正气丸治疗暑湿感冒，通心络治疗冠心病，脑血康治疗出血性脑血管病，青蒿素治疗疟疾，生脉注射液治疗心衰等。随着现代中药药理学的不断发展，中药复方、单味中药有效成分和药理作用研究，也为中医辨病用药提供了客观依据。例如导师在临床中喜用四妙勇安汤治疗类风湿关节炎，二仙汤治疗更年期综合征，当归饮子治疗反应性关节炎，独活寄生汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤治疗骨关节炎、一贯煎治疗干燥综合征、甘草解毒汤治疗白塞氏病、四神煎治疗急性膝关节炎、乌梅丸治疗肠病性关节炎，解痉舒督汤治疗强直性脊柱炎等，均体现了辨病辨证相结合论治，重视专病专方的学术思想。

中国中医药报