吴耀持上海市名中医工作室南翔基层工作站教学门诊实录

陆天宸

      甲辰年十月廿九，在“虹藏不见、天腾地降”小雪之时，国家级及上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医吴耀持教授不辞辛劳莅临嘉定区南翔镇社区卫生服务中心星城分中心，开展名中医工作室基层工作站门诊教学指导，结合临床实际病例，为基层中医师们进行现场教学。现分享一则病案如下：
患者，顾某，女，73岁，初诊日期：2024年11月26日
0 }0 w! d# j) ^. X6 \7 r% I主诉：左侧膝关节疼痛伴活动不利 2年
- _8 d; f, |' S# |* b  l/ h# g现病史：患者2年前无明显诱因引起左侧膝关节疼痛不适，近2周疼痛加重伴有活动不利，无明显下肢麻木放射痛，当受季节、气温、劳累之后或上下楼梯时疼痛加重。于嘉定区江桥医院查MRI提示左膝关节退行性变，髌上囊及膝关节腔积液，左膝关节外侧半月板和内测半月板后角撕裂损伤。今仰慕陆氏针灸专家诊治，故来就诊。刻下：患者左膝关节疼痛伴有活动不利，畏寒肢冷，腰酸乏力，头晕耳鸣，下蹲或者负重时疼痛加重。
. ?# P2 s0 ]+ ^7 R6 W$ I查体：神清，精神可，左膝关节肿胀，内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带压痛阳性，左膝关节浮髌试验阳性，下肢膝反射、跟腱反射存在，舌淡，苔薄，脉沉细。
; R- I+ Y& s/ P" S8 D* z病机分析：患者，女性，人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛，故膝关节肿胀疼痛；腰酸乏力，头晕耳鸣为肝肾不足之象。舌质红，苔薄黄，脉沉细。四诊合参，当为肝肾亏虚之证。
中医诊断：膝痹病（肝肾亏虚证）
西医诊断：膝关节骨关节炎
治则：补肝肾，强筋骨
1 C$ @$ y# H' I9 P+ T+ r3 [处方：①针刺：内外膝眼（双）、鹤顶（双）、阳陵泉（双）、足三里（双）、悬钟（双）。取1.5寸的不锈钢0.25cm毫针，采用爪切进针法，深度为0.5-1.2寸，行捻转补泻，至有得气感，留针20分钟。
②温针：内外膝眼（双），用透刺进针手法得气后针尾加艾柱行温针，每穴两柱。
: {* Z/ u7 B6 w8 Y; O5 X③中药热熨处方：熟地 15克,炒白芍 10克，当归10克，川芎10克，怀牛膝15克，伸筋草15克，络石藤15克 * 7贴。
按语：
8 {' ~# }8 R; K      膝痹病病变在膝,其病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》：“肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”“肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。”肝藏血而肾藏精，肾精化肝血，清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即肝肾同源、精血同源，精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”
+ _& V1 P. Z+ l; C! e. d      临床上较常以多种方法同时治疗膝关节骨性关节炎，标本兼治，疗效甚好。中药内服是依据中医辨证论治，运用利水消肿、活血散瘀止痛、滋补肝肾等治法；中药外用是将具有散寒止痛、温经通络止痛的中药直接用于患处。传统针灸治疗膝关节骨性关节炎，在治疗时，针灸以强周身之本、祛瘀利湿、疏通局部气血为主。中药外敷、泡洗、热熨等通过内能将药力作用直通病灶，起到温经通络、活血止痛、散寒除湿的作用，中药离子导入法可改善其血液循环从而促进气血循环，促进炎症吸收，缓解和消除症状。
      吴教授通过辩证施治四诊合参，选择以“寒者温之”的治疗原则，故用温针，取穴内外膝眼疏通经络，活血止痛。同时外敷中药热熨疗法，具有温散寒湿，温通经络的作用，使凝滞痹阻筋脉得以温通舒畅，吴教授强调日常生活护理非常重要，需要避风寒局部带护膝保暖，加强对膝部保护；避免爬坡、上下楼梯，以免关节过度负重；适当控制体重，增加户外活动，日光照射，防止骨质疏松；同时尽早进行下肢功能锻炼。
      此次教学门诊上，吴教授还提出中医适宜技术温针和灸法在治疗中的区别，并详细说明选择艾绒的质地同时亲自演示了快速装艾的方法。吴耀持教授临床上要求取穴精简，强调针刺手法的重要性，常用飞经走气四法中“苍龟探穴”法，将针刺入穴位后，先退至浅层，然后针尖方向调至上下左右多向透刺，浅、中、深三层逐渐加深，《金针斌》：“苍龟探穴，入土之象，一退三进，钻剔四方”。针尖向不同方向探刺以寻找最佳针刺感应，或加大刺激是以增强得气感。吴教授认为此类手法对各种局部软组织粘连性疾病治疗效果良好，例如在治疗腰突症方面表现出较好的疼痛缓解效果和功能改善效果，并具有较好的安全性；治疗中风上肢功能障碍方面也有显著的效果，通过针刺极泉穴，可以疏通经脉，使上肢肌肉得以濡养，兴奋臂丛神经，改善脑功能，促使上运动神经元修复。