黄煌教授临证思维特点探析(续6)

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黄煌教授运用人参、黄芪的经验
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提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气
  H; H) t! Q% M/ n. V, K. @" A生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、
气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止
汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾
湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状
+ `- T- ^. R+ W2 e" F腹，后者为蛙状腹。
关键词  人参、黄芪、临床应用  黄煌  名医经验
) v. ]* d  D9 \! r/ A    黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心
- O% \' T4 x' y) @于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经
方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上
) G; P0 C( ~3 _品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授
却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床
应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。
# O, n* ^7 c- B1．一亏一滥看水液
/ u/ s7 w) g" S; r5 V. ?8 h    水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引
8 s" {/ B1 V/ ^1 U起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛
- R/ X9 C+ x5 m  @9 H$ f( i0 f滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用
人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐
5 o* O  s  O7 F% M下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致
的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎
4 m4 [" g& ^" {) n' `3 ^* H靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如
- S, C2 A' |: [6 B《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人
参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参
汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气
利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景
; d6 I' J) @7 [2 I2 Y$ I: T谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或
# v4 J. a/ p# i9 ]7 q) ?为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与
, g1 \% ?0 W0 a, J) f浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透
内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳
之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿
甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过
) }/ G, |  t  v多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而
后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之
4 ~* ^# \0 _3 e1 H; F% u心法。
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2．一瘦一胖观体质
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3 F3 z) K4 h' S4 o0 L# r; Y" S6 ^' e    形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有
$ }5 `) D4 q& ~' q重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为
+ J; D1 R: k1 o9 n) k人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎
; ]! f- ~4 z% i/ @  w1 {  }- Z, Y黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人
必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒
+ m9 y% z0 o6 q' t论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治
3 ~) |6 Z- K# q8 a“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄
芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征
/ p! i. v8 s# L; z6 j+ u为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无
3 t. R5 g& J6 W! z7 t- j精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄
! X3 g, x3 C$ j; U3 R! {3 _教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，
故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而
* \; [/ n4 t! m7 _1 M2 N1 U感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类
5 m6 w( e# e! x* ^0 t* f, H体质的真实写照。

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3．一硬一软辨腹证
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    腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非
常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的
5 m* [" m5 G0 I3 G8 |, B1 A, J腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵
塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵
+ F: m$ H9 y8 B2 E* r抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少
气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代
7 @5 R" W) a) u赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均
% c; [$ P( N* |$ p3 L8 o7 {7 `有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦
$ v2 T: P+ r0 c( l" n弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。
黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特
7 D, @) @" ]! H9 [2 v3 j$ Z+ T6 F点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既
无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄
7 {' }! [( `6 d芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外
# Z4 J2 ?: R) w! D证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如
鼓”即当视为此种腹证的旁注。
    另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大
的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，
与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身
热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白
$ A5 G" A8 g7 `: P术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍
& _( Z7 t8 M: Q8 d之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后
身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之
间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。
- C! v( v: }4 ]    基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运
* _* k9 S' U/ I' L& \7 D! m用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸
多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍
陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又
何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄
芪的运用是不能不加选择的。
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医案医话
- h- P9 Y# t& U  g3 l. H黄煌教授运用大柴胡汤治验3则
2 b+ {9 t! W1 C3 S% i, P; Z* U南京中医药大学(210029)　叶志超　　
关键词　大柴胡汤　医案　黄煌　　中图分类号　Ｒ249
+ I9 P  T* s0 y. ^2 J$ P. v/ ~　　黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:
( o! ^% Y3 G/ Q1　颈椎病肩臂痛案
/ j% f0 b- i$ L4 Y1 P2 I  h冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。
2　郁证心慌失眠案
7 T5 G  G- Y2 F& h0 g2 V1 E张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。
4　讨论
大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。

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hben412

真是不簡單～難怪可以當名醫
" I8 }4 f) ^* d4 `% k& o. B謝謝囉