骨伤科内外治法

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骨伤科内外治法
  J5 `) j$ i# G6 U骨伤科内治三期分治法

: m2 s5 f5 d$ x# [0 f7 l0 X  j  一遭受损伤脉络损，气滞营卫失调和，寒热疼痛由此生。不痛则通通不痛，气滞或瘀皆生痛，疏通气血是常法。视损伤情及过程，分为初中后三期。三期分治是常规，结合体质辨治。
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(一)初期治法
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5 q2 A9 H- G8 \! x4 L; r- g    初期一般在伤后1～2周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”、“消”法为主；若邪毒入侵，可用“清”法；气闭昏厥或瘀血攻心则用“开”法。
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    1．攻下逐瘀法跌打损伤必使血脉受伤，恶血留滞，壅塞经道，瘀血不去，新血不生，且所生新血也不能安行无恙，终必妄行而致变证多端。故受伤后有瘀血停滞者，依据“留者攻之”的治则，须及时应用攻下逐瘀法。本法适用于损伤早期蓄瘀，大便不通，腹胀，苔黄，脉数的体实患者。常用的方剂有桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎洞丸等。攻下逐瘀法属于“下”法。常用苦寒泻下以攻逐瘀血，通泻大便，排除积滞的治法，药效相当峻猛，临床不可滥用。对年老体弱、气血虚衰、失血过多、素有宿疾者皆不宜用。对妇女妊娠、产后及月经期间亦应当禁用或慎用。
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    2．行气消瘀法  又称行气活血法，为伤科内治法中常用的一种方法。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。同时，血不活则瘀不能去，瘀血不去则新血不生。故损伤后有气滞血瘀者亦采用行气消瘀法。本法适用于气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或宿伤而有瘀血内结，或有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有以消瘀活血为主的消肿止痛丹、复元活血汤、活血止痛汤、活血化瘀汤，以行气为主的柴胡疏肝散、加味乌药汤、金铃子散，以及行气活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤、血府逐瘀汤等方。临证可根据损伤的不同，或重于活血化瘀，或重于行气，或活血与行气并重而灵活选用。
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    3．清热凉血法  本法包括清热解毒与凉血止血两法。本法适用于跌仆损伤后引起的热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，创伤感染，或邪毒侵袭，火毒内攻，热邪蕴结或壅聚成毒等证宜采用清热凉血法。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮；凉血止血方剂有十灰散、四生丸、小蓟饮子等。

$ f' R9 p/ k5 v; H- Y$ T    4．开窍通关法开窍通关法是用辛香走窜、开窍通关的药物，以治疗标证的救急方法。常用的方剂有苏合香丸、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢丹、行军散等。
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(二)中期治法
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  中期是在伤后3～6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以“和”、“续”两法为基础。

9 M/ m. @& b- H" n9 t    1．和营止痛法适用于损伤后虽经“消”、“下”等法治疗，但气滞血瘀尚未尽除，而继续采用攻下之法又恐伤正气者。常用方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹、七厘散、和营通气散等。

    2．接骨续筋法  适用于损伤中期骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去者。瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续，故主要使用接骨续筋药，佐以活血祛瘀之药以活血祛瘀，接骨续筋。常用的方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。

$ {+ Q0 F# ^; W7 a8 }    3．舒筋活络法本法主要是使用活血与祛风通络药，再佐以理气药，以宣通气血，消除凝滞，增强舒筋通络之功。适用于损伤肿痛稳定后而有瘀血凝滞、筋膜粘连的伤筋中期，或兼有风湿，或受伤之处筋络发生挛缩、强直，关节屈伸不利等证，或气血不得通畅，肢体痹痛等。常用方剂有正骨伸筋胶囊、舒筋活血汤、活血舒筋汤、蠲痹汤、独活寄生汤等。


$ A* `7 X- a) s& @' Z7 R(三)后期治法
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    后期为伤后7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋、补养气血、健脾胃、益肝肾为主。而筋肉拘挛、风寒湿痹、关节不利者则予以舒筋活络。故后期多用“补”、“舒”两法。

    1．补气养血法本法是使用补气养血药物使气血旺盛而濡养筋骨的治疗方法。凡外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床出现各种气血亏损、筋骨萎弱等症者均可用本法。常用方剂有以补气为主的四君子汤，以补血为主的四物汤，以及以气血双补为主的八珍汤、十全大补汤等，临床可随症加减。

; g" i4 b* t9 T$ F    2．补养脾胃法本法适用于损伤日久，耗伤正气，气血脏腑亏损，或长期卧床缺少活动，而导致脾胃气虚，运化失职者。治疗采用补养脾胃，以促进气血生化，使筋骨肌肉加速恢复。常用方剂有补中益气汤、参苓白术散、健脾养胃汤、归脾丸等。

- p# \5 \/ M+ j! o9 g8 s, b    3．补益肝肾法  又称强壮筋骨法。本法适用于筋骨及腰部损伤的后期，年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松而肝肾虚弱者，并多与补气养血法结合使用。常用方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤、养筋健骨汤。。肾阴虚用四物汤加左归丸，。肾阳虚用四物汤加右归丸，筋骨疲软者用壮筋续骨丹等。
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/ T) S$ ^8 j% `4 l8 {: f    4．温经通络法本法使用温性或热性的祛风、散寒、除湿药物，并佐以调和营卫或补益肝肾之药，以求达到去除留注于骨节经络之风寒湿邪，使血活筋舒、关节滑利、经冬通畅。适用于一般损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪滞留主筋骨损伤日久，气血凝滞者。常用方剂有麻桂温经汤、乌头汤、大红丸、大活络丹、小活络丹等。


9 s6 j7 w: }/ U5 ]【骨伤外治法】

    骨伤外治法疗效显著，应用简便，易于掌握，价格低廉，故经久不衰。骨伤科外治药咬非常丰富，按剂型可分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药与热熨药。
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5 b# m" o7 U- `0 V    (一)敷贴药

0 [6 T8 S9 X1 ^0 L! L( j    敷贴药使用时是将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用，可收到较好的疗效。

    1．药膏

    (1)药膏的配制：将药碾成细末，然后选加饴糖、蜂蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或医用凡士林等，调匀如厚糊状，涂敷伤处。近代药膏多选用饴糖，主要是取其硬结后药物本身的作用和固定、保护伤处的作用。饴糖与药物的比例为3：l。对于有创面的创伤，都用药物与油类熬炼或拌匀制成的油膏，因其柔软，并有滋润创面的作用。

    (2)药膏的种类
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    消瘀退肿止痛类：适用于骨折、筋伤初期肿胀、疼痛剧烈者。可选用消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散等。
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/ _, h0 b. l1 _; l" X9 `) A- l    舒筋活血类：适用于扭挫伤筋后肿痛逐步减退之中期患者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等。

    接骨续筋类：适用于骨折整复后位置良好、肿痛消退之中期患者。可选用接骨续筋膏、外敷接骨散、驳骨散等。

0 j9 X0 O' \2 l3 n    温经通络、祛寒祛风湿类：适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。可用温经通络药膏外敷；或用舒筋活络类药膏内酌加温散风寒、利湿的药物外敷。
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    清热解毒类：适用于伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏、消营退肿膏等。
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    生肌拔毒长肉类：适用于创伤止血后创面清洁或感染者。可选用军术膏、生肌玉红膏、红油膏等。

/ i: |# ?; I9 [4 _" ^: W    (3)药膏临床应用的注意事项
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    药膏的换药时间：根据伤情的变化、肿胀的消退程度、气温来决定，一般2～4天妻1次。气温高时可缩短时间，气温低时酌情延长时间；后期患者可酌情延长。生肌拔毒类药物应根据创面情况决定，创面脓液较多时应勤换药，以免脓液浸淫皮肤。
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    药膏的调制用法：药膏一般随调随用，凡用饴糖调敷的药膏，室温高时容易发酵，晦雨季节易发霉，故不主张一次调制太多，或将饴糖煮过后再调制。寒冬气温低时可酌加开水稀释以便于调制拌匀。
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. u' R! f. k$ B8 j% F6 X' x    药膏的注意事项：如患者对药膏过敏或产生接触性皮炎时应立即停药，给予抗过敏药物和对症治疗。

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    2．膏药
3 z. H6 X) H9 }. @% I( U    (1)膏药的配制：将药物碾成细末，配以香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。

    (2)膏药的种类

    治损伤与寒湿类：适用于损伤者的有坚骨壮筋膏；适用于风湿者的有伤湿宝珍膏；适用于损伤与风湿兼证者的有万灵膏、损伤风湿膏等；适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者的有化坚膏。
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    提腐拔毒生肌类：适用于创伤而有创面溃疡者的有太乙膏、陀僧膏，一般常在创面另外加药粉如九一丹、生肌散等。

: P- i: t3 s0 c5 C- S* P    3．散剂
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    (1)止血收口类：适用于一般创伤出血撒敷用，常用的有桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如意金刀散、云南白药等。
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    (2)祛腐拔毒类：适用于创面腐脓未净，腐肉未去，或肉芽过长的患者。常用的有九一丹、七三丹以及红升丹、白降丹。此类药物多含有汞等重金属，毒性较大，不宜久用。   
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5 y: ^6 {$ q; q. i* _2 i+ u5 p' G    (3)生肌长肉类：适用于脓液稀少，新肉难长的创面。常用的有生肌八宝丹等，也可与祛腐拔毒类散剂掺合在一起应用，具有促进新肉易生，创面易敛，促使创口迅速愈合的作用。
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    (4)温经散寒类：适用于损伤后期，气血凝滞疼痛或局部寒湿侵袭者。常用的有丁桂散、桂麝散等。具有温经活血、散风逐寒的作用。
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    (5)散血止痛类：适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用的有四生散、代痛散等。具有活血止痛的作用。

    (6)取嚏通经类：适用于坠堕、不省人事、气寒不通者。常用的有通关散等，吹鼻中取嚏。
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! L+ o& ^2 L  e3 Q    (二)搽擦药

& i7 _+ B1 g" g4 x, @    搽擦药可直接涂搽于伤处，或在施行理筋手法时配合推擦等手法使用，或在热敷熏洗后进行自我按摩时涂搽。

    1．酒剂  是用药物与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8：2，也有单用酒浸者。常用的有活血酒、伤筋药水、息伤乐酊、正骨水等。具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。
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; Z, ^) x$ k! m    2．油膏与油剂  用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄蜡、白醋收膏炼制而成油膏。具有温经通络、消散瘀血的作用。适用于关节筋络寒湿冷痛等证，也可配合手法及功能锻炼前后作局部搽擦。常用的有跌打万花油、活络油膏、伤油膏等。
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    (三)熏洗湿敷药
. D7 z1 E- u# n, i3 v1 d9 J0 @    1．热敷熏洗  即先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。每日2次，每次15～30分钟。每贴药可熏洗数次。药水因蒸发而减少时，可酌量加水再煮沸熏洗。具有舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。凡关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤兼夹风湿者，均有卓效。多用于四肢关节的损伤，腰背部如有条件也可熏洗。
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    (1)新伤瘀血积聚者：用散瘀和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。

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    2．湿敷洗涤多用于创伤，使用方法是“以净帛或新棉蘸药水”，“渍其患处”。现临床上把药制成水溶液，供创伤溃破伤口湿敷洗涤用。常用的有甘葱煎水、野菊花煎水、2％～20％的黄柏溶液以及蒲公英等鲜药煎汁。

" m" I: K( z) p# v    (四)热熨药
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% O, _" p1 h# j" T; G- z# ?( R- X    热熨法是一种热疗方法。临床上多选用温经祛寒、行气活血止痛的药物用布包裹，加热后热熨患处，借助其热力作用于局部。适用于腰脊躯干熏洗不便之处的新伤、陈伤。主要有下列几种：

    1．坎离砂用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌后制成。临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处。适用于陈伤兼有风湿证者。现在的制剂接触空气即能自然发热，使用更为方便。

    2．熨药将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸汽加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络、散瘀退肿。常用的有正骨烫药等。

    3．其他如用粗盐、黄砂、米糠、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中加热后熨患处，民间也在葱姜豉盐炒热，布包掩脐上治风寒。这些方法简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛、腹胀痛、尿潴留等症。