２００８年中西医结合技能模拟考场

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第一站　　辨证论治题 : `  ]" D6 V. K, N' I& U% L4 \/ F8 B ?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治） ?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。 " f7 o& v  Q4 P  v$ ?) o* R 7 i6 `" j* N4 G! H3 v4 L* _?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。 9 L) F, [. a  D/ V! b' I" W ? 　第二站　　基本操作　 + r1 I2 U' C; o. ~" e9 c3 ~- F ; F: e* o) d4 Q6 m! q?（模拟操作或演示下列问题） 0 Z  w4 \" S% L( W, ?8 C ?1?“隔蒜灸”如何操作？ ! R& P. b8 u3 ?# ??2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。 4 W, T! J7 Q* D" m ?3?气管的检查方法及临床意义。 ?4?虚脱的针灸技术应用。 , n8 n6 @7 V! {. U- I+ I? & I  i" G0 T" e0 d0 w, e7 N/ w 　第三站　　临床答辩题 6 N/ ?: B% _. L/ r ?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答） ?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？ % K+ Y# @( L; I?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。 / k/ }: l& P! V$ c0 x * ]8 t1 W0 _: g?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？ ' ], U! B9 M4 K; C. K8 N- H$ W　　 # w) r" `$ n4 o- x5 { 　　　　　　　　　　　参考答案 0 j. j2 \' `. e# n( r. r ?　第一站　病例分析 ?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。 9 _* I+ M% L% P4 k# ]) C7 | . Y4 S; O+ d, r) C( s3 ??主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。 % U- i* M+ U2 h0 Z. Z?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。 0 w9 E# P2 c" J, f& ?! j( E 2 `# v9 ], q0 K& A9 v* a4 f?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。 ?过敏史：无药物过敏史。 ?其他情况：末次月经2005年11月20日。 ?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。 8 m) ?5 l: V$ o6 }% G?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 ?实验室检查： ?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。 0 m# R7 k, w, h, g3 i?辨病辨证依据： % H; m. ]2 Z& U# ]# F7 n ) i+ d1 T/ ]# u4 d?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。 ! U4 `! l7 d% n?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。 ?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。 ?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。 ?西医诊断依据： / ^9 l! @3 {5 p3 F+ H0 w- N3 s ?（1）女性，特定年龄阶段发病。 7 h$ A9 h( [* N2 |4 T8 w$ w ?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。 " J9 A. ~$ I" \6 b& {4 u2 Z6 { 1 K4 e4 ~& }# Z3 R  C  M?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。 ?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。 ?诊断： ?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。 ; }9 Q1 g* B9 I1 f6 B( v  x - G4 b- c! q; D4 l. T9 x+ l; k?西医诊断：更年期综合征。 $ h6 X) y5 d+ \- u/ y# h/ f ?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。 . T: G+ S$ l& J: u ?方药：左归饮合二至丸加减。 * R7 b% s5 t, ~- t: N$ \: g ; q; O. H& z  M% @+ a?熟地20g　山药20g　枸杞15g　山萸肉10g　 6 U! |1 V( t( L( q/ r6 d" u5 u % K+ f0 k0 r- P　地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女贞子15g ; }1 c$ ?: N8 w' C/ w) e　旱莲草10g　龟板15g　 ! K1 C! f- f: R6 Z ?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。 6 b2 F/ T4 o5 l+ Z% S 2 H# C9 d' [+ Y; S8 f- i; F?调护：调畅情志，忌食辛辣。 ?西医治疗原则： * w0 ~/ p" @* S- ]1 t& B4 P5 N ?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。 5 |4 W  M# a/ U % a+ F( c' p( z5 z- p0 F5 x2 _?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。 & I3 I7 [  p& [9 J4 ?+ X ) R! x. [' y0 ~7 ?2 y) j" r1 U6 s( _% h? 　第二站 ' O; u3 d+ i' b ?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。 ?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。 - R) z& X' z1 K* W; G+ [+ G% f, ]?3?答：? . G; x! q) ~2 z; T$ l5 u+ E  y) T % \! _$ h" R2 T; ]3 ]  ~, c　?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。 5 a" R: {7 m4 a1 I% t2 z" r# V ?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。 ! N& \4 X4 ~+ N & ?7 j3 f! F( l5 i" D& ~?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 / M: V3 }3 V3 h$ R4 u0 P0 Y$ k  w $ B  J: U7 Z! c5 l?临床意义： / K1 F8 Z$ x+ a  r. V7 L4 r% G 7 V3 @' k& L! e) p# W?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。 4 Q* Z1 B3 b& H4 C ) k9 t4 n% j- b' H. p& t?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。 ; T( O4 t9 ^: n4 ~6 X ' d/ u; S/ b9 e?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。 ?主穴：素髎，水沟，内关。 , h3 S+ V3 E+ t* U! E, a?操作：毫针刺，用补法，并灸。 ! h; X, A* q5 k0 Q; S* | : o% V' G8 L! l+ m+ T? 　第三站 ( O8 F2 S; }. y ! R: U' P: r: F8 P?1?答： , p7 z3 w7 d6 X: s ?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。 ?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。 # _5 N. A+ B& ^ 3 d& j* @$ \, [/ s# ]$ S3 _?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。 ?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。 ?2?答：? 5 l9 b0 q& u9 v$ G 采集要点： 1 C6 t+ K' a+ j2 m* H1 I/ ? ?（1）现病史 & s; ]9 o' m8 m0 ^7 v  o+ l & O- ~" D$ V( V6 A2 L?根据主诉及相关鉴别询问： 6 ~; ?+ W8 |, b9 [?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。 ?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。 ; W- ~" N- E7 i% J& a4 I?③问痰的色、质、量。 2 {0 g. t( e2 D& B0 o : M* r3 u; |! }% u0 y/ F- V' c4 ^?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。 ; }+ P2 G1 {: p; z % n) }2 }6 c0 V+ q?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 - f' ]  A$ P) P ?（2）相关病史 " L1 t5 a' F/ w ?①既往有无家族史。 % E$ z8 p) {. P& x) ?" ~ ?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。 * B5 ]4 |, B/ e/ W) L0 J?③药物过敏史。 . ~: s: V$ M! ^8 }$ Q1 W! R ?3?答：? 7 ^' B9 s' {1 p$ a" f主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。 9 S. B/ L% E& X# H/ N$ v ?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 7 J7 ]) ?0 R1 G: F ?治法：清利湿热，通利小便。 ?代表方剂：八正散 ) l1 W$ ^1 f' h8 T7 f" k1 ` $ h- V6 S6 {% H) |& t