新生儿黄疸

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新生儿黄疸
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  一、概述
    黄疸是由于体内胆红素增高而引起皮肤巩膜等黄染的现象。新生儿黄疸较常见，引
, U% s; [) Z! U, K' x" u起的原因多而复杂且可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起死亡或严重后遗症。
8 V. t* b6 p; k: N% U, D【新生儿胆红素代谢特点】
    1．胆红素生成较多  新生儿每日生成的胆红素为成人的两倍以上，这是由于新生儿
5 e1 V1 D7 R* ~* J  B- D" k初生时红细胞数相对多；其寿命比成人短20～40天，且破坏快；旁路胆红素来源多和血
红素加氧酶在生后7天内含量高，产生胆红素的潜力大引起。
    2．肝功能不成熟  肝细胞内 Y、Z蛋白含量低，对胆红素摄取能力差，5～15天达到
% M9 ^) P% c8 w* k成人水平；肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的量及活力不足，形成
结合胆红素的功能差。
1 ^$ ^% D5 b" [5 A/ d' Y    3．肠肝循环特殊  新生儿刚出生时肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆
6 D, u6 r( L) F9 R+ n红素转化为尿胆原和粪胆原。且新生儿肠道内ß-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将肠道内结
) f; Y; V: G- F: e+ n) F! d合胆红素水解成葡萄糖醛酸和未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经肝门静脉达肝。加重
4 R  Z( Y. B$ D, {, X: r) D了肝的负担。
    因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的l％～2％，极易出现黄疽。
【新生儿黄疸分类】
（一）生理性黄疸
& T7 ]+ p7 w2 s8 i$ o" u2 L    大部分足月儿在生后 2～3天出现黄疸，5～7 天最重，10～14天 消退，早产儿可延
迟至3～4周，一般情况良好。早产儿血清胆红素<257umol／L（15mg／dl）作为生理性黄
疸的上界目前认为欠妥，因较小的早产儿即使胆红素<171umol／L（10mg／dl）也可能发
: V5 q0 t8 X" x8 m生胆红素脑病。
（二）病理性黄疸
/ c! |8 w0 T0 n; O    1·特点 ①黄疸在24h内出现；②黄疸程度重、发展快，血清胆红素＞205umol／L（12mg
／dl）或每日上升＞85umol／L（5mg／dl）。③黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4
周）或退而复现，并进行性加重；④血清结合胆红素＞26umol／L（1.5mg／dl）。
! t& [5 H! c# ^* `9 h1 i. ~2．原因
" D* Z* N9 [% A# a# m（1）感染性： ①新生儿肝炎，大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染，以
# z4 N4 `3 V5 d. N7 f5 Y( R5 W& U巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染，由于细菌毒素加快红
$ C, j: y; U/ b5 k) S9 C; g+ K细胞破坏、损坏肝细胞所致。
' T- C1 u; J$ l+ ?4 K( \$ I7 \（2）非感染性： ①新生儿溶血（见本节）；②胆道闭锁；③母乳性黄疸；④胎粪延迟
/ `* P! Q" f2 a5 W0 f: b0 q0 ]排出；⑤遗传性疾病如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷等；③药物性黄疸如维
% |- C- s- N) r% Q/ P- t8 C3 r生素K。等；①其他如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等均可加重黄疸。
【治疗原则】
1．找出原因，采取相应的治疗。
2．降低血清胆红素蓝光疗法（参阅第五章第五节）；提早喂养和保持大便通畅。
' ~$ o4 L8 H6 J* B5 C! T3· 保护肝，控制感染不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。
’4．适当输血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。
5．纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
二、新生儿溶血病
    新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn）是指母婴血型不合，母血中对
$ L) U4 {6 P# L9 j- r' X  r4 `: d( v6 s胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿
  n8 _/ b6 \0 e4 [红细胞破坏而引起的溶血。
1 I( Z2 Y# j. _, p6 }【病因和发病机制】   目前已知血型抗原有160多种，但新生儿溶血病以ABO血型
系统不合最为多见，其次是Rh血型系统不合。主要是由于母体存在着与胎儿血型不相容
的血型抗体（IgG），这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环后，引起胎儿红细胞破坏，
( r  S5 z1 E7 G/ E' Y/ c而出现溶血。
, q) V8 H; e4 Q; c- [8 p) U, d（一） ABO血型不合
1 X3 X  |1 A1 W3 h& d    母亲多为 O 型，婴儿 A型或 B型，如母为AB型或婴儿为O型则均不会发生溶血。
由于自然界中广泛存在A、B血型物质，因此，O型血妇女通常在孕前早已接触过A、B
) b8 G* `$ E/ Y1 E# S: w血型物质的抗原物质刺激，其血清中产生了相应的抗A、抗B的IgG型抗体，妊娠时经
* I! e. W# K. z! f2 P! z胎盘进入胎儿血循环引起溶血，故ABO血型不合者约50％在第一胎即可发病。
（二） Rh血型不合
    Rh血型有6种抗原（C、c；D、d；E、e），其中 D抗原最早被发现且抗原性最强，
( h( l1 b( @  Q8 h" D' ]* f) L临床上把凡具D抗原者称Rh阳性，反之为阴性。我国汉族人大多为Rh阳性，仅0.34％
为Rh阴性。
    当胎儿红细胞的Rh血型和母亲不合时，若胎儿红细胞所具有的抗原确为母体缺少，
一旦胎儿红细胞经分娩时胎盘失血进入母体循环，使母体产生相应的血型抗体。由于初
次母体致敏，免疫反应发展缓慢且产生的是IgM型弱抗体并不能通过胎盘，到以后产生
IgG型抗体时，胎儿已经娩出，因此Rh溶血病般不会在第1胎发生。当发生初次反应
后的母亲再次怀孕时，即使分娩时进入母体的胎儿血量很少（0.01～0.lml），亦能很快
地发生次发兔疫，产生大量IgG型抗体，通过胎盘进入胎儿体内引起溶血。因此Rh溶血
) n6 I7 C/ J/ S* j+ I! D病症状随胎次增多而越来越严重。极少数未输过血的母亲在怀第1胎时就发生Rh溶血
+ F3 @, K5 R- P# P( g, m0 `病，这可能与产妇是Rh阴性而产妇的母亲为Rh阳性有关。
5 c: E9 ?( T+ H3 F, H& w0 v% r    Rh血型不合溶血病主要发生在Rh阴性孕妇和Rh阳性胎儿，但也可发生在母婴均
4 S" Z/ V: S) E  W' P0 g( h为阳性时，这主要是由抗E，抗C或抗e、c等引起。其中以抗E较多见。
  l. z* |5 |& `) [9 l【临床表现】   症状的轻重和母亲产生的IgG型抗体量、抗体与胎儿红细胞结合程度
. K% C) f8 q  I$ ]! d2 D及胎儿代偿能力有关。ABO溶血症临床差异很大，Rh溶血症常比ABO溶血者严重。
3 U2 Y* n5 C! Z$ ?0 F    1．胎儿水肿 患儿出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾肿大及贫
1 e1 _7 K; C4 A: z% i( x& k血性心力衰竭，如不及时抢救大多死亡，严重者为死胎。
    2．黄疸  Rh溶血者大多在24小时内出现黄疸，ABO溶血病大多在出生后2～3天
出现，黄疸发展迅速。
. f3 i" V6 i9 X" M( {) x! v    3· 贫血 Rh溶血者，一般贫血出现早且重；ABO溶血者贫血少，一般到新生儿后
8 F8 H" c. Z$ ~% |' T8 b4 R期才出现。重症贫血易发生贫血性心力衰竭。
5 i" G( G& Y' f' r" n+ l) t2 I     4．胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）是指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组
织的病理性损害，又称核黄疸。一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生，当血清胆红
素＞342umol／L（20mg／dl）易引起核黄疸，需积极处理。
【治疗原则】
2 Z1 U9 x4 h6 l! M( M1．产前治疗 可采用孕妇血浆置换术、宫内输血和考虑提前分娩。
. @, B5 l* C! q, s2 k( w3 i, E+ k2．产后治疗 包括换血疗法、蓝光疗法（参阅第五章第五节）、纠正贫血及对症治疗
- c% M& P3 s8 {2 M（可输血浆、白蛋白，纠正酸中毒、缺氧，加强保暖，避免快速输入高渗性药物）。
三、新生儿黄疸的护理
【常见护理诊断】
6 J5 u9 V% D! x+ _! l) {5 [( t1．活动无耐力（activity intolerance） 与红细胞大量破坏引起贫血有关。
2．潜在并发症，胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关。
  ], U9 t% w' |  e) M/ j3．知识缺乏（家长） 与缺乏对黄疸的认识有关。
7 c( u: }" ~, |2 ?& g( m$ Y5 }) i【护理措施】
（一）了解黄疸程度
    1．观察皮肤 根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素，判断其发展速度。
- E8 W6 Z8 s! R. m) b    2．光照疗法护理（参阅第五章第四节）
    3．耐心喂养患儿 黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，护理人员应按需调整喂养方
/ D- p2 R% U1 C6 R式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。
8 X4 Q. W3 J9 c, G; E（二）严密观察
    1．生命体征观察 体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监
测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。
    2．神经系统  主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。
    3．大小便观察 大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促
+ W6 P6 c1 E3 o7 j* L* O2 {进大便及胆红素排出。
    4．处理感染灶 观察皮肤有无破损及感染灶，脐部是否有分泌物，如有异常及时
处理。
4 q, w" ~% T4 \$ `. _2 _    5．补液管理 合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的
速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素
也可进入脑组织。
. _, o/ ~9 A7 A（三）健康教育
    ① 使家长了解病情，取得家长的配合； ②对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇
) V4 n3 C* k% m3 O预防性服药；③发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，给予康复治疗和护理。④若为
/ H0 t# n6 T7 E母乳性黄疸，嘱可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过
5 }% C1 g) ], U8 E; L+ t  s0 L渡到正常母乳喂养。若黄疸严重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后
: G* d1 m# O2 r; R. F再恢复母乳喂养。⑤若为红细胞G6PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时
勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。

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摘自朱延力主编《儿科护理学》