叶天士医案评析·温养胃阳法

孙曼之

叶天士医案评析·温养胃阳法

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1.某
   胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆：

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   人参 粳米 益智仁  茯苓 广皮 炒荷叶

按：此案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑，以息息下降收纳为用，故虽阳气虚弱不能腐熟水谷，然而治疗方法仍必须以通、降为要，切不可呆腻纯补，以免窒塞胃气，反而导致胃气上逆。本方以人参益智仁温养胃腑，陈皮理气和中，茯苓渗湿，荷叶升清。若阳虚甚者辛热之味如姜椒等均可加入，然胃腑属阳，喜湿恶燥，必须药证相当，用药不宜过于辛燥，此温胃与温脾之不同也。

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2.某
   食谷不化，胃无火也。

   生白芍 浓朴 新会皮 益智仁 茯苓
% m7 u# {, n* J  r* W' J   砂仁

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按：食谷后不能运化为胃阳虚弱的主要见证，此当留意者。

本方以生白芍固护胃阴，厚朴陈皮理气燥湿，益智仁砂仁温养胃阳，而益智仁砂仁均有沉降之力，亦取通降之义，《会约医镜》：“益智仁，其性行多补少，须兼补剂用之，若独用则散气”
杨仁斋《直指方》云：“古人进食药中，多用益智，土中益火也”。叶氏喜用益智仁于脾胃寒湿证，取其温阳固精而又有通降之力也。

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3.计（三三）
   阳微痰黑，食入不化。

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   人参 生益智 桂心茯神 广皮 煨姜

按：本方与上方相似，桂心取苓桂术甘汤通阳化饮意义，加生姜宣散水汽。

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4.高（六八）
脉小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰，是胃阳不足，宜用外台茯苓饮。

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又： 人参 白术 茯苓 广皮 半夏
+ t3 A* q2 V+ \* V- Y  _- l, f     枳实皮  白蒺藜  地栗粉

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) {" \  M2 l7 B3 k9 E& z按：外台茯苓饮主治原文：“心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。”功能为“消痰气，令能食”。盖吐后胃阳损伤，水饮内停。用于本案正为契合，但本案知饥而不能食，是仍有一分伏热在内，故二诊去原方生姜不用，加地栗即荸荠以清热生津、化痰消积，另外当有外邪见证，故加白蒺藜宣透风热。

5.某（五一）
    食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气：

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     吴萸（八分） 半夏（三钱）荜茇（一钱） 淡干姜（一钱）

     生姜汁（五分） 广皮白（一钱半）

按：脘胀呕恶，大便不爽，是胃阳虚弱而水湿阻滞，胃气失降，故以半夏、陈皮宽胸降逆，荜拨温胃，吴茱萸通阳，干姜劫水，生姜汁通便滑肠。

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6.王（二二）
1 s7 C' l- \4 Q! {- `0 ~# N    初用辛通见效，多服不应，想雨湿泛潮，都是浊阴上加，致胃阳更困。仿仲景胃中虚，客气上逆，噫气不除例：

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     人参 旋复花 代赭石 半夏 茯苓
     干姜

按：本案当为呃逆证，由于胃阳虚乏，浊阴上逆，故以旋复代赭汤补气降逆化痰，原方治疗吐下后胃虚客气上逆，本案为胃阳虚乏，故去生姜之温散，易以干姜之辛热通阳化饮。

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7.某
. ]$ ]% M; B9 a7 Z$ `" S   味淡，呕恶嗳气，胃虚浊逆。

    白旋复花 钉头代赭 炒黄半夏 姜汁 人参
5 b2 D; v# D  e6 `7 O9 {    茯苓

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按：本案虽属呕恶嗳气而非呃逆，然与上案病机相近，故用方相近，未用原方之生姜者，应该是属于胃气虚弱而痰饮内聚，湿阻气滞，大便不利，故改生姜汁通阳滑肠。

8.汪（三十）
. |) y7 o# N  X1 n    壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久。积劳饥饱，亦令伤阳。遂食入反出，噫气不爽，格拒在乎中焦，总以温通镇逆为例：

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    白旋复花 钉头代赭 茯苓 半夏 淡附子
    淡干姜

按：嗜酒导致脾阳受伤日久，则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳，因而嗳气不畅。不畅者，嗳气复不能大口而出，故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳，寒湿格拒故以干姜通阳解结，加入茯苓以分利阴阳，引阳入阴，此皆为用药常法。

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9.徐
   噫气不爽，食后甚。

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    杏仁 半夏曲 橘红 浓朴郁金 桔梗

按：嗳气不爽而食后为甚，则胃气失降，湿浊阻滞于中焦可知，本案属于实证，故以半夏橘红宽胸化痰，厚朴燥湿理气降逆，郁金芳香化湿，杏仁桔梗宣肺通肠降气。

此方之郁金即今之姜黄，今所售郁金实为三棱，并非一物，不可混淆。

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10.陈（二十）
2 O: Z. x/ r' ^4 e  [* d    多噎，胸膈不爽，胃阳弱，宜薄味：

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     生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁
2 r4 n6 i1 i" u3 k( R/ `6 ?" p     浓朴 生姜

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按：此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞，故以外台茯苓饮化裁，湿浊阻滞，实证为主，故去人参，加半夏厚朴，又加益智仁者，益智仁具有芳香化湿，开胃进食，温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”，诸子皆降，温阳而又有通降作用，故为叶氏温阳健脾诸方所常用。

孙曼之

11.某
   嗳气，腹微痛，脾胃未和。

   人参 焦白芍 茯苓  炙甘草

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按：本方为四君子汤去白术加白芍，以方测证，虽然嗳气属于胃气失降，而本案之嗳气当为胃虚见证，故以四君子汤去白术以补胃气，腹微痛，又加白芍以止痛，此伤寒论用法。

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12.黄（氏）
   灵枢经云:中气不足，溲便为{之}变，是崩淋泄泻,皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽，少顷倾囊涌出,岂非胃阳无有,失司纳物乎？奈何业医者，中怀疑惑，但图疲药，待其自安，怕遭毁谤耳。此症一投柔药，浊升填塞，必致胀满。仲景于阳明满实，致慎攻下者，恐以太阴之胀误治耳。今舌微红微渴，皆是津液不肯升扬，脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸，尚不以阳气为首重也耶！

    人参 熟于术 炙甘草 炮姜 茯神
    南枣

按：宜于热，宜于寒，应以病机为准绳，所谓“有则求之，无则求之，以平为期”，此叶氏所以斥责其前医畏缩延误救阳耳。叶氏实为温阳治法高手，而今人多不知也。本案与上案相似，均为呕逆反胃，然上案为胃虚，本案同时兼有崩淋泄泻证，为脾胃两虚，故以理中汤合四君子汤加红枣温阳健脾，阳回则呕逆自止，若与通降，必致阳气愈弱，浊阴愈逆而呕吐也。。

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13.张
    呕吐胀闷，虚中气滞：

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    人参 茯苓  砂仁

按：本案为胃虚证，方只三味。呕逆胀满为主症，故去四君子汤甘草之甘缓，又去白术，加砂仁芳香化湿，辛苦降气止呕。与益智仁比较，砂仁理气降气为胜而无益智仁之补益心肾收涩敛精之功。

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14.某（氏）
) K4 l% {; i1 A& V- Z    脉微肢冷，呕吐清水，食不下化，带下脊髀酸。阳气素虚，产后奇脉不固，急扶其阳：用附子理中汤

附子 人参  生白术 炮姜  炙草

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又： 暖胃阳以劫水湿，带下自缓，照前方加胡芦巴。

又： 脉象稍和，已得理中之效。议用养营法。

养营去远志黄{芪}五味
即作丸方。

按：叶氏常称干姜为“劫水之药”，劫水二字最宜深究。干姜辛燥悍猛，辛温之品鲜有其雠者，故凡阳气虚弱，寒饮内聚，若夫宣通阳气，力挽狂澜，非干姜无以破阴散饮。本案脉微肢厥，呕吐清水，用理中汤正为其宜。二诊带下已减，再加葫芦巴温养肾阳。三诊寒饮大消，改气血两补之法以善后。

15.蔡（妪）
4 n! t" H" c3 k/ z4 w1 V& u   凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之，阳衰邪伏显然，况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药？今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。

    人参 半夏 生于术 枳实 茯苓  生姜

按：“凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也”，乃点明中医辨证论治理论本质之精论也，大约叶氏时代中医临床医生莫不知此理者，及至今世则受到西医方法论之影响，中医医生竞相以驱逐病邪为务，鲜有知道中医理论立足于何地者矣。本案属于阳衰邪伏，干呕胸痞，直用外台茯苓饮补胃温阳，此案若与今人疗之，必以降逆止呕、豁痰化饮为首务矣。

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16.吴（三六）
% L& b' E, y! R4 U/ W( B% X    壮年形伟，脉小濡，恶闻秽气，食入呕哕。缘阳气微弱，浊阴类聚，口鼻受污浊异气，先入募原。募原是胃络分布，上逆而为呕吐，此病理{之}标者。用芳香辟秽，扶正气治本，以温上通阳：

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    藿香 草果 公丁香  茯苓  浓朴
    砂仁壳 广皮 荜茇

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    又： 人参 茯苓  生益智 胡芦巴 煨木香
    煨姜

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按：壮年形伟，自不应阳虚，而“恶闻秽气，食入呕哕”者，偶然感受秽浊寒湿之邪气也，病在于胃府，故云“此病理之标”，以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕，砂仁草果芳香化湿降气，厚朴陈皮燥湿理气消胀，丁香温中止呕，荜拨散寒止痛。大抵以上药物，均有温中化湿理气作用，而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长，，而草果燥烈尤甚，又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和，虽然可以燥湿而不辛烈耗气，功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气，故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实，蓄势违发，故其疏泄理气之力尤强，临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛，以方测证，当有此证。二诊燥湿理气已获效，改以温润法。

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17.张
   脉虚缓，不食不饥，形寒浮肿：

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    人参 生益智 广皮半夏曲 茯苓 生白芍 煨姜

按：缓为气虚，虚为营虚，不食不饥湿邪停滞，故以四君子汤补益脾胃，去甘草之甘腻碍湿，加半夏曲宽胸豁痰，降气开胃，益智仁温阳燥湿，醒脾益胃，白芍益营，煨姜化湿通阳。

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18.杨（氏）
    胃伤恶食，络虚风动浮肿：先与荷米煎

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     人参  新会皮  檀香泥   炒粳米 炒荷叶、蒂

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按：此案大约与胃风汤所治证相近，以面部浮肿为主症。胃虚何以面部浮肿？盖土虚则不生肺金，金虚不制木则虚风入络而浮肿。风入经脉则动摇，风入络脉则肿胀，其治不在风木而在于培土，土旺则风自熄。

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19．王
    脉微弱，面亮戴阳，呃逆胁痛，自利。先曾寒热下利，加以劳烦伤阳。高年岂宜反复，乃欲脱之象！三焦俱有见症，议从中治：

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    人参 附子 丁香皮  柿蒂   茯苓
* T, G# M6 f: W; M+ D    生、干姜

按：此案高年而自利面潮脉微，显然下焦阳脱之戴阳证，故以四逆汤回阳救急，再合丁香柿蒂汤以降气治呃，虽戴阳尚未即脱而刻下以呃逆为急，故云“从中治”。

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20.陈
    食伤脾胃复病，呕吐发呃下利。诊两脉微涩，是阳气欲尽，浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳，反杂入归呆钝牵掣。后方代赭重坠，又混表药，总属不解。今事危至急，舍理阳驱阴无别法。

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   人参  茯苓 丁香  柿蒂  炮附子
   干姜  吴萸

按：本案与上案相近，均为脉微下利的少阴虚寒证兼浊阴上逆的呃逆证，故叶氏指责前医方虽有姜附而又夹杂当归呆钝牵掣致使疗效迟缓。本方与上方相比，加入吴茱萸者，以本证呃逆之外还有呕吐，属于吴茱萸汤证。

孙曼之

2# 孙曼之

21.某
   脉歇止，汗出呃逆，大便溏。此劳倦积伤，胃中虚冷。阴浊上干。

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   人参  茯苓 生、淡干姜  炒川椒  炒乌梅肉
   钉头代赭石

按：汗出呃逆为胃气虚弱，浊阴上逆，便溏则脾阳亦弱，脉结则肝气不能舒达，故以四君子汤减甘草之滞缓，加乌梅、川椒、干姜辛苦酸法以开泄解结，平肝降逆，再加生姜宣散水饮，代赭石重坠降逆。

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22.黄
    脉小舌白，气逆呃忒，畏寒微战。胃阳虚，肝木上犯。议用镇肝安胃理阳：

    人参 代赭石 丁香皮  茯苓  炒半夏
    淡干姜

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    又： 舌白胎浓，胃阳未醒，厥逆。浊阴上干为呃。仍用通法：

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人参  淡附子  丁香皮  淡干姜  茯苓

又：照方加姜汁柿蒂。

又：人参 炒川椒 附子茯苓 淡干姜 炒粳米

按：本案亦为胃阳虚的呃逆，大凡呃逆虽为胃病，而胃气之上逆却必得肝气攻冲之助，故呃逆治疗不可仅治胃气。

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23.吴
9 C* e/ l% \5 X1 H) B    阳虚恶寒，恶心吞酸，泄泻，乃年力已衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳。

    人参 茯苓 附子 白术干姜 胡芦巴

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按：此为脾胃阳虚，脾虚则泄泻，胃虚则恶心吞酸，不宜甘腻，故以四君子汤去甘草，加干姜附子辛温回阳，葫芦巴温肾。

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24.赵
    晨泄难忍，临晚稍可宁耐，易饥善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃阴阳不和也。读东垣脾胃论，谓：“脾宜升则健。胃宜降则和”，援引升降为法：

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    人参 生于术 炮附子 炙草 炒归身
6 I1 N- V- P$ ?' g: O. U7 V/ n; N    炒白芍  地榆炭 炮姜灰  煨葛根
  b+ w- b6 R7 b* P, h$ \    煨升麻

又： 肠风鸣震，泄利得缓，犹有微痛而下，都缘阳气受伤，垢滞永不清楚，必以温通之剂为法。

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生茅术 （三钱） 炙草（五分）生炮附子（一钱） 浓朴（一钱）

广皮（一钱） 制大黄（五分）

按：本案初诊“易饥善食”而又“不易消磨”，已经提示此证非尽为虚证，叶氏援引东垣温升法，二诊果然效不著，于是改用温脾汤法。本案药物注明药量，在叶氏书中鲜见，值得注意。

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25.金（五八）
    能食不化，腹痛泄泻。若风冷外乘，肌肉着冷。其病顷刻即至。上年用石刻安肾丸，初服相投，两旬不效，知是病在中焦，不必固下矣。自述行走数十里，未觉衰倦，痛处绕脐。议用治中法，足太阴阳明主治。

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生于术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴

茯苓 木瓜 荜茇

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0 U3 g3 `) d! a( t5 `* ]3 W2 |! P5 c按：石刻安肾丸见于《饲鹤亭集方》，其组成为：[url=http://www.tcmlib.com/zy/html78/showdetail-373736302ce9b9bfe88cb82c7a79.html]鹿茸[/url]1两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html65/showdetail-363439342ce8b5a4e79fb3e884822c7a79.html]赤石脂[/url]3两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html23/showdetail-323237322ce5b1b1e88daf2c7a79.html]山药[/url]4两，戟肉2两，肉果2两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html64/showdetail-363334352ce8a1a5e9aaa8e884822c7a79.html]补骨脂[/url]2两，苁蓉2两，柏子仁2两，菟丝子2两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html58/showdetail-353733392ce88cafe88b932c7a79.html]茯苓[/url]2两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html66/showdetail-363538302ce8bf9ce5bf972c7a79.html]远志[/url]2两，萸肉2两，茅术2两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html72/showdetail-373130372ce99984e5ad902c7a79.html]附子[/url]2两，[url=http://www.tcmlib.com/zy/html47/showdetail-343633312ce79fb3e6969b2c7a79.html]石斛[/url]2两，川乌2两，小茴2两，川椒2两，韭菜2两，青盐4钱；其功能为温肾固精，本案泄泻而又腹痛，安肾丸功能固涩，自然不宜。叶氏予方以白术健脾，苍术燥湿，干姜温阳散寒，荜拨、葫芦巴分别于中焦下焦温阳止痛，茯苓渗湿，益智仁温肾醒脾，木瓜敛肝和胃。盖能食而不化，自是胃腑阴血亏虚，故曰“足太阴阳明主治”，此所以酸敛之意也。“自述行走数十里，未觉衰倦”者，问诊以明非清阳下陷之证，阳气下陷则头晕身倦与一般泄泻情况不同也。

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26.王（三五）
. z8 A1 F; I& y1 y- O. `    三年久损，气怯神夺。此温养补益，皆护元以冀却病，原不藉乎桂附辛热，以劫阴液。今胃减咽干，大便溏泄经月。夏三月脾胃主候。宜从中治。

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    人参  炒白芍  炙草  煨益智  炒木瓜
- k8 S3 y7 e7 D& X) I/ d" J    茯苓  广皮

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按：三年损病，气怯神夺，显然可见气血亏虚之候，而非温阳辛热可治者，故叶氏谓当“温养补益，皆护元以冀却病，原不藉乎桂附辛热，以劫阴液。”因前医过用辛热致使纳呆咽干、大便溏泻，故以温养脾胃法治之。方用异功散去白术之香燥，加入白芍补益脾阴，木瓜酸甘益胃敛肝，益智仁温阳开胃而不辛燥，本方温润平补，叶氏称之为治中法，为叶氏常用方剂，应该很好研究。

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27.金
7 E6 J9 \9 d* o. Q: ^" ~$ S   冲年遗恙，先天最薄，夏秋疟伤，食少不运，痞胀溏泻，都是脾胃因病致虚，当薄味调和。进治中法：

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   人参  益智  广皮  茯苓 木瓜
   炒泽泻  谷芽  煨姜

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按：脾胃虚弱不能运化，必以甘淡扶养，若与厚味必致壅遏伤耗，亦“不藉乎桂附辛热，以劫阴液”，此“薄味调和”为治中汤制方出发点之制方出发点也。

本方加泽泻者，当有小便短、口干症状，此叶氏加减法，取五苓散之意。

28.某（氏）
9 P; W1 Q, W' a9 `+ G   阳微浊滞，吐泻心痛，当辛温开气，胃阳苏醒乃安。

    炒半夏 浓朴 广皮 益智仁 煨木香
- G. L; v% ^2 M0 z- F2 k, ^3 c1 ?3 C    乌药  香附汁 姜汁

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按：浊者，湿浊痰饮。吐泻心痛，痛则不通，故以辛温宣通开气，方用半夏陈皮宽胸化痰，厚朴理气化湿，生姜温阳散饮，木香温通，香附降气，乌药散寒止痛，益智仁温阳开胃。

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29.虞
3 o# C& b( N# _- N! A/ ~   面色痿黄，脉形弦迟，汤水食物，入咽吐出，神气恹恹，欲如昏寐。此胃阳大乏，风木来乘，渐延厥逆，俗称慢脾险症。幼稚弱质，病延半月有余，岂可再以疲药玩忽！宗仲景“食谷欲呕者吴茱萸汤主之”：

   人参  吴萸  茯苓  半夏  姜汁

   又： 昨用泄木救胃土法，安受不见呕吐，然中焦阳气大虚，浊气上僭，则为昏厥，津液不升，唇舌干燥，岂可苦寒再伐生气！今如寐神倦，阳陷于阴何疑？仲景通阳理虚，后贤钱氏薛氏，皆

宗其义：

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    人参   炒半夏  茯苓  广皮  煨姜
3 p$ C3 z2 e' ?( E    南枣

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按：泄泻不止，阳气大虚则肝风厥厥动摇，病入危途，古称慢脾风证。清代庄在田《福幼编》逐寒荡惊汤为治疗此证最著名方剂，本案叶氏径用经方吴茱萸汤以泻木救土，二诊呕泻大止，改温脾益气法以善后。本案阳虚浊逆，而唇舌干燥，津液不升，神倦如寐，为清阳下陷表现。呕泻既久，脾营亦亏，故用药以温升为主，并不用姜附辛燥之味。