孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军 · 发表于 2007-1-11 00:29:04

   朱丹溪生平及其学术成就

                                 孙曼之
   朱丹溪，名震亨，字彦修，元代婺州义乌人。生于元至元十八年十一月二十八日即公元1281年1月9日。因为其故居有一溪名“丹溪”，学者遂尊之为丹溪翁或丹溪先生。丹溪幼习举业，十五岁时丧父，由其母戚氏抚育成人。三十六岁时赴东阳八华山，师事名儒许谦受理学。三十七岁时乡试不中，四十岁时再度应试仍失利，遂专志学医。次年以“倒仓法”疗许谦病愈。四十五岁时外出漫游求师，途经定城，始得阅刘元素与李东垣书稿。至武林，拜名医罗知悌为师。罗氏为河间学派南传的关键人物。当时罗年事已高，由丹溪伺诊，罗尽授丹溪医术。丹溪四十七岁时罗卒，丹溪为之营葬而归。至此，丹溪已精于刘、张、李三家之学。丹溪归故里后，除日常诊务外，还广泛授徒，传授医术。至正十八年（公元1358年）丹溪以七十八岁高龄逝世。
   丹溪的学术思想，最为著名的是“阳常有余，阴常不足”说。他认为人体阴气难成而易亏，因而在病理上表现为阳常有余。这种说法显然与《内经》、《伤寒论》以来的崇阳抑阴传统观点不符，但也反映了临床火热证居多的客观事实。笔者认为，临床所见火热证居多的病理现象，与人体生理以阳气为本的生长发育规律并不抵牾，它只是一个事物标本关系的两个方面而已。应该看到的是，丹溪虽然主张“阳常有余，阴常不足”，但这个说法与其“相火”说紧密相关，因而其重点在“阳常有余”而不在“阴常不足”。所以，在其医案中，补阴滋阴方法并不多见，而是在临床实践中，遵循“有则求之，无则求之”的原则进行辩证施治。如在《格致余论》中，即有一节题目便是“面鼻得冷则黑论”。另外，善于使用人参、附子也是丹溪的临床特点之一。
   气血痰郁的病机辩证与治疗，是丹溪学术思想的又一个重要方面。他认为，人身诸病，多生于郁，气血痰郁是杂病的主要病因与病机。丹溪关于气血痰郁的病机辩证思想给了后世以深远的影响。
      朱丹溪在中医史上最重要的贡献，是开创了辩证论证的系统理论。在丹溪以前，虽然已有刘、李、张关于辩证论治的某些论述，但形成系统的理论与方法并使其具有临床可操作性，却是丹溪最重要的历史性贡献。
   在诊断方法上，丹溪首先提出了“治病先观形色然后察脉问证”原则，成为后世望闻问切的先声。辩证中的审证求因与诊断中的先望形色的结合，成为丹溪思想的重要原则并为后世医家尊从。
   固护胃气为丹溪学术思想的另一个重要方面，尤其在治疗方法与疾病预后的判断上，占据了中心的位置。
   以上是丹溪学术思想的概况。
   为了使学者能够完整的、系统的掌握临床操作方法。他采取了模式化的教学方法，即把各种病症归纳为一些不同的证型，每一种证型都对应不同的病因病机以及诊断治疗内容。这样由个别至一般，又由一般至个别的研究方法，能够使学者全面的熟悉辩证思路，然后执简御繁，形成系统的临床诊治方法。为了便于深入掌握这些知识，丹溪又很注重学习医案。从其晚年所作的《格致余论》中可以看出，他对于重要问题的阐发，都是举案例以说明之。我们今天所看到的丹溪医案，几乎都是这种性质的文献。这些医案都是由其不同的门生记录，长期流传，最后才收入以丹溪名义问世的不同著作中。正是由于这些医案是在讲课中，为说明某一问题而引用的案例记录，因而文字相当简略，往往症候不全，甚至有头无尾。有的案例只是提示了一个诊断要点，有的则仅说明一种病机，有的几乎只是一张处方，仅用以说明用药组方的规律。这些都给我们阅读、学习丹溪医案，造成不少的客观困难。本文的写作则是解决这一问题的一个尝试。
      朱丹溪在中医史上的影响深远，除及门弟子戴思恭、赵良仁、赵道震、王履及再传弟子刘纯、王纶、虞抟等人外，新安医家的汪机、程充、方广等人均能继承发扬朱氏学问。可以说明清之际，大凡有临床成就的医家，都受到过丹溪的不同程度的影响。叶天士等温热学派受丹溪影响更为至深。叶氏善于使用人参、附子，又其处方不拘形式，往往一、二味乃至数味药物即为一方，这些都是继承丹溪心法的结果。
   学习中医书本知识，并不等于就可以立即具备实践能力，这是由于中医许多概念的模糊性与不可定量性所决定的。读书只是走了一半的路程，剩下的一半，便是如何把书本知识转化为实践能力，这才是成功的关键。在目前中医教育已陷入的困境中，朱丹溪在辨证论治教学方面的成就，尤其是丹溪医案的示范意义，为我们提供了有益的借鉴，应该引起我们的充分重视。

[ 本帖最后由赵红军于 2007-1-18 23:15 编辑 ]

赵红军 · 发表于 2007-1-11 00:30:04

请置顶，谢谢

赵红军 · 发表于 2007-1-15 14:11:05

“族叔祖年七十”案

“族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。”（《格致余论／治病必求其本论》）
按：此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为痰气阻闭之久病，为丹溪心法之一。
又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。

赵红军 · 发表于 2007-1-18 23:24:48

   “东阳王仲延”案

      东阳王仲延遇诸途，来告曰：我每日食物必屈曲自膈而下，且硬涩作微痛，它无所苦，此何病？脉之，右甚涩而关尤沉，左却和。予曰:污血在胃脘之口，气因郁而为痰，此必食物所致，明以告我。彼亦不自觉。予又曰：汝去腊食何物为多？曰：我每日必早饮点剁酒两三盏，逼寒气。为制一方，用韭汁半银盏，冷饮细呷之，尽韭叶半斤而病安。已而果然。  （《格致余论/治病必求其本论》）
   按：吞咽之际胸膈下硬涩作痛，当为胃脘痰阻血瘀，脉涩而右关尤沉可证明之。然而诊断仍由问诊而得。脉与问诊相符，然后诊断方可无疑，非仅以脉为凭。韭性温通化瘀，《本草衍义补遗》：“研汁冷饮，可下膈中淤血”，《丹溪心法》：“经血逆行，或血腥、或吐血、或唾血，用韭汁服之”。“冷饮细呷之”，即小口频频饮之，以使药力徐徐相续于局部病所也。

赵红军 · 发表于 2007-1-26 11:45:59

    “又一邻人”案

   “又一邻人，年三十余，性狡而躁，素患下疳疮，或作或止。夏初患自利。膈上微闷。医与治中汤两贴，昏闷若死，片时而苏。予脉之，两手皆涩，重取略弦似数。予曰：此下疳疮之深重者。与当归龙荟丸去麝，四贴而利减。又与小柴胡汤去半夏，加黄连、芍药、川芎、生姜，煎五六贴而安。彼三人者，俱是涩脉，或弦或不弦，而治法迥别，不求其本，何以议药！”（同上）

   按：“彼三人者”，指以上“族叔祖年七十”案、“东阳王仲阳”案及本案。
   性格狡猾急躁者，肝气素强、胆火内伏之质体。素患下疳疮者，肝经久伏火毒。前医因其下利，误认为脾虚内寒，与治中汤即理中汤加陈皮，随即昏闷欲死，可知肝胆伏火无疑。故徑予当归龙荟丸清热解毒，其利即减。续予小柴胡汤去半夏之辛燥，加黄连清肝火，芍药敛阴和肝，川芎疏肝理气而安。此案之脉涩盖由热邪痼结、久病络塞所致，即下文所谓“形气但有热证，当作痼热可也”。

赵红军 · 发表于 2007-2-2 10:04:12

“东阳吴子方年五十”案

   “东阳吴子方年五十，形肥味厚，且多忧怒，脉常沉涩。自春来得痰气病，医认为虚寒，率与燥热香窜之剂。至四月间，两足弱，气上冲，饮食减，招我治之。予曰：此热郁而脾虚，痿厥之证作矣。形肥而脉沉，未是死证。但药邪太盛，当此火旺，实难求生。且与竹沥下白术膏，尽二斤，气降食进，一月后大汗而死。书此以为诸贤覆辙戒云”。（《格致余论/涩脉论》）
   按：形肥则气盛于外而虚于内，平素厚味则痰饮生，忧郁则气郁化热。本案原为痰火气郁兼脾弱中虚之质。误予辛燥则痰火愈盛而脾气大虚。足弱者，脾主四肢也；食减、气上冲者，痰热中阻，胃气不得宣降也。方以竹沥清热豁痰、润燥降逆。白术熬膏取其滋补脾气而不燥。药仅二味者，病情既然深重，药亦必简练专注也。
   古云；“肥人责脉浮”，所以丹溪谓“形肥而脉沉，未是死证”。但本案有误进燥热剂史，故丹溪又曰“但药邪太盛，当此火旺（之季节），实难求生，”可知药毒甚于六淫为患远矣。
   辛燥热药本有逐寒回阳之功，然而若阳热内郁或风邪束闭者误服之，常见偾事。笔者曾接诊一男性患者，年近五旬，叙其病史云：十九岁时外感发烧，多日不退。求诊于当地一中医，医谓阳虚，予人参姜附数剂，病情骤重，后经住院后烧退。此后经常头痛、身痛、腰痛，精神萎靡，失眠多梦，口苦咽干，尿频尿赤，阳痿早泄，种种痛苦，不一而足。虽经多方治疗，效果不著。为疗病痛，其人自学中医多年，读书颇丰，常为他人开方治病，而自身病痛仍不能获效。笔者予疏风泄热、滋阴养肝法后，念该患者路途遥远，来去耗费不赀，遂为详述病机治法，命其自为加减调整。后告知病症显减而逾时复发，常年不离药锅。虽证情渐减，然至今仍未能除根。笔者附近又有一男性患者，六十余岁，主诉：二十岁时因伤风小恙求治一老中医，彼谓肾虚，猛进温补大剂。遂致百病丛生，驯至神志狂躁失常，由精神病院受治逾年始愈。此后经常精神恍惚，身如蚁行或如风邪，自内向外走窜不息，无有定处。自觉风邪攻窜之处刺疼不已，为余示之，视之确有红色小疹，搔之流清水少许，数日自愈。服疏风泄热、凉血之剂则小愈，如此反复发作，仍无痊愈之望。笔者自临证以来，接诊此类患者甚多，此二例乃印象最深者。可见丹溪“实难求生”云，洵非虚语！

赵红军 · 发表于 2007-2-5 17:52:57

“东阳张进士次子二岁”案

   东阳张进士次子二岁，满头有疮，一日疮忽自平，遂患痰喘。予视之曰：此胎毒也，慎勿与解利药。众皆愕然。予又曰：乃母孕时所喜何物？张曰：辛辣热物，是其所喜。因口授一方，用人参、连翘、芎、连、生甘草、陈皮、芍药、木通，浓煎沸汤，入竹沥与之，数日而安。或曰：何以知之？曰：见其精神昏倦，病受得深，决无外感，非胎毒而何？予之次女，形瘦性急，体本有热。怀孕三月，适当夏暑，口渴思水，时发小热。遂教以四物汤加黄芩、陈皮、生甘草、木通。因懒于煎煮，数贴而止。其后此子二岁，疮痍遍身。忽一日其疮顿愈，数日遂成亥疟。予曰：此胎毒也。疮若再作，病必自安。已而果然。（《格致余论/慈幼论》）
   按：疮发则病散。反之，疮忽自平则火邪内陷，脏腑必受其毒。投之辛凉剂数日而安者，必疮复出而后乃愈也。谢映庐《得心集》收有数案，均疮忽自陷者，皆以辛凉佐辛温之法，俾疮复透发出于肌表而收功，乃深于丹溪者也。今录其中一案，可以与本案互相发明其意：
   “许静常乃郎，素禀阳脏，形骸骨立。暑月焦哭不安，渐至烦渴，因而吐泻。医不察其吐泻由烦渴而来，并不察其烦渴由阳脏所生，误以藿、砂燥胃，参、术补脾，乃至手足搐搦，角弓反张。余视其头毛作穗，独左脑侧隐隐觉高。知为火毒内攻、热盛生风之候。所喜危迫之际，其肿色隐隐尚红，许以可治。时有同道在旁，私议余之张大其词也。疏方以石斛为君，合麦冬、知母、桑叶、枇杷叶、丹皮、薄荷、荆芥之药。服下而风痉大缓，吐泻顿止。随加生黄芪、金银花。再剂，其左脑侧果然高肿耸突，神识清爽，乳食寤寐如常。尚有微热微渴，更以清胃疏风、排脓托毒之药，服至十余日外，脓出而安。五弟启明问曰：烦渴吐泻之病，本属夏月霍乱之症。详考幼科诸书，并无此等治法。其中原委，请明示之。答曰：此症盖察其阳脏为患，而阳脏多火，与焦哭之症相合，渐至烦渴吐泻。较之阴脏猝然吐泻者，大不侔也。经云：‘暴病非阳，久病非阴’是已。且小儿风火内伏之症，吾尝悟出治法，成效可纪。盖仿仲景热邪下陷、嘉言逆流挽舟之法而变通也。须知一病当前，纵然变态千般，必有所以致病之情。既得其情。病斯起矣。试观小儿夏月之病虽多，然有疖疮者少病，无疖疮者多病，况疖疮出则吉、不出则凶乎？夫书不尽言，言不尽意，唯在后人神而明之。”（《得心集/卷六/霍乱门》）

赵红军 · 发表于 2007-2-8 23:07:50

“又一男子年十六七岁”案

   又一男子，年十六七岁，发热而昏，目无视，耳无闻。两手脉皆豁大而略数，知其为劳伤矣。时里中多发豆者，虽不知人，与药则饮，与粥则食，遂教参、芪、当归、白术、陈皮大料浓煎与之，饮至三十余贴，豆始出，又二十余贴，则成脓泡，身无全肤。或曰：病势可畏，何不用陈氏全方治之？余曰：此但虚耳，无寒也。只守前方，又数十贴而安。后询其病因，谓先四五日恐有出豆之病，遂极力樵采，连日出汗甚多。若用陈氏全方，宁无后悔？至正甲申春，阳气早动。正月间，邑间豆疮不越一家，卒投陈氏方，童幼死者百余人。虽由天数，吾恐人事亦或未之尽也。（《格致余论/豆疮陈氏方论》）
   按：“目无视，耳无闻”，病情危殆矣，颇似脱证。而“与药则饮，与粥则食”，则非脱证矣，实乃气虚热盛而神识昏昧也。“两手脉皆豁大而略数”者，《金匮》云：“脉大为劳”，大为气虚之象。实证热盛脉当数而此仅“略数”，可知此为虚证。故以参、芪、归、术、陈以峻补气血，里托其毒，使其外出而安。陈氏方指《局方》治疗豆证诸方剂，豆证即天花。《局方》率多辛燥，遭到丹溪《局方发挥》的大力批评。
   又按：脉大宜用柔药，脉小、弦、细、紧、微则宜用刚药，盖前者为营血亏损而后者为阳虚寒饮也，此为辨证施治的一条重要原则。黄芪补气升阳而有柔润之性，伍以当归之柔润养血，古称补血汤，实即补气升阳中兼柔润营血之意。凡脉涣散虚大虚洪者，皆气虚营血失守，阳气涣散不攝，俱宜柔润养血，甘温益气。若误投辛燥，势必营血愈益耗散不收也。关于用药的刚柔之辨，是研读丹溪医案的重点内容之一，以后还要结合案例继续分析。

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