着痹的辨证论治

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【概述】

+ R! f. a6 h4 }: v/ H8 M) [! I        着痹，又名湿痹，是由人体正气不足，感受湿邪，或夹风、夹寒、夹热，侵袭肌肤、筋骨、关节，导致气血痹阻而引起的以肢体关节酸痛、重着、肿胀、屈伸不利为主要特征的一种病证。本病是临床常见风湿病之一，一年四季均可发病，以长夏、寒冬季节为多见。发病年龄以青壮年为多，性别差异不大。
        本病可见于西医的风湿性关节炎、类风湿关节炎、慢性纤维织炎、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、痛风、坐骨神经痛、慢性肌肉肌腱劳损和部分感染性关节炎。其他内科疾病如感冒、糖尿病、败血症、肿瘤等的某一阶段出现以肢体关节酸痛、重着或肿大为临床特征者，亦可参照本病有关内容辨证论治。

【病因病机】
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        着痹的病因不外内因和外因两方面。外因以感受湿邪为主，常夹风、夹寒、夹热。湿为阴邪，易伤阳气，阳虚则难以驱散，脾虚则难以运化，故内因以阳气虚弱、脾胃不足为主。具体有营卫失调、气血不足、脾虚湿阻、脾肾阳虚等。此外，着痹在病变过程中可以产生病理产物痰瘀，而痰瘀又可成为继发病因。由于脏腑功能失调，营卫气血不足，则易招致湿邪内侵，外邪痰瘀痹阻经脉日久，又损伤脏腑阴阳气血，故内外之因互为因果。着痹病机总属湿邪等侵犯人体皮肉、经脉、流注关节，气血不和，经络痹阻不通，发为着痹。

; H: [# E) m! Z! X3 a【诊断】
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        本病以肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻为特征，初起时可见全身肌肉痠痛，头身困重，渐至关节疼痛，呈酸痛、胀痛状，以下肢关节为主，或肢体麻木不仁，皮色不变，关节沉重，活动不便，遇阴雨天气加重，天晴干燥则症状减轻。多伴周身困重、胸闷、纳呆、苔腻、脉濡涩等。起病多缓(夹风寒热邪则较急)，病程一般较长，可反复发作。久治不愈，易致肌肉萎缩。
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3 h8 t9 ~2 @+ @: v. ^- W诊断要点：

7 b: Z% ]/ {6 A4 \: D        1．发病年龄以中青年为多，老年次之，儿童少见，男女均可患病，发病季节以长夏、寒冬为多，多数患者有感受湿邪的环境和因素。
        2．肢体关节肌肉酸痛、沉重，或肿胀、麻木不仁，活动不便，关节怕冷，皮色不变，以下肢关节为多见，遇阴雨天气症状加重。
' g7 ?$ ~: `, F5 v# F, J. }; J        3．多伴有头身困重、精神萎靡、汗出恶风、四肢欠温、胸闷腹胀、饮食减少、小便不利、大便稀溏等。
: d& _0 w3 Z7 o9 Q6 c# a$ _4 V% R2 Q9 A        4．舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉多沉涩或濡缓。
  o: v+ w8 r: b& J7 g. ^        5．病程一般较长，缠绵难愈，可反复发作。
具备第2、3条，参照其他各条，即可确立着痹的诊断。

【辨证治疗】

        1．风湿痹阻证
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, ]. k: W$ ^. Y2 T8 g" h9 Q9 b+ D& T        证候：肢体关节肌肉疼痛、肿胀、重着，疼痛游走不定，皮色不变，肌肤麻木不仁，随天气变化而发作，或伴恶风寒，汗出，头痛头重，或身体微肿，舌淡红或淡暗，苔薄白或稍腻，脉浮缓或濡缓。
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        治法：祛风除湿，蠲痹通络。
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& c" {2 @# ~. j0 V, ]        方药：羌活胜湿汤加减。
) Z5 |1 i- ~) G7 y祁蛇10g  羌活10g  独活12g  川芎10g  苍、白术各10g  稀莶草15g  海桐皮15g  防风10g  茯苓12g  陈皮10g  甘草6g
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, f& K: y: N% y8 @$ f; k" s        方解：方中以羌活、防风、独活为主药，羌活、防风善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，三者相合，能散周身风湿而疏利关节。稀莶草、海桐皮祛湿除痹，祁蛇搜风通络，川芎理气活血，苍、白术、陈皮、茯苓健脾化湿，甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。

        2．寒湿痹阻证
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2 z4 \8 W6 g' V1 A4 h2 v3 ?        证候：肢体关节冷痛、重着、肿胀，痛处固定，屈伸不利，以下肢关节为多，遇阴雨天气加重，得热痛减，遇冷加剧，舌淡胖，苔白腻，脉弦紧或弦缓。

; g$ V( a0 ]2 O. h, m4 ?: N2 F        治法：祛寒除湿，温经通络。

: W. N1 d% O  t7 B2 }+ M        方药：乌头汤加减。
制川乌10g  细辛3g  桂枝10g  稀莶草15g  白芍15g  干姜10g  茯苓20g  麻黄10g  当归15g  独活12g  蜈蚣l～2条  甘草6g

# @& |1 e/ J  ~        方解：方用乌头、细辛、干姜、桂枝等大辛大热之品，温经散寒除湿，乃离照当空，阴霾自散之意。稀莶草、独活、麻黄祛风散寒除湿，当归、白芍活血通络，蜈蚣通络止痛，茯苓健脾利湿，甘草调和诸药。
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        3．湿热痹阻证

        证候：肢体关节疼痛、灼热，局部红肿、拒按，发热，汗出，口干口苦，烦闷尿黄，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

        治法：清热除湿，宣痹通络。

        方药：宣痹汤加减。
9 h2 |7 D$ T/ A& x) m. D) e; s石膏20g  滑石15g  防己15g  黄柏10g  晚蚕砂土0g  连翘12g  苡仁30g  赤小豆15g  肿节风15g  忍冬藤30g  赤芍15g  地龙10g

# U  J. ?- M& j/ M% {+ j        方解：方用石膏甘寒清热，黄柏、连翘苦寒清热燥湿，滑石、防己、晚蚕砂、苡仁、赤小豆等甘淡利湿，肿节风、忍冬藤清热通络止痛，赤芍、地龙活血祛瘀，疏通经络。诸药共用，具有清热利湿、宣痹通络之功。
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1 T9 ~7 ^! M% W7 H* D0 p7 k        加减法：如关节疼痛，不可触近加片姜黄10g、海桐皮15g。
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          4．脾虚湿阻证

        证候：肌肉关节酸楚疼痛，或略呈重着肿胀，肌肤麻木不仁，肌肉萎软无力，面色苍黄或浮肿，食欲减退，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉沉缓。
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        治法：健脾和胃，祛湿蠲痹。
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        方药：升阳益胃汤加减。
黄芪20g  党参15g  苍术10g  柴胡10g  白芍15g  法夏10g  茯苓18g  陈皮10g  羌活6g  独活10g  防风10g  泽泻10g  黄连4g  甘草6g
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        方解：方中黄芪、党参、柴胡、白芍、陈皮等补气升阳，健脾益胃，疏利气机；苍术、半夏、茯苓理气和中，燥湿化痰；羌活、独活、防风、泽泻祛风胜湿，蠲痹止痛；佐黄连少许健胃燥湿，甘草调和诸药。全方有升阳益胃、祛邪蠲痹之功。

        5．脾肾阳虚证
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' A4 H, I' h* a        证候：着痹日久，肢体关节酸痛肿大，屈伸不利，关节怕冷，畏寒喜暖，手足不温，腰膝酸软，口淡不渴，或面浮肢肿，纳差腹胀，小便频数，大便稀溏，或男子阳萎，女子带下清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
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        治法：温补脾肾，通阳蠲痹。
& J7 Q$ h" P2 F+ D' z5 N& ^4 H方药：温阳通痹汤。
% p- _8 |7 G6 I  M8 G6 u黄芪18g  白术12g  熟附子12g  肉桂5g(研末煸)  当归15g  熟地15g  小茴香10g  杜仲15g  独活12g  稀莶草15g  蜈蚣2条  炙甘草6g
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" t1 i& r6 B' i- A        方解：方中以熟附子、肉桂温阳，黄芪、白术益气，当归、熟地养血活血，小茴香、蜈蚣温经通络，独活、稀莶草祛风除湿，杜仲益肾除湿，甘草调和诸药。全方共奏温补脾肾，通阳蠲痹之功。
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        加减法：诸证如夹痰、夹瘀则应伍以化痰散结、活血化瘀之品。化痰散结可选用半夏、南星、白芥子、猫爪草等，活血化瘀可选用桃红、红花、姜黄、土鳖虫、乳香、没药等。此外，治痹还应重视善长搜风剔络之动物药，如蛇类、蜈蚣、全蝎、地龙、露峰房等。

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