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【概述】
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热痹系素体阳气偏盛,内有蕴热,或阴虚阳亢之体,感受外邪侵袭,邪气入里化热,流注经络关节;或风寒湿邪日久缠绵不愈,邪留经脉,部丽化热,气血痹阻,以关节疼痛,局部灼热、红肿、痛不可触,不能屈伸,得冷则舒为特点的病证。可涉及一个或多个关节。热邪致痹可单一出现,或热与湿相结,湿热闭阻,表现为关节或肌肉红肿热痛,屈伸不利,步履艰难,可反复发作。发病年龄以青壮年为多,女性多于男性,好发部位为膝关节、踝关节、趾(指)掌关节等。 + y! d; [* w. ~' l3 ?
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本病可见于西医学所指湿热、感染性关节炎、创伤性关节炎久治不愈者、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎等。当上述疾病某阶段表现为热痹时,均可依热痹辨证论治。' V8 X2 q6 }7 a3 J
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【病因病机】5 ~5 H: ?2 d! K7 R5 d" x
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热痹的产生,多因直接感受火热之邪,或风寒湿邪郁久化热而成,亦可由脏腑功能失调,如阳热体质,或阴血亏耗而致。 0 Z1 a6 L) h: z6 P+ ^
$ k# Z5 W: _( w" |) ?% r2 L6 I 本病起病急骤,病情发展迅速,病性为实证、热证,或虚实挟杂,其病机始终以热邪的病理变化为核心,但由于风寒湿邪入侵可转化为热痹,因此热痹也出现寒热错杂、阴阳交混的复杂临床表现。
1 j( x' D! |" q, Y: t f) D【诊断】 . g/ m6 F, L" m3 I" K! T
: R2 G4 U. j' @0 @/ i0 r }诊断要点:
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1.发病较急,若继发于风寒湿邪郁久转化而来,可有逐渐变急的征象。本病多发生在夏季,受暑热之气而发病,其他季节均可发病,年龄多为青壮年,女多于男。好发部位在四肢关节,多累及1个或2个关节。
\4 ~2 [' n1 n3 t 2.或素有痹病史,反复发作不愈,可于长期服温燥药,或用其他方法治疗之后,逐渐出现热痹证候者。
6 }. Q! \, G9 \, q3 u% D6 y. b 3.自觉关节或肌肉灼热、红肿、疼痛,甚则痛不可触,得冷则舒为特征。可伴全身发热、烦躁不安、汗出、口渴等症状。
, L8 n" Y6 v% Z% o/ J 4.病变部位皮肤可焮红,或潮红、紫红,多有明显肿胀,关节屈伸不利,或皮肤有红斑、硬结,触之热感,但热度可轻可重。% {8 u! a$ Y2 i B2 u
5.舌质暗红或鲜红,舌苔黄色或黄白相兼而厚,脉滑数。. M- {# ~' F, L' l7 E& X' [
具备第2、3、4条,再参照其他各条,即可确立热痹的诊断。1 ~! t. M8 I i2 o3 x
4 l- T) m# u r: {( g【辨证治疗】, x& k, c2 ~" y2 x5 q4 V2 @
1 b, N L& y9 g M' _1 ^8 v4 f+ U 1.风热痹阻证0 W8 Z. m/ }. B( A) L
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证候:发病急骤,关节、肌肉游走性疼痛,局部灼热红肿,可见红斑,痛不可触,遇热则重,得冷稍舒,关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴、唇干。舌红苔黄、脉浮数。发病急骤,关节肌肉红肿灼热呈游走性疼痛,为该证诊断要点。
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治法:清热疏风,活血通络。 5 P6 D, l- }, i6 D& V+ t
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方药:大秦艽汤加减。 # A- e9 |: c- s- v3 \: R+ U) h9 j6 ^2 k
秦艽15g 生石膏30g 当归l0g 白芍12g 羌活15g 防风12g 黄芩12g 白芷l5g生地15g 茯苓12g 川芎l0g 白术15g 知母15g 地龙12g 豨莶草20g 甘草l0g4 {* V* u& X% n/ x) K, J
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方解:方用秦艽、羌活、防风、白芷祛风宣痹;当归、白芍、生地、川芎养血和营,即治风先治血之意;生石膏、知母、黄芩、生地清热凉血,配地龙、豨莶草以清热通络;白术、茯苓、甘草健脾渗湿,调和诸药。内清外疏并用,风热之邪自解。
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加减法:若局部肿胀甚,加防己18g、苡仁20g;游走痛甚可用威灵仙20g、海风藤20g;肢热有红斑加忍冬藤30g、桑枝30g。
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2.湿热痹阻证8 q+ o% T5 {' z9 _: n
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证候:关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重著,皮肤发红,或见硬结、红斑。可伴发热、口渴不欲饮、烦闷不安、周身沉重、溲黄浑。舌质红,苔黄腻,脉滑数。关节肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着及苔黄腻、脉滑数等,为诊断要点。 + z0 `8 c( i, n6 R( y4 u. l- w
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治法:清热利湿,宣通经络。 , v0 O: J; Q4 U, L# g5 l- g
: O$ R% V! U# i& g/ W* E0 o 方药:宣痹汤。
0 U5 J l7 [3 d. K木防己20g 杏仁10g 滑石20g 制半夏l0g 晚蚕砂10g 苡仁30g 连翘15g 赤小豆30g 栀子l0g
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方解:本方选用常用除经络之湿和宣痹止痛的防已、苡仁、蚕砂为主药;用杏仁宣肺气,俾气化则湿化;连翘、栀子协助主药清热;赤小豆、滑石、半夏协助主药除湿导浊。 9 N- ]5 b ?. ~3 C
9 m9 [$ ?; Z9 B 加减法:若湿浊甚者,加苍术15g 萆藓12g;舌质红,苔不厚腻者,半夏可减去;痛甚加姜黄12g、海桐皮20g;局部热重,加生石膏30g、知母15g、忍冬藤30g;肢体肌肤有斑者,加赤芍15g、丹皮12g。
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3.寒证错杂热重于寒证
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证候:关节肌肉红肿热痛,但局部怕冷畏寒,得暖则舒,或自觉发热触之不热。筋脉拘急,肢体关节屈伸不利,甚则僵硬强直。全身可见身热不扬,或发热畏寒,口干不欲饮,或喜热饮,或自汗身凉。舌红苔自,或舌淡苔黄,脉弦数或弦紧。关节红肿热痛,但局部怕冷畏寒,得暖则舒,为本证诊断要点。 - C' t1 S! J/ H( \; a$ j# ]5 w
& Q, @' w/ g6 M9 D5 r i 治法:清热活血,温经散寒,通络止痛。
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方药:痛风汤加减。 5 Q; b: w" E6 p' I6 s: D" b& ~
龙胆草l0g炒苍术10g黄柏6g忍冬藤15g生石膏(先煎)15g胆南星6g 桂枝6g当归l0g川芎6g红花l0g防风、己各10g神曲10g威灵仙12g
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) v9 y0 a3 @# I: n 方解:方中用生石膏、忍冬藤、龙胆草、黄柏清热祛湿,疏风通络;桂枝、当归、川芎、红花温经散寒。活血通脉,与前药相配,使热、寒、风、湿之邪从里达表;苍术、神曲健脾燥湿,行气开胃,消食导滞。防风治上,以散风祛湿;防己治下,利水清热,祛风止痛;胆星、威灵仙行气搜风祛痰。诸药相合,使清热而不伤阳,温经而不热,培土而不燥。并上、中、下三焦同治,共奏清热活血、温经通脉、疏风蠲痹之功。 3 V% m$ s; G- ?8 b/ |
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加减法:关节、四肢肌肉痛甚者,加醋元胡l0g、赤白芍各10g;关节变形、屈伸不利甚者,酌加土鳖虫10g、露蜂房12g。
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' ^* z3 n9 c: N g 4.热毒证- i$ u8 b& k( N; z- b
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证候:关节肌肉赤肿焮热,疼痛剧烈,痛不可触,得冷则舒,关节肿胀,或有波动感,其色红紫,关节屈伸不利。伴壮热烦渴,甚则神昏谵语。舌红或红绛,苔黄或黄腻,脉弦数。关节赤肿焮热、疼痛剧烈或有波动感,为本证诊断要点。 ) F" i8 J) N* |% ]6 I/ g6 I+ ]; R2 O
) z- ?" a0 M% M& B 治法:清热解毒,凉血活络。6 O1 P: o, Q# c1 `% R' p' G
: Z) p$ K0 K ^- U9 w 方药:清瘟败毒饮。* g$ ]: d: {2 }; p) {+ z
石膏40g 生地15g 水牛角30g 黄连12g 栀子10g 桂枝l0g 黄芩12g 知母15g赤芍15g 玄参20g 连翘20g 丹皮12g 生甘草l0g7 p! Y% s5 d: g) d% ^
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方解:本方系由白虎汤、黄连解毒汤、清热地黄汤三方加减而成。重用石膏以退淫热;黄连、黄芩泄上焦之火;丹皮、栀子、赤芍泄肝火凉血热;连翘、玄参清热解毒,散浮游之火;生地、知母抑阳扶阴,救欲绝之水。诸药合用,共奏清热解毒之功。
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: B6 ~" d, T) S: K 加减法:若肿痛不消,加防己20g、忍冬藤30g、桑枝20g、苍术15g,以加强解毒通络之效。: q% a+ C* H3 x0 }: m
7 m) I2 L! A0 \" h4 o9 C, b' s 5.痰瘀热阻证. J- q4 \4 U i. U9 _
) S# o" x5 p% n Y 证候:痹病日久不愈,痰瘀化热,致关节肌肉刺痛,痛处不移,灼热红肿,局部肌肤色紫黯,按之稍硬,有痰核硬结或瘀斑,肢体顽麻,甚至关节变形,屈伸不利。亦可见眼睑浮肿,面色晦黯,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,苔白腻,脉滑涩。病久不愈,局部刺痛,痛处固定,灼热红肿,有痰核硬结,为本证诊断要点。 & X. @: z5 r2 O8 h
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治法:行瘀化痰,清热通络。
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8 u# T0 g p0 u- f3 J' i4 V7 ]2 [ 方药:身痛逐瘀汤合双合散加减。
- e( o) M4 d3 p桃仁l0g 当归12g 五灵脂l0g 制香附12g 秦艽15g 羌活12g 制没药l0g 制半夏10g 牛膝15g 地龙12g 土茯苓30g 忍冬藤30g 川芎10g 陈皮12g 黄柏10g 甘草10g 茯苓15g
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方解:本方具有活血行气、祛痰化瘀、宣痹清热之功效。其中桃仁、川芎、当归活血化瘀;二陈汤燥湿化痰;没药、五灵脂、地龙、香附祛瘀通络,理气活血;秦艽、羌活、牛膝祛风湿强筋骨,通利关节,止周身疼痛;土茯苓、黄柏、忍冬藤清热利湿通络。
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加减法:若痰瘀不散,疼痛不已,酌加炮山甲10g、乌蛇12g、蜈蚣2条、土鳖虫10g,以搜风散瘀,通络止痛;痰留关节,见皮下结节,可加制胆星10g、白芥子10g,以豁痰散结;若痹久不愈,损伤正气,神疲乏力,面色不华,可加党参15g、黄芪20g。
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