《金匮要略诠解》--刘渡舟

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:00:40

连载《金匮要略诠解》--刘渡舟

脏腑经络先后病脉证第一
概说
本篇为全书的总论，内容相当广泛，对疾病的病因、病机、诊断、治疗、预防，以及季节气候对人体脏腑的影响等，都作了一些原则性的论述，篇中共有条文十七条，其中第一、二、七、八、十条以整体观念论述了疾病发生的原因，传变规律、气候对人体的影响，提出了“不治已病治未病”的观点、强调预防疾病重于治疗疾病的思想。第三条至第六条阐述了望诊与闻诊在诊断疾病上的各种方法。第九、十一、十二条阐述了脉诊对对判断各种疾病的性质、部位、转归的方法。第十三条叙述了疾病的分类方法。第十四至十七条阐明了对各种疾病总的治疗原则和方法。
本篇着重说明脏腑经络病理变化，所产生的不同证候，并提示辩证应根据脏腑经络的病机反映进行分析，然后确定治疗法则。又根据疾病传变的整个过程，确定全面的治略思想，还根据疾病的部位、性质而确定具体的治疗方法，以上这些内容，是全书的主要精神。
1、问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛则伤肺；肺被伤、则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余藏准此。
［诠解］本条是以整体观念论述疾病的治疗原则。人体五脏六腑之间存在着生克制化的关系，在正常时有相互资生的一面，在病时又有相互克制的一面。如一脏有病，并不局限本脏，还可以影响其它脏腑发病，而且有一定的传变规律。为此，我们治病时，就不能只看已病的脏腑，还应注意未病之脏腑。那么，怎样去辨知未病的脏腑，以防止疾病的传变？张仲景提出了脏腑经络疾病传变的规律，就解决了这一问题：如见肝之病，便知肝病最易传之于脾。所以，在治病时，当先实脾，而先治未病之脾，以防止疾病传脾，这样考虑问题是上工的水平。但是，如果在四季脾旺的时候，而脾不受肝邪，即勿用补脾之法。另一说，凡是一年四季而脾脏正气充实而不受邪侵的，则不可不必拘泥治肝实脾之说，至于一般的中工。他们不解治肝实脾之理，而见到肝病，只知一味去治肝，不了解实脾的意义，就不能做到杜绝疾病传变的途径，只有知道疾病相传的规律，才能胸司治未病的要略，才可以取得满意的疗效。
以上为肝伤脾后肝实证的治疗规律，而肝虚证又分三种治法，即肝虚病有补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。夫酸味入入肝，可补肝之体，此其一。焦苦入心，使心气旺，而有助于肝，此其二，益用甘味之药，则有实脾以制肾的思想，而使肾水弱则心火旺；心火旺则肺气亦衰，而肝木不受其制，则肝旺而自愈，此其三，这种治肝补脾的方法，而具有微妙的哲理在内。归纳起来讲：肝虚用酸补之，此为正治法；助用焦苦，补心气，“子能令母实”。此为隔一治法；甘药入脾，益脾所以胜肾，而使火旺以刑金，则使肺金不伤肝木，此为隔二的治法，凡临床治病，以此为例，必须明确上述的三治方法，才能提高医疗水平。
最后作者引用了《内经》之文，指出对虚实之证如果不是这样的治法，那就难免虚证而反用泻法，实证而反用补法。成为治疗之逆。而应当是虚者补之，实者泻之，补其不足，损其有余，才是虚实两证的正确治疗方法，肝病如此，心、肺、脾、肾等脏，以此类推，所以说“余脏准此”。

2、夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏元贞通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤，以凡详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭之，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。
［诠解］本条论述人与自然环境是一个统一的整体，“人禀五常”是说人禀五行之常，而其生长存活，则胥赖于风气。所以，“因风气而生长”这句话，指出了生命的条件离不开空气，空气，也就是风气。四时风气流行，适宜于自然界气候的要求，便能生长万物；若是不正常的自然气候，则能毒害万物，对人来说，就将变为一种致病因素。虽然如此，致病因素能否导致疾病的发生，还决定于人体的正气抗邪能力。只要五脏的元真之气充实，营卫通畅，抗病能力强，就能适应反常气候，而不受邪气影响，反之，邪气病毒才能乘虚而入，侵害人的机体，甚至造成死亡。致病原因有三：一是正气已虚，经络受邪传入脏腑；二是正气未虚，客气邪风中于皮肤，传于血脉，使四肢九窍脉络，壅塞不通；三是由于房室过度，内损其精，另外金刃虫兽外伤其形，这是另一种致病因素，与上述的原因不同。
若人能内养正气，使得正气充实，风寒邪气不致侵犯经络，若有不慎，外邪中于经络，在其尚未内传脏腑之时，就及早治疗。比如邪中经络，四肢才觉重滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗，邪气不能内传，不使九窍闭塞不通，平时更要遵守国法，要避免禽兽灾伤，不要房室过度，耗损精液。鈌要寒热适中，不伤脾胃，五味不偏，营养得宜，使身体强壮，则使致病因素，不能侵入奏理。什么是腠理？“腠”，是三焦通会元真之处；“理”，是皮肤，脏腑之纹理也。腠理有防御疾病的机能而为人体之外籓。

3、问曰：病从有气色见于面部，原闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，若冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。难色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
［诠解］本条是论述上工望诊之法，医师通过观察患者的面部气色，可以判断疾病的部位和性质。因为精血藏于五脏，通过经络血脉而外荣于面。如果面部相应部位的光泽与颜色发生变化，则可反映五脏六腑的疾病，如鼻部内应于脾，鼻部出现青色，又见腹中痛的，则为肝邪乘脾，如再见腹中拘急疼痛而又苦冷的，则属脾阳衰败，寒凝水聚的重证。若鼻部色现微黑，水色为黑，此属肾阳衰弱，寒水凝聚不化不象，所以主水气之病。黄为土色，内应于脾，若面色黄略，主脾气衰弱，谷精不能四布，水饮停于胸膈之间，所以主胸上有寒。若面色白者主亡血；如亡血之人，面色反见微赤，而时在冬令，则叫“非其时而有其色”，为阴阳两伤，虚阳外浮之色，故预后不良。还有失血更多，阴绝血亡，不能滋润眼睛和肌肉，先见两眼正圆直视不瞑，如鱼眼不闭，同时又发“痉”的，为肝阴内竭，证属不治。“色青为痛”。因青为血脉凝涩不通，所以青色主痛；“色黑为劳”，黑为水色，内应于肾，若肾精不足，阳衰不温，阴寒重布，所以黑色主肾劳之病。“色赤为风”，风为阳邪，多从火化，阳热上浮，故面赤主风；“色黄者便难”，面黄为脾虚不运，津液滋润大肠，故主便难；“色鲜明者有留饮”，面色鲜明为水饮内停，溢于皮表，面部水肿，故见面部明亮光泽之色。
［选注］《金匮要略心典》：“此气色之辨，所谓望而知之者也。鼻头，脾之部；青，肝之色；腹中痛者，土受木贼也；冷则阳亡而寒水助邪，故死。肾者主水，黑，水之色，脾负而肾气胜之，故有水气，色黄者，面黄也，其病在脾，脾病则生饮，故胸上有寒。寒，寒饮也。色白，亦面白也，亡血者，不华于色，故曰：血亡则阳不可更越，设微赤有非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死。目正圆者，阴之绝也；痉，为风强病，阴绝阳强，故不治。痛则血凝泣而不流，故色青。劳则伤肾，故色黑。经云：肾虚者，而漆柴也。风为阳邪，故色赤。脾病则不运，故便难。色鲜明者，有留饮，经云：水病，人目下有卧蚕，面目鲜泽也”。
4、师曰：病人语声寂然，喜惊吸者，骨节间病，语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。
［诠解］
本条论述闻诊在临床上的应用，病人寒凝血滞在骨节，关节不利，安静不动则病轻，故语声寂然，若动而疼痛则喜惊呼；若痰湿浊邪室塞心膈而气机不畅，故患者发声则喑喑然而不彻；若病人语声啾啾然小而悠长，为头中有病，因高声则震动头部，痛必愈甚，所以声不敢扬也。
［选注］
《金匮要略发微》：“无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。寒湿在骨节间，发为痠痛，故怠于语言而声寂寂，转则剧痛，故喜惊呼。心膈则为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。头痛者，出方大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声也。”

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:30:13

5、师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者咳；息张口短气者，肺痿唾沫。
［诠解］
本条是论述从呼吸形态的变化来诊察疾病的方法。总指呼吸。呼吸而摇肩，是呼吸发生困难，故有抬肩举胁的状态。“心中坚”，指心胸有邪气壅满而坚实，故使人喘也，若呼吸引胸中之气上逆而作咳，而为咳病，乃邪气阻肺之病；若呼吸张口短气的，乃上焦有热，肺叶枯萎，肺气不足。肺痿则津液不行，所以常吐涎沫。

6、师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
［诠解］
本条是从呼吸形态的不同，辨别病位之上下以判断病势之轻重。吸而微数，是吸气短促，多由于中焦阻滞，气不得降，故吸而微数。若下其中实，则脾胃气利，呼吸自可恢复正常。若吸而微数，由于宗气衰竭，肾不纳气，为游息无根，则属不治。“在上焦者，其吸促”，指心肺宗气衰竭，气不得入则还，吸气浅而短。“在下焦者，其吸远”。指肝肾元气衰微，肾不纳气，气欲归而不骤及，则吸气长而远。在上焦和下焦的吸而微数乃正气不支之象，属于难治的证候。在呼吸时，全身动摇振振，为极端衰弱，形衰气弱，不能擎身之象，故曰不治。
［选注］
《金匮要略心典》：“息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实，则气之入者不得下行，故吸微数。数，犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故曰不治。或云：中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其实在上焦者，气不得入而辄还，则吸促，促犹短也；实在下焦者，气欲归而骤及，则吸远，远，犹长也，上下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治，呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣，故亦不治。”
7、师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。
［诠解］
本条是论述色、脉合于四时，而有当时和非时的不同。四时气候的变化，可以影响人体五脏的生理变化，从而面部的气色和寸口的脉象也有变化。如在春季，气候温和，一阳之气上升，为木气当令之时，故脉弦而面色青；盛夏气候炎热，火气当令之时，故脉来洪而面色赤；秋季气候凉燥，金气当令之时，故脉浮而面色白；冬季气候寒冷，水气当令之时，故脉沉而面色黑，此为应时五脏之正常色脉。假如春令而面色反白，脉反浮涩而短，是春以见秋之色脉，而为异常表现，这是属于异常的病理反映，故曰：“非其时色脉皆当病。”
［选注］
《医宗金鉴》：“寸口者，统言左右三部脉也。脉动法乎四时，命乎五藏，然必因其王时而动，则为平脉也，假令肝旺于春，随其时，色当青，脉当弦，此不病之色脉也。若色反白，脉反浮，此非其时，乃病之色脉也，四时准此。”

8、问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子而天未温和，为至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。
［诠解］本条指出气候与节气相适应，气候的太过或不及，都会影响人体而发生疾病。一年有二十四个节气，每个节气的气候各不相同。冬至之后的雨水节(即第一个甲子日的夜半)正是少阳当令的时候，阳气开始生长，气候转为温和，这是正常的气候规律。如未到雨水节，而气候转温和，此为未至而至，时令未到。如已至雨水节，气候仍然很冷，此为至而不去，是蚨已至雨水节，而寒冬之气犹然不去；如已到雨水节，气候变得太热如盛夏之时，此为至而太过，是时令已超过雨水节，则为至而太过。总之，凡是气候未至，不至，不去，太过皆属异常之气候，都会影响人体的气血而发生疾病。
［选注］
《金匮要略心典》：“云少阳起者，阳方起而出地；阳妈生者，阳始盛而生物，非冬至一阳初生之谓也，窃尝论之矣。夏至一阴生，而后有小暑、大暑；冬至一阳生，而后有小寒、大寒，非阴生而反热，阳生而反寒也。天地之道，否不极则不泰；阴阳之气，剥不极则不复。夏至实阴尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也，则所谓阳始生天得温和者，其不得与冬至阳生同论也，审矣。至未得甲子而天已温，或已得甲子而天反未渐，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五、六月时，则气之有盈有缩，为候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息而无忤耳!”

9、师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。
［诠解］本条举例说明一脉象，出现的部位不同，主病也就不同。“病人脉浮者在前”，指浮在寸口，这是正气向外，抗病于表的现象。如外感表证，寸口脉浮而有力，又伴有恶寒发热，头痛身痛等表证。“浮者在后”，指浮在尺部，这是肾阴不足，虚阳外浮的现象。阴虚而阳张，脉浮而必无力，又伴有肾亏骨弱引起的腰痛背强，骨痿行走无力，以及肾不纳气引起的呼吸气短而甚等证候。总之，脉浮为气血向上向外之势，有外感表证和内伤虚证的不同，必须认清浮脉的部位、强弱以及其他证状，才能认识疾病的本质。
［选注］：
《金匮要略心典》：“前，谓关前，后，谓关后，关前为阳，关后为阴，关前脉浮者，以阳居阳，故病在表，关后脉浮者，以阳居阴，故病在里，然唱碟里而系阳脉，则为表之里，而里之里，故其病不肠肾，而腰背膝胫，而及其至，则必短气而极，所以然者，形伤不去，穷必及气，表病不除，久归里也”。
10、问曰：经云：厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。
［诠解］
本条是论述厥阳的病机。“厥阳独行”，指人体肝肾之阴血枯竭，而阳气失去依附，则阳气偏胜。有阳无阴，有升无降，故厥阳独行，证见面赤眩晕，神昏不语等。
［选注］
《医宗金鉴》：“阴阳偕行，顺也；阴阳独行，逆也。厥，逆也，逆阳独行，此为有阳无阴，故称厥阳也。”

11、问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气。实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。
［诠解］
本条举“卒厥”证为例，说明疾病传变的规律，预断疾病发展的方法。两手的寸部脉沉大而滑，沉大为里实，滑为痰气郁滞。若邪随血气内入于心，血瘀气滞，而不流通，则神去机息，故唇口青，身冷，忽然昏倒而死，若邪气人腑，则传而不藏，气还血行，阳气外达，则身和，汗自出，故愈。
［选注］
《金匮要略编注》：“邪气入脏，神明昏愦，卒倒无知，谓之卒厥。若唇口青身冷，即是邪气入脏，堵塞血气，神机不能出入，脏气垂绝，所以主死；若身和汗出，乃邪气入腑，闭塞腑气，不得出入，一时卒倒，非脏绝之比，顷时阳机外达，邪气随之外泄，故知入腑即愈。”

12、问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治；病外者，可治；入里者，即死。
［诠解］
本条举例论述疾病传变有顺逆的不同。“脉脱”为正邪相争，邪气逼于经脉，正气被遏，经脉不通，故脉绝似脱。若邪气入脏者，则深而难出，故气竭不复则死；邪气入腑者，浅而易通，故气知脉出即愈。
浸淫疮为湿热火毒之邪浸淫肌表，发为皮肤湿疮。若正气衰弱，从四肢流来入口者，为毒邪从外入里，故不可治；若从口而流向四肢者，则为毒邪从里达表，故为可治。总之，病由外传内者难治；由内传外者易治。这是诊断疾病的普遍规律，所以说：“非为一病，百病皆然。”
［选注］
《金匮要略正义》：“脏为阴，腑为阳，阴主里，阳主外。凡病以出阳为浅，入阴为深，故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见，可知非独卒中为然，内外百病，皆作如是论治耳。”

13、问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八何谓也？师曰：咳，上气，喘，哕，咽，肠鸣胀满，心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，謦饪之邪，从口入者，宿食也，五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风俼废水服，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。
［诠解］
本条是论述病症的分类方法，以及邪气伤人的规律。阳病是指外表经络的病证，包括头、项、腰、脊、臂、脚等六个部位，每个部位又有营病、卫病、营卫交病三种性质，三乘六得一十八，故曰阳病十八。阴病是指内部脏腑的病证，包括咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九种病，每个病又分虚病，实病两种，二乘九得十八，故曰阴病十八。五脏病各有十八，合为九十病，谓五脏风寒暑湿燥火六淫之邪而为病，有在气分、血分、气血兼病三者之别，三乘六为五脏各有十八病，十八乘五为九十病。“六微”指六腑病，有六淫之邪中于六腑，又有六分、血分以及气血兼病三者之别，三乘六为微有十八病，综上所述六个十八，合为一百零八病。五劳，为五脏劳伤之病，如久视伤血，外卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋；又指指心劳、肺劳、脾劳、肾劳、肝劳叫五脏劳伤。七伤，好食伤，忧伤，骨伤，房室伤，饥伤，劳伤、经络营卫气伤。六极(极，是极度劳损的意思)，即气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，妇人三十六病，据《千金》所载，为十二症、九痛、七害、五伤、三痼等，均是妇科杂病。“清邪居上”，“雾伤于上”，“雾伤皮腠”，谓雾露轻清之邪，伤于上部皮腠为病。“浊邪居下”，“湿伤于下”，谓水湿重浊之邪，伤于下部流入关节为病。“大邪中表”，“风中于前”，“风令脉浮”，谓风为阳邪，午前伤人，引起伤风，脉浮缓等表证。“小邪中里”，“寒中于暮”，“寒冷脉急”，谓寒为阴邪，旦暮伤人，引起寒邪外中，脉紧急等表证。“磬饪之邪，从口入者，宿食也”，谓饮食不节，则伤脾胃，引起腹痛胀满等证。“极寒伤经”，谓寒邪归于阴经而主静，引起经脉不通，疼痛等证。“极热伤络”，谓热邪入于脉络主动，引起脉络血奔、出血等证。“五邪中人，各有法度”，谓所伤之部位，受伤时间，所表现之脉证，都有一定的客观规律性。
［选注］
《医宗金鉴》：“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛，病皆在外，故为阳病也；咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急，病皆在内，故为阴病也。清邪居上，谓雾邪本乎天也；浊邪居下，谓湿邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫伤外，故曰：中表也；七情人邪，故名小邪，七情伤内，故曰：中里也。磬饪者，饮食也。饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名曰：宿食也。五邪，谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪之中人，莫不各以类而相从。前者早也，风中于早，从阳类也。寒中于暮，从阴类也。雾邪清轻，故伤皮肤。湿邪浊重，故流关节。饮食失节，故伤脾胃。极寒之食伤经，以经属阴也；极热之食伤络，以络属阳也。”
14、问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。
［诠解］
本条是论述表里同病，急则先治的原则。病、而医误下之，损伤脾胃，续发下利清谷不止，此时虽有身体疼痛等表证不解，也要急当救里。因为下利清谷不止，则阳气虚惫可知，故急当救里，宜四逆汤。如服药后，大便调和，脾胃恢复正常，此时则应急当救表，以免表邪传里。宜桂枝汤，前者先救里，在于护正为急，后者急当救表，则在于祛邪以杜其传也。
［选注］
《金匮要略心典》：“治实症者，以逐邪为急；治虚症者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾；故虽身体疼痛，而急当救里。表邪不去，势必入里而增患，故即清便自调，则仍当救表也。”

15、夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。
［诠解］
本条是论述久病新病同时存在，要以先治新病为原则。痼疾是难治的久病。病势已经现和，治以不易，更难除根，不能急治；卒病是新得之病，病势急迫，变化多端，但是容易治愈，故以先治为妙。
［选注］
《金匮玉函经二注》：“痼疾，谓病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，谓卒然而来，新感而可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而为患也。且痼疾之人，正气素虚，邪尤易传，设多瞻顾，致令两邪相合，为患不浅。故仲景立方于此，使后之学者，知所先后也。”

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:30:50

16、师曰：五脏病各有得者愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者索不应食，而反暴思之，心发热也。
［诠解］
本条是论述护理原则。五脏疾病的性质是不同的，因而适应病情的饮食居处也是不同的。病人的所得、所惑，所不喜，要随疾病的性质不同而变化，如病人脾胃虚寒，适合病人的饮食以热熟易消化的食物为好，温暖的居处，又服温补脾胃的药物，则脾胃虚寒能够治愈。反之，给病人以生冷粘滑不易消化的食物，寒冷潮湿不良的居处，加以苦寒伤胃气的药物，有此所恶和所不喜则使疾病有异常变化，医生亦不可不加注意，如病人素不应食，而突然反暴思之，是乃病邪之气，变传脏气使然，故食之则适以助病气而增发热。
［选注］
《金匮要略方论本义》：“五脏病和有所得，如其喜者而与之，能助其正而息其邪，其病可愈也，五脏病又各有所恶，各随其所喜者而为病，犯其所忌而与之，能伤其正而益其邪，其病益增也。此病之性情，亦因人之性情为性情，而人之性情各有嗜好，百事皆然，食物又易于观辨。病者素不应食者，不喜食之物也，因病而复暴思欲食，此病为饥渴所以害也，因与食之，其脏与之不相宜，食之必发热，无益于气血，而徒长其病邪。可见所喜者应与之，而所恶者应远远之理矣。”

17、夫诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。
［诠解］
本条是举例说明随其所得而攻之的道理。病在脏腑，如水、血、痰、食之实邪皆可攻下以去，然当随其所得之邪，如渴者，水与热得，而热结在水，故用猪苓汤利其水而热亦除矣。
［选注］
《金匮要略心典》：“无形之邪，入结于脏，必有所据；水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，面热亦去，若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。”

结语
本篇是论述疾病的预防、病因、病机、诊断以及治疗等内容。首先提出的重要治略思想，就是“治未病”。治未病的关键，是掌握疾病相传的规律。如能掌握这一规律，就可以控制病热的传变。另外，也要掌握治疗虚证的“补”、“助”、“调”三个方法，和“补不足，损有余”的治病大法。
本篇科学的诊断构成生命的基本元素是五常，生命存在的条件是风气。因此说，人与自然息息相关。不正常的气候，能影响人体而发生决策关，关键还决定于正气的强弱。如五脏元真通畅，人既安和，病则无由入其腠理。关于病因分类方面，也有内、外中和其它方面。
本篇还论述了诊断疾病，预防疾病和护理原则等内容。
本篇在治疗方面，提出了表里同病，原则是急者先治；久病、新病同时存在，原则是先治新病；以及“随其所得而攻之”的灵活的辩证论治思想。
本篇条文虽不多，但都是一些原则性的提示，这在全书中具有纲领性的意义。
痉湿暍病脉证第二
本篇是论述痉、湿、暍三病的辩证论治。篇中共有条文二十七条，载方十一首。其中第一条至条十条为痉病的总论，说明了痉病的病因、病理、脉证、分类以及治疗原则和转归。第十一、十二、十三条则为痉病的各论，对痉病的辩证论治进行了阐述。第十四条至十九条乃是湿病的总论，说明了湿病的病因、病理与症状，以及治疗原则和转归；第二十至二十四条则为湿病的各论，对湿病的辩证论治进行了阐述。第二十五条、二十六、二十七条阐述暍病的脉证、治疗法则和方证。由于痉、湿、暍三病，均为感受风寒湿暑之邪而与太阳表证有关，故合为一篇加以论述。
痉病是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证的病证；湿病是以关节不利，身体肿痛为主证的病证；暍，又名伤暑，而以发热恶寒，口渴身疼为主证的病证。
1、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
［诠解］
本条是论述刚痉的辩证。“刚痉”由太阳中风重感于寒，外寒闭塞营卫，故出现恶寒、无汗、头痛、发热、脉浮而紧等证。风寒之邪滞郁经脉，经脉气血不利，则出现筋脉紧急的项背强急、口噤不开等证。因其无汗，故称“刚痉”。考《甲乙经·卷七》无“反”字为是。
［选注］
《注解伤寒论》：“《千金》曰：太阳中风，重感寒湿则变痉。太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。以表实感寒，故名刚痉”。

2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
［诠解］
本条是论述柔痉的辩证。“柔痉”由太阳中风，风邪化热，热伤血脉，筋无所荣，故颈项强急，甚则反张。太阳中风，卫强营弱，正邪相争，表气不固，出现发热，汗出，头疼，而不恶寒，脉浮缓等证。刚、柔二痉的区别，“刚痉”为表实无汗。外感风寒引起痉病，一方面愘于太阳经脉；另一方面为平素阴血虚少，感邪之后容易化燥伤阴，阴血不濡，筋脉拘急则成痉。
［选注］
《注解伤寒论》：“太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，其不恶寒者为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痉也。表虚感湿，故曰柔痉。”

3、太阳病，发热脉沉而细者，名曰痉，为难治。
［诠解］
本条是论述痉病的预后。太阳病为表证，表证则发热。其脉浮，方为应病。今脉沉而细，是太阳证而见少阴之脉。此时，如见项背强直的证候则名曰痉。因正虚不能胜邪，故为难治。何哉？此证若发散在表之邪气，可损伤少阴精血；若补养精血之虚，又恐碍太阳之表，而恐有留邪之弊。
［选注］
《医门棒喝·伤寒论本旨》：“太阳伤风寒，其脉浮，以邪浅在营卫也。痉病邪深伤筋，故脉沉紧弦，直上下行也；其不紧弦而沉细，则邪入深，而气血太虚，正不胜邪，邪何能出，故为难治。”

4、太阳病，发汗太多，因致痉。
［诠解］
本条是论述误汗成痉。太阳病，属于表证，应发汗解表，而以微似汗出者为得法。若太阳病发汗太多，则必耗伤阴血，阴血先虚，不能濡养筋脉，则可发生项背强直的痉病。
［选注］
《医宗金鉴》：“太阳病当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气不同，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜经桂枝加附子汤主之，因表温经也。由此推之，凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多，而变化此证者，皆其类也。”

5、夫风病下之则痉，复发汗必拘急。
［诠解］
本条是论述误下成痉。因外感风邪，入里化热，热蒸汗出，津液已伤，又误下伤阴，营血更弱，不能濡养筋脉，则筋脉拘急，形成痉病。复发汗，更伤阴血阳气，阴阳两虚，则更不能温润，引起四肢筋脉拘挛强急而成痉。
［选注］
《医宗金鉴》：“因风邪为病，不应下而下之伤液，不应汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故曰：风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。”

6、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉
［诠解］
本条是论述久患疮疡的病人气血已伤，而误汗成痉之理。患疮疡的病人，虽有表证，亦不可发汗解表。因为疮家津血亏损，此时虽有身体疼痛的表证，为伤寒挟虚，故不能发汗。如发汗解表，则重伤津液，筋脉失去津血的濡养，因而发生痉病。
［选注］
《医宗金鉴》：“疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。”
7、病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也，若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。
［诠解］
本条论痉病的主证及汗后的脉证反映。痉病不离乎表，故身热恶寒。痉为风强病，而筋脉受之，故口噤、头项强、背反张而筋脉拘急。《内经》说：“诸暴强直皆属于风”，故头热、足寒、面目赤头动摇，反映了风阳上行而又掉支，此痉病之主证，不可不知也。此证若发其汗，汗沾衣被变化为湿，又与外寒之气，相搏不解，则卫阳以汗出而益虚，寒邪得湿而转增，故恶寒为甚。
［选注］
《金匮要略直解》：“身热头热，邪在太阳也；面赤目赤，邪在阳明也。颈属阳明，项属太阳，邪在二经，则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口，故卒口噤；太阳之脉循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证具见也。”

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8、发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者痉。
［诠解］
本条继上文言痉脉本直，汗后则风解而湿仍存，故脉不直而曲如蛇行之状。魏荔彤云：“风去不与湿相丽，则湿邪无所依著，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以为欲解也。如是诊之，其脉必浮而不沉，缓而不弦矣。乃其脉如故，而反加伏弦，知其人连太阴，里病转增，而表病不除，乃痉病诸证中之一变也。”
［选注］
《医宗金鉴》：“发寒湿汗后，其脉不直紧，如蛇之曲缓，则为邪，不成痉病，为欲解也，若脉仍直紧而不缓，或不直紧反伏坚弦急者，为邪不退，成痉矣。”

9、夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。
［诠解］
本条是论述痉病的主脉。痉病是重感风寒湿邪，邪气外束，筋脉强急，气血由内向外而抵抗有力，故见脉弦紧劲急，直上下行。
［选注］
《金匮要略心典》：“紧如弦，即坚直之象。李氏曰：”上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也“。《脉经》亦云：”痉病脉坚伏，直上下行。“

10、痉病有灸疮，难治。
［诠解］
本条是论述痉病有灸疮的预后情况。病人灸后成疮，一则流失脓液，津血已经亏损，二则火热风盛。经穴不闭，再感风寒，成为痉病，本病若用发汗解表。又恐热伤阴血，更助风燥，若用泻下实热之法，更虚内伤阴液，汗下皆不可为，故曰难治。
［选注］
《金匮要略心典》：“有灸疮者，脓血久溃，穴俞不闭，楼全善云：”即破伤风之意。“盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也。故曰难治。”

11、太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉。栝楼桂枝汤主之。
［栝楼桂枝汤］方
栝楼根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。
上六味，以水九升，煮取三分，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜粥发。
［诠解］
本条是论述痉病的辩证论治。太阳病，其证备，指太阳之脉，自足上行，循背至头顶，几所过之处，而为拘紧强急以成痉。如风邪居表，则脉必浮数。此证虽身体强几几，而脉反沉迟，沉迟之脉，乃津液不足而荣卫不利，故筋脉失于濡润，是以作痉。
治用栝楼桂枝汤。方中栝楼根清热生津，柔润筋脉，通行经气，桂枝利卫通阳，芍药和营敛阴；甘草、生姜、大枣则能健脾气，和营卫，使经气流畅，筋燥得润，而痉病自愈。
［选注］
［金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以且其散，一加栝楼根兼滋其内，则不同也。”
12、太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
　［葛根汤］方
　葛根四两、麻黄三两，去节、桂二两，去皮、芍药二两、甘草二两，炙、生姜三两、大枣十二枚。
上七味，咀口父，以水一斗，先煮麻黄葛根减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
［诠解］
本条是论述刚痉的辩证论治。刚痉是重感风寒湿邪。卫阳闭郁，营阴郁滞，正邪交争。故见发热、恶寒、无汗、头痛、身疼、脉浮紧等证。太阳病无汗，湿邪闭郁胸中气机不得通利，故小便反少。里气既不能外达，又不能下行，势必逆上冲胸，故胸满。湿热闭郁胸中，损伤津液，不能滋润筋脉，故口噤不得语。如斯则可知刚痉即将发作。
治以葛根汤开泄腠理，发汗祛邪，滋养津液，舒缓筋脉。方中葛根能透达表邪，启胃气而生津液，滋润筋脉，舒缓强急；麻黄，配桂枝生姜外散风寒，以开玄参府之闭塞；芍药、甘草、大枣和营生津，以缓拘急。
［选注］
《金匮要略心典》：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，甚至面赤头摇，项背强直，所不待言，故曰欲作刚痉。葛根汤，即桂枝汤加麻黄、葛根，乃刚痉无汗者之正法也。：
［病案举例］
张X，13岁。1977年9月13日初诊：起初偶有外感症状，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重。证见舌苔薄白，脉紧数。诊断：刚痉，由风寒壅阻脉络，气血滞阻，故筋脉挛急，项背强直，治以祛风散寒解肌和营。
处方：1葛根克、麻黄3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生姜三片、大枣四枚(擘)送服解痉散(全蝎、蜈蚣等分，共研细末，每服1.5-3克)，复被取汗。
复诊：服药一剂，遍身絷微似有汗，痉止，嘱其再进一剂而愈。(摘自《江苏医药》(中医分册)1：24，1979)

13、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。
［大承气汤］方
大黄四两，酒洗，厚朴半斤，炙，去皮，枳实五枚，炙，芒硝二合。
上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓；内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。
［诠解］
本条是论述实热痉的辩证施治。肠胃实热积滞，壅盛郁塞，所以胸腹胀满。燥热劫烁津液，不能濡养筋脉，筋脉强急，故角弓反张。卧不着席，四肢挛急。阳明热盛，变燥化风，掣动筋脉，故口噤，介齿。
本证为痉病实热重证，可与大承气汤，急下存阴，通腑泄热。方中大黄、芒硝泄其实热；枳实、厚朴破其壅塞。本方峻泻肠胃实热积滞，则阴可复，而津液可存，痉强之证可以缓解。
［选注］
《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必介齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之鋗，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言可与，有慎重之意。”
［病案举例］
某医院一破伤风患儿，病起迄四日，曾用驱风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。即予大承气汤；大黄15克(后下)、芒硝12克(冲)，厚朴24克，枳实12克。越一日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下？心疑不解!询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故，当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四、五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平，再剂又畅行三行，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。
14、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
［诠解］
本条是论述湿痹的证治原则。湿邪伤于太阳之表，而见一身、关节、烦疼；若脉浮细者，为湿在于外，应当用汗解之。若其人小便不利，而大便反快，脉又沉细者，病名叫“湿痹”，忌汗，而应利其小便，以使湿邪得去。
［选注］
《医门法律》：“湿流关节之痛，脉见沉细者，则非有外风与之相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪其身中之阳气也。利其小便，则通行无碍，而关节之痹并解矣。”

15、湿家之为病，一身尽疼，发热身色如熏黄也。
［诠解］
本条是论湿郁发黄的辩证。湿家之为病，湿盛于外者，阳必郁于内，湿盛于外，则一身尽疼，阳郁于内，则发热，湿热郁于肌肉之间，则
身色如烟之熏黄而带黑。
［选注］
《医宗金鉴》：“湿家，谓病湿之人，湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛，发
热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。”

16、湿家，其人但头汗出，背强欲得被复向火，若下之早则哕，或胸满小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
［诠解］
本条是论述湿家误下的变证。湿家头汗出，为上有湿下有热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之比。背强者，乃湿家重着之强，非风寒拘急之强。欲复被向火，乃湿盛狎阳，阳受伤则恶寒。此证如误以阳旺内越之头汗而误下，则湿从寒化，如寒邪入于肺，则胸满，寒邪入于胃，则为哕，寒邪入于膀胱，则气化不行，而小便不利。至于舌上白滑之苔，乃误下而热陷于下，寒聚于上之故。胸中有寒，则不欲饮，下有热，而口中干燥，此乃为津液不化之咎。
［选注］
《金匮要略心典》：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿，以通其阳，乃反下之，则阳更被抑，而哕乃作矣；或上焦之阳不布，而胸中满；或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也，舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也，盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴，欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦百津液乃聚耳。”

17、湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利(一云不利)者死；若下利不止者亦死。
［诠解］
本条亦论湿家误下的死证。湿家误下变证百出，至其甚者，而又有死证，医者亦不可不知。湿家如邪在表当发汗，邪在里当利小便，敬非湿热蕴结成实，则未可用之。如误用，则无的放矢，必先伤正气，额上汗出微喘，乃重伤阳气，孤阳上越，故额上汗出而微喘，若脾阳大伤，清阳不升，则下利不止，此乃阴阳离决之象，其预后不抱乐观。若其人小便利者，而见于下后额汗而喘，反映了阳离而上行，阴孤而下走，故亦主死。
［选注］
《金匮要略浅注补正》：“此总言湿证而无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结，此节言误下伤肾，则小便自利气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方，皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。”
18、风湿相搏，一身尽疼痛者，法当汗出百解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似故出汗者，风湿俱去也。
［诠解］
本条是论述风湿治疗原则。外感风湿，困于肌肤，流走关节，气血运动不畅，故一身疼痛。此证当以汗法而散风湿之邪，则其病可愈。假如正值天气阴雨不止，湿气较盛之时，则发汗法便无效，为什么？由于天气阴雨不止，天、人之湿必重。风为阳邪，容易表散，在，则湿为阴邪，难以骤除，故发汗风气虽去而湿邪仍在，其病不愈。治风湿之法，应该温阳解表，使阳气伸展，营卫流行，微似汗出，则散漫粘滞之邪，方能缓缓排出体外。
［选注］
《医门棒喝·伤寒论本旨》：“若治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者，此治风湿与治风寒不同者。虽寒湿同为阴，而寒清湿浊，清者易散，浊者粘滞，故发汗大有区别也。”

19、湿寒病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
［诠解］
本条是论述头中寒湿的证治。雾露之湿为清邪，伤于身半之上，湿邪外束，故头疼、鼻塞、上半身疼。寒湿外束，肺气上逆，则喘；湿邪弥漫，扰于心中，故心发烦，其人面黄而身不黄，为湿在上之候。正邪牙争，阳气向外，故发热，脉大。腹中和为无病，故自能饮食，可知湿邪此时并未传里。治宜宣散寒湿，通利气机。如用瓜蒂为细末，搐鼻流出黄水，可使阳气宣利，盘出在寒湿，则诸证可愈。
［选注］
《金匮要略心典》：“寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也；发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比，腹和无病，则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头。疗之者宜但治其头而毌犯其腹。纳药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。”

20、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
［麻黄加术汤］方
麻黄三两，去节，桂枝二两，去皮，甘草一两，炙，杏仁七十个，去皮尖，白术四两。
上五味，以水九升先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
［诠解］
本条是论述寒湿在表的证治。平素湿盛的人，又外感风寒湿邪，邪留肌肉，卫阳被郁，故见恶寒，发热，无汗，身体疼痛剧烈，不得安静等证。
治以麻黄加术汤。麻黄汤散风寒湿邪，麻黄得白术，虽发汗而致过汗。白术得麻黄，能表里之湿，适合病情，取其微微汗出而解。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风寒虽去，湿邪仍在，病不能除。或火热内攻，湿热相合，可能引起湿热内郁这黄疸。或火热内盛，迫血妄行，而为衄血等变证，应加注意。
［选注］
《医宗金鉴》：“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟全身烦疼而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。”
［病案举例］
单姓，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，头痛如裹。脉浮而紧，苔白而滑。证属风寒夹湿外侵，邪在太阳。治宜发汗解表，除湿散寒。主拟中术汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，苍术12克，生姜3片。大枣3枚。
服药4剂，汗出表解，身痛解除，症状消失。治用原方去麻黄、调和脾胃，注意饮食起居。(摘自《辽宁中医杂志》9：18，1980)

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:31:47

21、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出伤风，或内取冷所致也。可与麻黄杏仁薏仁甘草汤。
［麻黄杏仁薏仁甘草汤］方
麻黄去节，半两，汤泡，甘草一两，炙，薏苡仁半两，杏仁十个，去皮尖，炒。上剉麻豆大。每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。
［诠解］
本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留著肌腠，以致全身疼痛发热。在日晡时，为阳明主气，当其旺时，正邪相搏则症状加剧。
治以麻黄杏仁薏仁甘草汤。方中麻黄散寒湿；杏仁利肺气以助治节；薏仁利湿健脾；甘草和中胜湿。
［选注］
《金匮玉函经二注》：“《内经·太阴阳明篇》论曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也。”

21、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出伤风，或内取冷所致也。可与麻黄杏仁薏仁甘草汤。
［麻黄杏仁薏仁甘草汤］方
麻黄去节，半两，汤泡，甘草一两，炙，薏苡仁半两，杏仁十个，去皮尖，炒。上剉麻豆大。每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。
［诠解］
本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留著肌腠，以致全身疼痛发热。在日晡时，为阳明主气，当其旺时，正邪相搏则症状加剧。
治以麻黄杏仁薏仁甘草汤。方中麻黄散寒湿；杏仁利肺气以助治节；薏仁利湿健脾；甘草和中胜湿。
［选注］
《金匮玉函经二注》：“《内经·太阴阳明篇》论曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也。”

22 ．风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
〔防己黄芪汤〕方
防己一两  甘草半两，炒  白术七钱半黄芪一两一分，去芦
上剉麻豆大，每抄五钱七，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。
〔诠解〕
本条是论述风湿表虚的辨证论治。风湿伤于肌表，故脉浮身重，卫阳素虚，而不固表，故汗出恶风。
治以防己黄芪汤，益卫气以祛湿邪。方中防己宣肺散风，通行经络，驱散湿滞，黄芪甘温扶虚，固秘卫阳止汗。黄芪合防己，又能善行肌表之水气，白术、甘草健脾化湿，扶正祛邪：生姜，大枣调和营卫，以胜湿邪。方后自注有风湿闭塞肺气之喘者，加麻黄宣散风湿；湿邪困于脾胃作痛者，加芍药和脾气，利血脉止痛，水湿聚于下焦而又上冲者，加桂枝下气温化水湿之邪。寒湿凝聚而痹不通者，加细辛以散陈寒与痼冷。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之徽也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉？”
〔病案举例〕
张××，男，35 岁，农民，于1978 年4月8日诊治。
患者近期多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服A.P.C 、抗菌素治疗，热退，余症依然。面色萎黄，头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡。检查：肘、膝关节肿胀活动受限，血沉34毫米／小时；抗链“O”测定1250单位。诊断为风湿性关节炎。此属表虚夹湿之着痹，治以防己黄芪汤加减；黄芪、白术、宣木瓜各10克，汉防己15克，薏苡、徐长卿、茯苓各2O克，滑石30克，通草5克，水煎服。服五剂后，诸证均减，连服一个月后，血沉，抗链“O”均已正常。（摘自《吉林中医药》2：18，1981 )
23 ．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
〔桂枝附子汤〕方
桂枝四两，去皮生姜三两，切附子三枚，炮去皮，破八片  甘草二两，炙　大枣十二枚，擘。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
［白术附子汤］方
白术二两　　附子一枚半，炮去皮　　甘草一两，炙　　生姜一两半，切　　大枣六枚
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，、三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
〔词解〕
其人如冒状：冒、眩冒即头晕。
〔诠解〕
本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪，八九日不解，邪仍在表，故脉浮，其人不呕不渴，反映邪未传少阳、阳明而未人里。风寒湿三气杂至合而为病，如留于肌表，风湿邪胜，表阳复虚，故脉浮而按之虚．湿盛痹着气血不利，故脉又涩．身体疼烦，不能自转侧。湿留关节之候。
治宜桂枝附子汤，温经助阳，以散寒湿。方中桂枝散风寒，温通经络，温化湿邪；附子温阳化湿，温经通痹；生姜散风寒湿邪；甘草、大枣补脾胃，而调和营卫。
服桂枝附子汤后，阳气通达，气化已行，湿邪减少，故见大便已实，小便通利。宜用白术附子汤，即桂枝附子汤去桂枝加白术而成，以奏温经复阳，行化表湿之功。
服白术附子汤第一服时，可出现周身如痹，反映药力已行，再服，以至三服都尽，其人头目如冒而似眩瞑，不用责怪，这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也，脉浮虚而涩，知其风湿外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。”
〔病案举例1〕
梁××，男，成年。素易感冒， 1975年8月，忽觉恶凤，微汗出，周身筋肉痠痛沉重，．卧而难以转侧，四肢关节屈伸不利，无头痛项强，口渴呕吐等症，二便调，口淡，舌淡苔白，脉浮虚，体温38 . 5 " C 。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊，笔者认为，此证为阳虚之体，感受风寒湿，为痹证之初。正如《伤寒论》所说：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”故投以桂枝10克、熟附子12克、生姜三片、大枣六枚、炙甘草6克，服三剂，诸证消失而愈。
〔按〕桂枝附子汤，源出《伤寒论》和《金匮要略》一书，属辛温之剂，原药物为：桂枝、炮附子、生姜、大枣，炙甘草。它的作用为；桂枝祛风，配附子温阳行湿，甘草，姜、枣和中养胃，有驱风除湿，和中养胃之效，而风寒湿邪侵袭体表，卫阳与之抗争，必见发热，一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加重，在煎药时减水附子一半，不料病者服药后，诸证减轻，体温亦减。余下两剂，即放心使用，药完病愈。由此可见，发热并不是不能使用桂、附。只要谨守病机，求其根本是关键，如有阳虚脉证而用之，即能达到效果。（摘自《新中医》2 ; 30 , 1980 )
〔病案举例2〕
患者黄××，男，62 岁，农民，1979 年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年，平时 4～5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，则大便干结如羊矢。但虽便秘，腹部常无所苦，故未坚持治疗。近因连日阴雨，气候寒冷，三天前因劳动不慎跌入水中，第二日开始恶寒发热，全身痠痛，经自服紫苏姜酒后，恶寒己差，但全身痠痛未减，特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍，以致坐卧不安，因而来诊。诊得舌苔白厚而润，舌质淡红，脉弦缓。因询及二便情况，获知患有习惯性便秘，现已三日未通大便，小便稍黄，因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似，不妨一试，遂处该方1剂（白术60克、附子10克、炙甘草6克、生姜10克、红枣5克）。第二日复诊，恶寒已罢，身痛减轻，大便通，量多，再 1 剂，痊愈。（摘自《福建中医药》1 :37,1981)
24 。风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
〔甘草附子汤〕方
甘草二两，炙  附子一枚，炮去皮  白术二两  桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
〔诠解〕
本条是论述风湿病阳气虚的辨证论治。病人感受风寒湿邪，三邪盛于关节体表，而阳气复虚，故见骨节疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之则痛剧；阳虚不能固表则汗出短气，寒湿盛而阳不化，故又小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，此乃阳虚而邪气盛的反映。
治宜甘草附子汤，助阳温经，益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿．附子、桂枝温阳通气，宣行营卫，化湿散风。本方扶正祛邪，补中有发，温阳益气，对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。
〔选注〕
《医宗金鉴》“风湿相搏，身体烦疼重着，不能转侧者，湿胜风也。今掣痛不可屈伸，风胜湿也。掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。此上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。”
〔病案举例〕
宫××，女，47 岁，1973年8月来诊。主诉：久病腰疼，二个月前继发功能性子宫流血，经刮宫血止。但身体逐渐虚弱多病，周身关节疼痛。初为走窜，近一个月痛有定处，手背及腕关节肿痛。继而肌肉隐有红色斑片，掣痛不得屈伸，触之则痛剧，夜重有碍睡眠。汗出渗透衬衣及被单，恶寒喜暖，头晕乏力。尿涩，尿道痛。面色晦暗，痛苦病容，舌苔薄白而燥，脉象弦。诊为气血不充，寒湿侵袭脉络，郁久化热。治则，补气养血，疏风散寒，清热利湿。
方药：党参40克  二术各15克  附子15克  桂枝20克  白芍20克  当归30克  川芎15克  红花15克  防己15克  大艽20克　甘草15克　滑石2O克　元柏15克　仙遗粮40克，水煎服。上方连服 4 剂，手腕肿痛，尿涩减轻。但周身疼与夜汗解，仍按上方加芪、龙、牡等品，连服数日不效。遂忆及甘草附子汤所主诸症与本症相似，遂改用本方．桂枝50克  附子15克  白术25克  甘草25克  水煎分两次服。一剂疼止得寐，汗出大减，连服3剂，痊愈出院。（摘自《辽宁中医杂志》6 : 15 , 1980）
25 ．太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥，若发其汗，则其恶寒甚；加温针则发热甚；数下之则淋甚。
〔词解〕
中暍：即中暑。
〔诠解〕
本条论述中暑的证治特点。中暑是有季节性的，古人说：先夏至为病温，后夏至为病暑。夏天伤于暑邪，暑热则耗阴伤气，故见口开喘息，门齿干燥，发热，心烦，口渴，汗出等证。或者由于暑热而又乘凉饮冷，反使寒邪伤于外，湿伤于中，故又见发热，恶寒，呕吐，泻泄，身重而且疼痛等证。卫阳不达于四肢，故手足厥冷。暑热伤气则脉芤，暑热伤阴则脉细，寒伤于外则脉弦紧，寒湿伤于中则脉迟，此证如言其脉则有弦细芤迟之变。本病既有寒伤于外，而又阳气内虚，若发其汗，则阳气外散，故恶寒更甚，本病寒湿伤中，而又有阴气虚，若更加温针则伤阴分而发热甚。本病湿伤于中，又有津液亏耗，若再下之，则津液内竭，必小便混浊涩痛。本病属于伤暑之病，阳气已虚，动则阳气浮于外．故小有劳，身即发热。小便已，膀胱之气不支，卫阳更感不足，故形寒毫毛耸立。
〔选注〕
《金匮要略方论本义》：“太阳主表，六淫之邪，必先中之，故中暍亦为太阳病，虽所受之邪不同，而所感之分则同也。发热者，客邪在表，恶寒者，热盛于里；身重而疼痛者，挟湿则身重，挟寒则疼痛也。诊之脉弦细，弦者，寒在表也，细者，热挟湿也；再见芤迟，芤者，中气之虚，迟者，腹中之寒。合脉诊而谛之，而中暍之病可识矣。再征之于余证：小便已，洒洒然毛耸，太阳之表有邪，则膀胱腑应之，小便时气动于膀胱，必连及皮毛，洒洒然，恶风寒之状也；再验之于手足厥冷，内热极而寒见于四末，且内热为寒湿所郁，其气阻而不宣，亦可逆见手足，皆内热外寒之象也。小有劳，身即热，热病阴虚，动则生阳也：口开前板齿燥，热盛于内，欲开口以泄其气，气出而内热熏灼于板齿，则齿燥也。此为内热积盛之证。若单感暍邪者，内外俱是阳邪，若兼寒湿者．内为阳邪，而外为阴邪，非兼治其内外不为功也。”

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:32:26

27．太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
〔一物瓜蒂汤〕方
瓜蒂二七个
上剉，以水一升，煮取五合，去滓顿服。
〔诠解〕
本条是论述暑病挟湿的辨证论治。病人中于暑热，邪在太阳之表，故身发热，又伤冷水（或饮或浴），水行皮中，故身疼；中暑伤气，气伤而虚，故脉微弱。治用瓜蒂散，治身面四肢浮肿，散皮肤中水气，苦以泄之法也。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴，阳虚而多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重。故署病恒以湿为病．而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肤水气，水去而暑无所依，将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。”
结语
本篇论述痉、湿、暍三病的辨证论治。痉病的成因，为外感风寒邪气，又津液不足，不能滋润筋脉所致。证状以项背强直，口噤不开，甚至角弓反张为主。脉象按之紧如弦，直上下行。痉病辨证应分刚痉、柔痉、实热痉三种．刚痉为表实无汗，故用葛根汤，柔痉为表虚有汗，则用桂枝加葛根扬．若脉反沉迟者则用栝蒌桂枝汤。实热痉为阳明热燥伤了津证，宜用大承气汤。
湿病成因，为外感风寒湿邪，证状以身体疼重，骨节烦疼为主。湿病的辨证．表实无汗者，用麻黄加术汤；日哺所剧疼痛者，用麻杏薏甘汤；表虚汗出者，用防己黄芪汤，如寒湿盛胜而阳气微者，当选用桂枝附子汤、白术附子汤，甘草附子汤以助阳气化寒湿，正邪兼顾为宜。总的说来，在治湿方中，有以发汗去邪为主，有以温通经络，利关节止痛为主；有以温阳利湿，开痹化凝等治法为主，如能从结合临床出发，很有实践意义。
暍即暑病，暑病的辨证可分暑热和暑湿两类。本篇对暑病的气阴两伤；以及暑中兼有寒湿等证，进行了分析，并举出了治疗的方法较为全面。
百合狐惑阴阳毒病证治第三
概说
本篇是论述百合、狐惑、阴阳毒三种病的辩证论治。篇中共有条文十五条，载方十二首。其中第一条为百合病的总论，阐述百合病发病机理、脉证和转归。第二条至第九条是论百合病的证治和各种变证的治法。第十条至十三条则是阐述狐惑病的辨证和方药。第十四、十五两条则叙述了阴阳毒的证治。本篇所论的三种疾病，皆由热病传变而来。其症状表现而有类似之处，如百合病的常默然，欲卧不能卧，和狐惑病的默默欲眠，日不得闭，卧起不安等证相似。狐惑病有蚀于喉的病变，而阴阳毒病，也有咽喉疼痛之症。所以三病合于一篇讨论，以资鉴别分析。
百合病可发生在温热病之后，或由情志不遂，引起阴虚内热，精神恍惚，饮食和行动失常，口苦，尿赤，脉微数等证。
狐惑病是因湿热之毒蕴结于里，所引起的疾患。有目赤、咽喉和前后阴腐蚀等证。由于本证古名狐惑病。后世医家则称为“疳”，分为牙疳和下疳。
阴阳毒是阴毒病和阳毒病的总称。因疫毒之邪，蕴于血脉而成。阴毒有面日青、身痛如被杖、咽喉痛等证．阳毒有面赤斑斑如锦文、咽痛、吐脓血等证。由于阴阳毒是感受疫疠毒邪，故有一定的传染性。
1．论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数，每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，浙然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。
〔词解〕
百脉一宗：是指人之血脉，分之则为百脉，合之则为一宗。百脉朝宗于肺，故百脉不可注，而可注其肺。
如有神灵者：指百合病诸药不能治，得药则剧吐利，全是恍惚不定，去来不可凭，如有〔象似〕神灵所为。
身形如和：从患者的身体上观察，也没有显著病态，好象没有什么病。
〔诠解〕
本条论述百合病的病因、病机、证状和预后。百合病是由心血肺阴两虚，阴虚内热引起的疾病。是因热病之后，阴血未复，余热未尽，消烁津液。或因平素思虑伤心，情志不遂，郁结化火，耗津烁液，．而使心血肺阴两伤，阴虚内热，则百脉俱受其累，以致百脉不和，证状百出，故曰：“百脉一宗，悉致其病也。”
由千心血肺阴亏损，虚热内盛，热邪散漫，未归于一经，而游走于百脉。脉朝于肺而系于心，心神失慧，而有意欲食，复不能食，欲卧不能卧，欲行不能行等似是而非，全是恍惚去来不可为凭之象。惟口苦，小便赤，脉微数三证，则反映了内有邪热不解。若其人每溺时而头痛者，此乃热邪之甚者，必俟六十日之久，使阴气复而病则愈；若溺时头不痛，而浙浙然畏恶风寒者，则病势稍浅，必等四十日方愈；若溺时快然，但头眩者，则邪更浅，不过二十日便可愈。此证每见于热病之后，也有或未病而预见；或先见，或后见等等不同，应各随其证而治之。
至于溺时而头痛等的病机：因肺有通调水道，下输膀胱的功用，膀胱经脉行于脊背，上行至头项，人络脑、溺时阳气下泄，不上充于头，故见头痛。此为阳气衰弱，病情较重，故曰：六十日乃愈；如溺时头不痛，渐然者，为阳气下泄，卫阳虚弱，不能温暖肌表，病情较轻，故曰：四十日愈．如溺时快然，头眩者，为阳气稍虚之头眩，乃病情之最轻者，故曰：二十日愈。如上所述，百合病因病情的轻重不同，证状也不相同，病愈亦长短不一。至于二十日、四十日、六十日，乃大约之数，不可拘泥。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“百脉一宗者，分之则为百脉，合之则为一宗。悉致其病，则无之非病矣。然详共证：意欲食矣，而复不能食；常默然静矣，而又躁不得卧；饮食或有时美矣，而复有不欲闻食臭时；如有寒，如有热矣，而又不见为寒，不见为热，诸药不能治，得药则剧吐利矣，而又身形如和。全是恍惚去来，不可为凭之象。惟口苦，小便赤、脉微数，则其常也。所以者何？热邪散漫，未统于经，其气游走无定．故其病亦去来无定。而病之所以为热者，则微于脉，见于口与便，有不可掩然者矣。夫膀胱者，太阳之府，共脉上至巅顶，而外行皮肤。溺时头痛者，太阳乍虚，而热气乘之也，浙然、快然，则递减矣。夫乍虚之气，溺已即复，而热淫之气，得阴乃解。故其甚者，必六十日之久，诸阴尽集，而后邪退而愈；其次四十日，又其次二十日，热差减者，愈差速也。此病多于伤寒热病前后见之，其未病而预见者，热气先动也；其病后四五日，或二十日，或一月见者，遗热不去也。各随其证以治，具如下文。”
2．百合病发汗后者，百合知母汤主之。
〔百合知母汤〕方
百合七枚，擘  知母三两，切
上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分温再服。
〔诠解〕
本条论述百合病误用汗法后的证治。百合病有如寒无寒，如热无热等证。医生误认为是表实证，而发其汗，汗后伤津，心血肺阴而更虚，则虚热加重，故出现心烦、口渴等证。
治以百合知母汤，养阴清热，润燥除烦。方中百合清心润肺，益气安神。知母清热除烦，养阴止渴；配泉水清热利尿，导热下行。三药相合，以奏养阴除热之功。
〔选注〕
《医宗金鉴》：“百合病不应汗而汗之，不解者，则致燥。以百合知母汤主之者，清而润之也。”

3．百合病下之后者，滑石代赭汤主之。
〔滑石代赭汤〕方
百合七枚，擘  滑石三两，碎绵裹  代赭石如弹丸大一枚，碎绵裹
上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升煎取一升，去滓；别以泉水二升煎滑石、代赭，取一升去滓，后合和重煎取一升五合，分温服。
〔诠解〕
本条论述百合病误用下法后的证治。百合病有意欲食，复不能食，口苦，尿赤，脉微数等证。医生误认为是里实证，而反下之，以致津液更伤，内热加重，故常见小便短赤而涩。又因苦寒泻下之品，伤其胃气，故胃气上逆而致哕。
治以滑石代赭汤，滋阴清热，和胃降逆。方中百合滋润心肺，益气安神，滑石清热利尿，代赭石和胃降逆；配泉水引热下行。
〔选注〕
《金匮要略论注》：“其在下后者，下多伤阴，阴虚火逆，故以百合同滑石之走窍，代赭之镇逆者以通阳气，加之泉水以泻阴火，而阴气自调也。”
4．百合病吐之后者，用后方主之。
〔百合鸡子汤〕方
百合七枚，擘  鸡子黄一枚
上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀煎五分，温服。
〔诠解〕
本条论述百合病误用吐法后的证治。百合病有不欲闻食臭等证。医生误认为宿食停滞，而用吐法，更损肺胃之阴，且扰胃之和降之气，则虚烦不安，而胃中不和。
治以百合鸡子汤，养阴润燥除烦，方中百合滋养肺胃之阴．清热除烦．鸡子黄养阴润燥，安五脏之气，能除虚烦，泉水养阴泄热。
〔选注〕
《金匮要略论注》：“吐伤元气，而阴精不上奉，故百合病在吐后者，须以鸡子黄之养阴者同泉水以滋元阴，协百合以行肺气，则血气调而阴阳自平。”
5．百合病不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。
〔百合地黄汤〕方
百合七枚，擘  生地黄汁一升
上以水洗百合渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升煎取一升，去滓，内地黄汁煎取一升五合，分温再服，中病勿更服，大便常如漆。
〔诠解〕
本条论述百合病未经汗、吐、下的正治之法。百合病由于心血肺阴两虚，阴虚内热，邪气流于百脉，而成百合病。
治以百合地黄汤，养心血滋肺阴，凉血清热。方中百合养肺阴，清虚热，生地黄益营凉血，滋水降火，调和血脉，泉水利小便，泄虚热。三药相合，使阴气充，热邪去，百脉调和，病可自愈。
〔选注〕
《医宗金鉴》：“百合一病，不经吐、下、发汗，病形如初者，是谓其病迁延日久，而不增减，形证如首章之初也。以百合地黄汤，通其百脉，凉其百脉。中病勿更服，恐过服生地黄，大便常如漆也。
〔病案举例〕
连××，男， 48 岁，干部，于1980 年10月14日来诊。一个月前因生气精神不好，性情急躁，少寐多梦、纳呆、口苦、小便短赤。近一周来坐卧不安，烦躁不安，多疑，夜间尤甚。现证：神疲体倦，走路有欲倒之势，欲食不能食，欲卧不能卧，曾多次去医院诊治，投安神镇静之品和舒肝理气，豁痰清热之药均无效。既往史：患阳痿5年。查体：一般状态尚可，神清语明，舌质红，舌尖赤，苔微黄，脉沉细而数。综上脉证合参为肾虚累及心肺，阴虚生内热，百脉失其濡养所致。诊为百合病，治以滋阴清热，养心安神，方用百合地黄汤、知柏地黄汤加减。
处方：百合100克  生地15克  知母15克  山药15克  茯苓15克  炒枣仁20克  甘草10克，两剂，日一剂，水煎服。
10月16日二诊；服药后诸证减其大半，小便通畅，口中和，能进饮食但量少，能入睡，舌苔已退，药已应症，继用前法前方加龟板15克，三剂。
10月19日三诊．诸症基本捎失，精神已恢复正常，饮食增加，睡眠安适，仍感腰痠乏力。再守上方六剂。
10月25日四诊：诸症消失已上班，阳痿亦有好转，改用新六味地黄丸以治本。（摘自《吉林中医药》4: 37 , 1981 )

6 ．百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之
〔百合洗〕方
上以百合一升，以水一斗渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。
〔词解〕
煮饼：可能是面条一类食物。
〔诠解〕
本条是论百合病变证的治法。由于心肺阴虚内热，一月不解，阴津亏损，虚火亢盛，故见口渴，只用百合地黄汤，药力不足，配用百合洗方，以百合渍水洗身。外洗皮表，其气通肺，以清肺热。内服外洗，共收养阴清热之效。洗己汗出而胃知饥，则食以煮饼，益气养津，清热止渴。勿以盐豉佐食，恐其味咸伤血耗津增热而变渴。
〔选注〕
《医案金鉴》：“百合病本不渴，今一月不解，变成渴者，外以百合汤浸洗其身，通表泻热；内食煮饼．勿以盐豉，不致引饮，而渴自止也。
7．百合病渴不差者，栝楼牡砺散主之。
〔栝楼牡砺散〕方
栝楼根牡蛎熬，等分
上为细末，饮服方寸匕，日三服。
〔诠解〕
本条又论述百合病渴而不差的治法。上述之百合病，若服百合地黄汤及百合洗法，而其渴仍不差者，此为热伤津液之所致。可用栝楼牡蛎散主之。
栝楼牡砺散方，有生津止渴，收敛浮热的作用。方中栝楼根气惊性润，启发脾阴，上承津液，而止口渴；牡蛎则敛摄在上之阳热，开散凝滞水饮。以上二味，一升一降，使其阴阳调和，口渴自解。
〔选注〕
《金匮要略论注》：“渴不差，是虽百合汤洗而无益矣。明是内之阴气未复，阴气未复，由于阳亢也，故以栝楼根清胸中之热，牡蛎清下焦之热，与上平阳以救阴同法，但此从其内治耳，故不用百合而作散。”
8．百合病变发热者一作．发寒热，百合滑石散主之。
〔百合滑石散〕方
百合一两，炙滑石三两
上为散，饮服方寸匕，日三服，当微利者止服，热则除。
〔诠解〕
本条三论百合病变发热证的治法。由于心血肺阴两虚，虚热游走百脉无定，气血乱于表，故如寒无寒，如热无热。变发热者，为虚热郁结，热郁于上，气行不畅，湿郁于下，湿热相合，故发热、口苦，脉数、尿赤。
治以百合滑石散，滋阴清热，利湿通郁。方中百合滋阴济阳，清润心肺；滑石利水，渗湿以解热。以上二味，一为滋阴润燥，而去在上之虚热，一为滑利水道，而通在下之湿郁，律液通济，其热可清。
〔选注〕
《金匮要略论注》：“仲景尝谓发于阳部，其人振寒而发热，则知变发热者，内热不已，淫于肌肤，而阳分亦热，故以滑石清腹中之热，以和其内，而乎其外，兼百合清肺气以调之，不用泉水，热已在外，不欲过寒伤阴，故日当微利，谓略疏其气，而朋平热则除也。”
9 ．百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳乃复下之，此亦为逆。
〔诠解〕
本条论述百合病的治疗顺逆。百合病是由于心血肺阴两虚，阴虚生热，内热耗损阴气，然病见于阴，甚必及阳，故其证状有见于阴和见于阳之分，如见于阳则常默然、欲卧、不能行、如寒、无热，不能食、不用闻食臭，见干阴，则意欲食、饮食或有美时、无寒、如热、不能卧、欲行、口苦、脉微数、小便赤。
治疗之法，不外用阴和阳，用阳和阴，使其阴阳平衡则病愈。
若医计不出此误用发汗之法，则更伤其阳。故曰：此为逆。同样，若误用攻下之法，则更伤其阴，故曰：见阴攻阳乃复下之，此亦为逆。由此可见，百合病治疗方法是见阳救阴，见阴救阳，以调和阴阳，恢复阴阳平衡状态，则病自愈。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“病见于阴，甚必及阳，病见于阳，穷必归阴。以法救之者，养其阳以救阴之偏，则阴以平而阳不伤，补其阴以救阳之过，则阳以和而阴不敝。《内经》；“用阴和阳，用阳和阴，”之道也。若见阳之病而攻其阴，则并伤其阴矣，乃复发汗，是重伤其阳也，故为逆．见阴之病而攻其阳，则并伤其阳矣，乃复下之，是重竭其阴也，故亦为逆。以百合为邪少虚多之证，故不可直攻其病，亦不可误攻其无病如此。”
10．狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤，乍黑、乍白，蚀于上部则声喝一作：嘎，甘草泻心汤主之。
〔甘草泻心汤〕方
甘草四两  黄芩  人参  干姜各三两  黄连一两  大枣十二枚  半夏半升
上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎温服一升，日三服。
〔词解〕
状如伤寒：发热恶寒如同伤寒之证。
蚀：是指腐蚀。
声喝：是指声音嘶哑，或作嘎，两字相同．
〔诠解〕
本条是论述狐惑病的证状及治疗。本病是因湿热久蕴而生虫，且蒸腐气血，内损心肺，外伤咽喉，咽喉腐蚀糜烂，则声音嘶哑，名叫“惑”病，若内损肝肾，虫蚀前后二阴，阴部腐蚀溃烂，而叫“狐”病。若内伤脾胃，运化失常，故不欲饮食，恶闻食臭。湿热内困心神，故默默欲眠，目不得闭，而卧起不安。湿热为病，热上蒸，故其面目乍赤。湿上遏，故其面目乍黑；湿热下行，则面目乍白。
治疗之法，上蚀于喉的，应宜清热解毒，泻心扶正，治用甘草泻心汤。方以甘草扶正解毒，配以黄芩、黄连清热而燥湿；干姜、半夏辛燥行气以化湿；人参、大枣补中健运，以运湿。诸药相合，乃调中焦阴阳，而使脾气健运，湿毒自化，则其证可解。
〔选注〕
《金匮要略论注：“狐惑虫也，虫非狐惑而因病以名之，欲人因名思义也。大抵皆湿热毒所为之病，毒盛在上，侵蚀于喉为惑，谓热淫如惑乱之气感为生蜮也；毒偏在下，侵蚀千阴为狐，谓柔害而幽隐如狐性之阴也。蚀者若有食之而不见其形，如日月之蚀也。”
〔病案举例〕
解××，男， 43 岁。口腔、肛门、龟头出现红色，如炎症初起，随之即溃烂皮破，日久不愈。西医诊断为“白塞氏综合征”，治疗七十余日，唯龟头之糜烂毫不见效。切其脉弦细，观舌质红而苔白。辨为肝肾阴虚有热，且伏有湿浊之邪。
外用处方：珍珠3克青黛3克轻粉1克，共研细末，涂敷疮面。
内服处方：熟地30克  山药18克  丹皮10克  赤苓10克  川楝子10克  使君子10克  当归10克  川芎6克。水煎内服。经内外兼治，不到一个月病愈。（刘渡舟治验）
11．蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。
〔苦参汤〕方
苦参一升  以水五升，煎取七升，去滓熏洗，日三服。
〔诠解〕
本条是论述狐惑病蚀于前阴的外治法。湿热腐蚀于下，则前阴苦痒，甚或溃烂；湿热循经上熏咽喉，故咽干。
治以苦参汤，熏洗患处。苦参清热燥湿，解毒杀虫，更治前阴虫痒溃烂之疾。
〔选注〕
《金匮要略论注》：“下部毒盛，所伤在血而咽于，喉属阳，咽属阴也，并用苦参熏洗，以去风清热杀虫也。”
12．蚀于肛者，雄黄熏之。
雄黄熏方
上一味为末，筒瓦二枚合之，烧向肛熏之。
《脉经》云：病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴，蚀上为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓散主之。
〔诠解〕
本条是论狐病蚀千肛门的治法。由于湿热生虫，蚀于后阴，作痒作痛，肛门溃烂。此证包括近世的“白塞氏综合征”如前阴破损者，可用珍珠粉敷之。治以雄黄熏法。雄黄有解毒除湿杀虫的功效。此方亦治寸白虫（蛲虫），在临床上用之有效。
〔选注〕
《医宗金鉴》：“李妙曰：喉肛与前阴，皆关窍所通，津液滋润之处，故虫每蚀于此。”

hanliu · 发表于 2007-6-16 14:33:06

13．病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦一本此有黄字黑；若能食者，脓已成也。赤小豆当归散主之。
〔赤小豆当归散〕方
赤小豆三升，浸令芽出，曝干当归三两
上二味，柞为散，浆水服方寸匕，日三服。
〔词解〕
无热：谓无寒热，是无表证的互词。
鸠：鸟名，俗称斑鸠，其目色赤。
四眦：指两眼内外眦。
〔诠解〕
本条论述狐惑病成脓的证治。病者无热，表示病不在表。由于湿热内盛，困扰心神，则脉数，微烦，默默但欲卧．湿热外蒸，腠理开泄，故汗出；湿热郁于血分，蓄热不去，随肝经上注于目，则目赤如鸠眼，若湿热壅遏，日久不解，蒸腐血肉而化脓，故有四眦黑；化脓之时，病势局限，对脾胃影响较轻，所以病人能食。
治以赤小豆当归散，清热解毒，活血化脓。方中赤小豆渗湿清热，解毒排浓，以散恶血；当归活血养血，去腐生新；浆水清凉解热。三药同用，脓涂毒解，热退湿化，其病可愈。
本证的化脓部位，可在喉部、阴部、肛门、或大肠下端、或眼球前房积脓。
关于初得之三、四日和七、八日的时间，皆是约略之数，可不必拘泥，仍以病证变化为准。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“脉数微烦，默默但欲卧，热盛于里也。无热汗出，病不在表也。三四日目赤如鸠眼者，肝脏血中之热，随经上注于目也。经热如此，脏热可知，其为蓄热不去，将成痈肿无疑。至七八日目四眦黑，赤色极而变黑，则痈尤甚矣。夫肝与胃，互为胜负者也。肝方有热，势必以其热侵及于胃；而肝既成痈，胃即以其热并之于肝，故曰若能食者，知脓已成也。且脓成则毒化，毒化则不特胃和而肝亦和矣。赤豆、当归，乃排脓血、除湿热之良剂也。
再按此一条，注家有目为狐惑病者，有目为阴阳毒者，要之亦是湿热蕴毒之病，其不腐而为虫者，则积而为痈。不发于身面者，则发于肠脏，亦病机自然之势也。仲景意谓与狐惑、阴阳毒，同源而异流者，故特论列于此欤？

14 ．阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。
〔升麻鳖甲汤〕方
升麻二两当归一两蜀椒炒去汗，一两甘草二两鳖甲手指大一片，炙雄黄半两，研
上六味，以水四升煮取一升，顿服之，老小再服。取汗。
《肘后》、《千金方》：阳毒用升麻汤，无鳌甲有桂，阴毒用甘草汤．无雄黄
〔词解〕
锦文：有彩色花纹的丝织品。
老小再服．老人和小孩，分两次服。
〔诠解〕
本条论述阳毒的证治。阳毒是因感受天地疫疠火毒之气，火毒内蕴，扰于营血，血热行于皮下，故面赤斑斑如锦文；火毒上灼咽喉，则咽喉疼痛；火毒蒸腐胸膈气血，血肉腐败，而吐脓血。如上可知，本证病势凶险，应在邪气未盛，正气不衰，易于治疗之时治之。若待正虚邪盛，则较为难治，故曰：五日可治，七日不可治。
治以升麻鳖甲汤，清热解毒，活血排脓。方中升麻，甘草清热解毒，可治时气疫疠之喉痛；当归、鳖甲活血凉血，散淤排脓，养阴清热，雄黄辛温，散淤解毒，蜀椒温中止痛；雄黄、蜀椒均为温热之品，可助升麻、甘草解毒之力，又能助鳌甲，当归散淤排脓之功、诸药合用，热除毒解，阳毒可愈。
15 ．阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
〔词解〕
身疼如被杖：身疼好似被木杖击打的一样疼痛。
〔诠解〕
本条论述阴毒的证洽。阴毒是感受天地疫疠阴阳之气，毒邪固结于里，血淤凝滞，经脉阻塞不通，故面目色青；经脉阻塞，血流不通，则身痛如被杖；疫病毒邪结于咽喉，故咽喉疼痛。“五日可治，七日不可治”，其义同前。
治以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒化淤驱邪。
〔选注〕
《金匮要略心典》：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血，其邪著而在表者谓之阳，面目青、身痛如被杖、咽喉痛、不吐脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得用辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪，而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅，发之犹易，故可治；七日邪气己深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也，阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”
结语
百合病的病机为心肺阴血两虚，阴虚生热，病气游走百脉，症状百出而捉摸不定。治疗应以滋养心肺阴血，清除虚热而为法，故以百合地黄汤为代表方。本病因有误治和变证的不同，因而在治疗上亦有所不同。如误汗之后，用百合知母汤治之，误下之后，用滑石代赭汤治之；误吐之后，用百合鸡子黄汤治之。若百合病变渴者，用百合洗方治之，若渴不差者，则用栝楼牡蛎散治之，若变发热者，则用百合滑石散主之。
狐惑病的病机是湿热生虫，腐蚀气血，而引起的疾患，治以清热解毒，化湿扶正为主。若虫蚀于上部叫做“惑”，则声嘎，用甘草泻心汤治之；蚀于前阴的叫作“狐”，则因粘膜溃破，可用苦参汤洗之；蚀于后阴，用雄黄熏之；若狐惑成脓，目眦黑而能食，用赤小豆当归散，清热解毒，活血化脓。
阴阳毒的病因是感受天地疫疠毒气所致，有传染性。两者均有咽喉痛，但阳毒以面赤斑斑如锦纹，吐脓血为主证，用升麻鳖甲汤清热解毒，活血排脓；阴毒以面目色青，身痛如被杖为主证，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒散淤。

杨若鱼 · 发表于 2007-8-15 13:51:25

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《金匮要略诠解》--刘渡舟

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