上海市名中医吴耀持工作室华阳教学门诊实录

陆天宸

      甲辰年丙子月己巳日农历腊月初一（2024年12月31日），2024年的最后一天，国家级及上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医、上海市建设功臣、上海市卫生系统“银蛇奖”获得者吴耀持教授不畏严寒、诲人不倦，莅临华阳街道社区卫生服务中心，开展了复杂病案教学门诊，弟子们获益匪浅，现分享病案如下：
患者王某某，女，72岁
【主诉】心悸气短10年余，加重1月
【现病史】患者10年前无明显诱因出现心悸气短，劳累运动后加重，无胸痛。于2019年5月因症状加重，于外院就诊诊断为心动过缓，予以安装心脏起搏器后症状略有好转。平素口服立普妥、波立维等药物维持治疗。近1月来因劳累后，症状加重，于本院就诊。刻下患者自觉心悸气短，倦怠乏力，动则汗出，畏寒肢冷，健忘头晕，失眠多梦，无口苦咽干，纳谷尚可，二便亦调。
【体格检查】血压：132/85mmHg，心律：61次/分，呼吸：20次/分，心脏听诊率齐，未闻及特殊心脏杂音，未闻及心包摩擦音。右手肿胀，无明显凹陷性水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
【辅助检查】心电图：起搏心律，T波低平。心肌酶谱、肝肾功能、血常规未见明显异常。
【四诊合参】神清，精神萎靡，面淡不华，唇色暗淡，舌暗红苔白微腻，脉沉迟无力。
【中医诊断】心悸（心血不足 心阳不振）
【西医诊断】心悸
【辨证分析】心主血脉，其华在面，血虚不能养心，故面淡不华；久病体虚，损伤心阳，心失温养，肢体失煦，故畏寒肢冷；阳虚气弱，心脉瘀阻，则胸闷心悸，唇舌色暗，脉沉迟无力。
【治则】益气温阳，补血养心。
【治法】
针刺：以手厥阴、手少阴经穴及心俞募配穴为主，选用内关、神门、心俞、厥阴俞、膻中、脾俞、膈俞、通里、督俞。操作：患者俯卧位，酒精消毒针刺穴位，指切进针，进针后捻转得气，留针30分钟，每周2次。
膀胱经、督脉灸法。选用雷火灸，灸20分钟，每周2次。
中药：桂甘龙牡汤、归脾汤化裁。桂枝6g      炙甘草6g        龙骨15g      牡蛎15g      党参12g    黄芪12g         白术9g        茯苓9g当归9g      远志6g          酸枣仁9g      龙眼肉6g木香6g      仙茅9g          仙灵脾9g      生姜9g          大枣9g 每日1剂，早晚分服。
患者经过3次针灸治疗后，心悸出现次数减少，睡眠质量较前改善，但仍有胸闷气短，活动后气短明显，时有双手肿胀感，无明显下肢水肿。
      吴教授指出，患者年老体虚，在问诊查体中，需结合患者老年人体质特征，除寸口之脉，也应候其颔厌之脉、虚里之脉、太冲之脉，观察各处脉象之虚实，以探查气血之充盈。在针刺过程中，采用俞募配穴法，《难经本义》指出“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，脏腑之气与俞募穴是相互贯通的，背俞穴和募穴主治性能有共同之处，二者相配可互相诊察病症，起到更好的治疗作用。同时，膻中穴不仅是手厥阴心包经之募穴，也是八会穴中之气会，主一身之宗气，可治疗各类胸闷、气短、心悸之病。
       同时，吴教授还指出，我们社区医疗工作，要坚持做到以患者为中心，患者俯卧如果不能耐受，可舍去背俞穴，多取四肢穴位，采用远治法，可取八脉交会穴，以公孙穴配内关穴，同治心胸疾患。同时，还应注重健康宣教工作，指导患者居家自我治疗方式，可嘱患者每日按揉内关穴，促进心脏供血，做到医患协同，共促健康。
      本次教学门诊，吴教授也是倾囊相授，各方面拓展延伸，带领华阳弟子们深入思考，不仅局限于某一个病，而是整个诊疗过程，应当充分发挥基层医疗的优势和作用，不仅做到治，更要做到防，做好健康管理，帮助患者更高效地恢复健康，提供更高效的服务。