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发表于 2008-6-25 18:14:44
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医论医话 : K0 F- b6 \" |
一、治病与治体7 x1 w4 R/ x* r' ]0 Y+ a% R
中医治病首先是应立足于辨病、辨证而论治,但是作为中医诊疗一大* B# l4 R7 F/ \/ E2 d- C
特色之一的辨体论治往往在临证时被忽视。其实早在《内经》中就有+ O- x( C( z0 s9 G# L' v
辨体而治的论述,如《素问·三部九候论》中有:“必先度其形之肥! _( m) U5 o) A+ W' k1 }
瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之……无问其数,以平为期" T# E1 K6 J3 [
。”后世医家在《内经》基础上,更有阐发。朱丹溪在《局方发挥》' \( E0 y2 S2 |. [
中有云:“血气有浅深,形态有苦乐,肌肤有厚薄,能毒可否,标本7 Q3 I+ h, Y$ P4 Y
有先后,年有老弱,治有五方,令有四时,孰为正治、反治,孰为君
$ ^- ?9 |$ `/ i% {+ E臣佐使,合是数者,计较分毫乎议方治疗,贵乎适中。”又《格致余
' s `6 W6 u8 D! W1 E8 ]论》云:“凡人之形,长不及短,大不及小,肥不及瘦;人之色白不
- v6 f+ E/ _! a! b) z及黑,嫩不及苍,薄不及厚;而况肥人湿多,瘦人火多,白者肺气虚
- f% P( P: G; ~7 g$ P; ?,黑者肾气足,形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也。”徐* I( H" |; s8 a7 X- T
灵胎则更明确地指出:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效9 V0 W, `, o/ p5 ?
,且不唯无效而仅有大害者,何也?则以病同人异也。夫七情六淫之/ O2 n4 G" Q/ {
感不殊,而受感之人各殊,或身体有强弱,质性有阴阳,生长有南北
) X9 D: {' W0 r5 ?2 ]5 P,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年龄有老少,奉养有膏粱
! X4 F' A& d H& a5 R" x藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深
3 E. {6 p) V+ Z6 l" |/ e- H# k5 D浅之各异,一概施治,则病情虽有,而于人之体质迥乎相反,则利害
1 o$ d. t( R/ w4 s) _亦相反矣。”盖人之虚实寒热各有不齐,所以病虽相同,治当分类。7 [4 G7 S& U. t% u. k- Z
有宜于此而不宜于彼者,应因人而施。历代医家这种区别不同体质进
: a- l/ K7 Z: f7 G行治疗的观点(治疗个体化),正是体现了中医治病的整体观念和辨/ y7 c- I9 Z( w
证论治的特点,兹分以下几个方面,详加说明。 4 F- d0 J4 b0 M
(一)禀赋强弱人体素质有强弱之异,有偏寒偏热之殊。因此临证治, ]5 h, U2 v% c% j% j6 \, E# p
疗,必须结合患者平素体质而治。如章虚谷说:“面白阳虚之人,其' p. F/ t/ i: ^1 K' ]
体丰者,本多痰湿,若受寒湿之邪,非姜附参苓不能去,若湿热亦必
- ^. o: }/ f- Q6 T, X: V/ @粘滞难解,须通阳气以化湿,若过凉则湿闭而阳更困矣;面苍阴虚之
. i6 b: L5 x2 H8 G' e人,其形瘦者,内火易动,湿从热化,反伤津液,与阳虚治法正相反
* Y5 ~- k4 l( s5 Z( D# ^也。”叶天士说得更为透彻:“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须
6 o4 O0 R# h# R H* A2 j' H要顾其阳气,湿胜则微也。法应清凉,然到十分之六七,即不可过于' a6 f6 F5 F, j ^' y$ l0 k
寒凉,恐成功反弃,何以故也?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,+ E3 Z, m) |! s! L6 s5 a9 o1 R
须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒
% H0 y+ _1 c6 g0 C* l# g而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎
0 D# ^1 E8 v- i# g# i, E不可直率而往也。”这些都是根据病人体质特点和邪正消长情况而制
) Q, d. a$ P3 ?" A订的相应治疗方法。在这方面,《伤寒论》更为后世树立了典范,始8 u" ~! l( w& y% r5 y
指出淋家、疮家、衄家、血家、汗家都不可发汗,就是因为这些患者 o$ x. v$ c7 s$ {) E* Y L9 U
体质偏虚,即使感受外邪,治法也当别论。联系实际,临床对虚人感
. K6 D P( j1 ~- s: H1 i冒的治疗,在方药应用上不同于常人感冒,单纯解表祛邪,难免犯虚
9 q% t0 _/ L+ ?# d虚之戒,而邪必不除,治当扶正解表,标本兼顾。 气虚者宜益气解
4 E5 }$ ~- Y, q/ D8 b表,用人参败毒散或参苏饮;血虚者宜养血解表,用七味葱白饮,或- i7 y: X6 F) H
四物汤加荆防之类;阴虚者宜滋阴解表,用加减葳蕤汤;阳虚者宜温
' {7 m: E. f8 J6 O2 i8 d- `7 W阳解表,用麻黄附子细辛汤,或再造散。 总之,临证治病,必须审/ r5 Z. M# u9 i" _2 o* ~7 l
度患者的体质,权衡强弱而治,做到“因人制宜”,“形气不同,处
1 f* q, c9 F& ^, O1 P( o* x, _方施治有异”,决不能众人之病等量齐观,一概而治也。 6 `( w# m) u0 |( ^, B
(二)年龄长幼人体气血及内脏盛衰和生理活动,随着年龄的增长而
# k' v; L" f+ S; q! ^发生不同的变化,从而影响对致病因素的反应能力。所以年龄长幼与
0 |3 _* `; g. _% ?5 s( K, E* G' R治疗关系密切。《本草纲目》序例云:“凡人少长老,其气血有盛壮" Q2 I6 ?- W+ ~, \
衰亡等,……故治法亦当分三等,其少时服饵之药,于壮老之时皆须6 a+ U7 M! Q0 R" R
别处,几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷,其势渤然4 o9 `: g" J: w7 [
,但得邪气一退,正气随复。年以老年慎泻,少年慎补。”这种区别
, V4 u' M1 z( ]# y不同年龄进行治疗的观点,是很辩证的。实践也告诉我们,少年、成- F( `. S, c, G, T* ]( K
年、老年由于体质情况有异,在“辨证施治”前提下,对具体立法、/ i2 s& R( k U1 i u3 S
处方、用药应有所区别。如对小儿,因属“稚阴稚阳”之体,故不论" J& }$ b3 C( x A# Q
在用温热或苦寒之剂时,均应中病即止。盖苦寒之品毕竟易伐小儿生. N! _ i* A9 g9 E
生之气,辛热之属则易损真阴,所以前人谆谆告诫说:“治热当令热4 z$ U, G' S- K; L' Z& f
去而不冷,治冷当令冷去而不热。”确为经验之谈。叶天士对老年疾
* I7 z- W' |9 p6 a7 B病的论治亦十分注重体质特点。他认为,六旬以后主要为下元肾衰,7 N6 L. S# H6 }. @
如谓“男子向老,下元先亏”、“年高水亏”、“高年下焦阴弱”等
% O; v, a& ?7 a+ B8 J& P1 B。因此,在治疗上,很重视调补肾阴、肾阳。他治老年病的总原则:& Q0 V" r- `& g% j" t9 u
审体质、保真元、慎劫夺。指出高年阴虚、液枯,不可过清过消,妄
9 {4 r+ O3 A5 x" X( h! z汗妄下,这些见解和经验都是十分宝贵的。 . Q* C8 X3 c: H* N) a+ }
(三)男女之别妇女在生理特点上有别于男子,盖妇女以肝为先天。6 |5 a( z8 j3 w& `7 E
秦天一说:“观叶先生医案,奇经八脉固属扼要,其最重调肝,因女
* @3 I/ I( h1 F子以肝为先天,阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞血亦滞。”刘河间及
5 u/ u& |& }% P& q+ T9 n; @王肯堂均有天癸既行,病候当究厥阴之论。凡此都说明肝与妇女病理7 q0 Y- @4 G& h: Q& c
关系密切,又妇女以血为主,经、孕、产、乳均易消耗血液,以致机6 e! q/ Y; O- q8 V2 e6 e
体处于血分不足,气分偏虚的状态。因此妇女以气血病变,尤其血分, |6 J/ t5 x$ A- b/ u- U# M" | g
诸证较为多见。基于上述,我们在妇科临床治疗中,应特别重视调理
. V5 c6 H; j5 ?+ b. ?; o% v气血和调整肝脏的功能。
4 k5 W: y/ C" i! T) R(四)生活优劣主要指生活条件、营养状况对体质的影响及其与治疗
8 m) c6 N7 q4 k8 D! h; Y的关系。一般说膏粱厚味酿积既久,多为痰湿或湿热之质;纵欲恣情. `& ~9 l4 D2 t; @, d+ Z
,沉湎酒色,多损真阴真阳;饥饱营役每多脾胃致虚。养尊处优的“$ G# S# ]# U. g6 E
王公大人”与饱经风霜的劳动人民体质自然有异,治之有别。《灵枢9 S; ]' K' @5 ]; C7 O" {/ M, |6 T \* T
·根结》有云:“逆顺五体者,言人骨节之大小,肉之坚脆,皮之厚1 P1 I2 ?) E! J
薄,血之清浊,气之滑涩,脉之长短,血之多少,经络之数,余已知
' v$ F7 y6 j4 F o6 Z" I4 H之矣。此皆布衣匹夫之士也。夫王公大人,血食之君,身体柔脆,肌
9 ?$ C# T) k+ }# u# @9 g+ D) F肉软弱,血气剽悍滑利,其刺之徐疾浅深多少,可得同之乎?”“膏5 v8 j, Z% v5 ~6 g0 f. e# ^. v- F
粱藜藿之味,何可同也。……刺布衣者,深以留之,刺大人者,微以
" V" `5 C" B4 ~4 c; G- \ `徐之。”
' x9 b B5 U s' i: s/ W: f(五)地域差异地区不同,生活习惯不一样,人体的体质也有差异,- l3 K( K( B% D6 p/ `7 O
因此中医治病,常因地制宜。不同地区、不同自然环境对人体体质和* J/ ?/ A2 E) a8 ?
发病有影响,从而治法亦随之而异。在临床上我们体会到地区不同,
" I3 R/ A$ T! z/ M9 u人体的体质有异,用药就不大一样,如北京习用麻、桂之类,且剂量# T$ E2 R9 o( b) |2 n L
较重,南方有些省份,麻、桂之用量较轻。四川用附子,剂量可达百
1 j+ @" `5 J! c4 L" V% {8 V克,而江浙一带,鲜有用此量者。诚如孙思邈所说:“凡用药皆随土4 Y) n8 `! Y+ L" L) N0 k# H
地所宜,江南岭表,其地暑湿,其人肌肤薄脆,腠理开疏,用药轻省
% a& _2 G: x/ E;关中河北,土地刚燥,其人皮肤坚硬,腠理闭塞,用药重复。”近$ F3 W5 M. y: k: b8 y3 u& q- U/ E
人张锡纯在论述麻黄用量时更具体指出:“如大江川南之人,其地气
2 J: }3 Z1 m0 ~2 y% z温暖,人之生于其地者,其肌肤薄,麻黄至一钱可出汗,故南方出医
( N" m7 g/ S) | e( X7 X$ v' Z书有麻黄不过钱之语;至黄河南北,用麻黄约可以三钱为率;至东北* C3 b) P3 j4 H# ]* z0 y
三省人,因生于严寒之地,其肌肤颇强厚,须于三钱之外再将麻黄加4 k& @& F& ?* F8 w/ n6 X: ]
重始能发汗,此因地也。”说明地理环境对人的体质与发病及其治疗# W$ K* g5 I) s
,有一定关系。 8 b* k, ]* Z" g- \7 _
总之,临床对疾病的病因、病机、转归、愈后及疾病的治疗、预防都
# f" R5 y1 n* X) |6 q3 u9 ^6 }# E$ J要考虑到患者的体质状况,针对病人的体质状况,因人制宜,辨体施3 I: ?& J; }9 I3 l
治,重视体质与治疗的关系。这不仅是中医诊治疾病的特色之一,同0 n( i6 f- E$ k: s- M& u, a, K! N
时通过辨体而治还可提高临床疗效,使辨证施治水平得以提高。所以
7 N% k( Q4 o. @,今后可考虑建立体质药物治疗学。它是根据体质学和药物学的理论& t( W8 \. j9 {
认识体质差异及病理体质与药物治疗的关系,研究如何恰当地选择药, u! T# M. w4 k- ^' k' o5 e. ]! O5 W
物去防治疾病的一门临床学科。其主要研究任务即为:①以疾病为系% s! v8 U. l* p0 _
统,研究在治疗疾病时根据体质的差异确定药物的剂量和选择药物的
0 ]3 z E# U1 T5 Z1 b! t种类,将有助于减少药物不良反应和增强治疗效果。②以体质为背景+ \ t; X* j! S! p: m
,研究用药物改善病理性体质,有助于未病先防和治病求本。并将使, m/ ^8 H! Z/ u7 S
“疾病———药物”的单一治疗模式在一定范围内,转变为“体质—. F i# R: ]6 P7 X
——疾病———药物”的治疗新模式,从而为人类预防疾病和治疗疾8 i" {( ?2 u0 _4 F* h- _
病探索新的途径。
; [9 Q7 ?& H( ~二、阳痿从肝论治
# n1 f: ]- h1 p; ~阳痿从肾论治为古今之常法,王氏根据临床实际提出阳痿从肝论治,0 @; t2 r( Z: F7 V& x0 A
云:阳痿求诊者青壮年并不少见,其年肾气本应旺盛,临床用治肾法
T$ t: u; ` Z1 e, x往往收效不显,常因情志所伤,而性交乃宗筋用事,诚如《素问·痿! u3 Y. T3 T. ]! l3 C. q
论》所云“筋痿者,生于肝使内也”,故从肝论治,应收良效。
- G" k2 b% J" d, [: `(一)宗筋为肝所主 治痿当重调肝阴器为肝经循行所过部位,若
; y9 v3 {8 }+ D肝脉运行正常,则气血条达,阴器得以濡养,勃起正常;若肝经滞涩
7 e$ Y$ C, i' C6 ]* T,则气血难达阴器,而致阳痿不举。肝之于筋,有着主与生的关系,
! Z0 i7 Z, M9 d. Q; f' j肝在体合筋,诸筋皆为肝所主,筋伸缩的正常活动和功能的发挥,有& ]: s- L, E+ z+ a
赖于肝血的滋养,肝血充足,筋得其养,才能灵活伸缩,运动自如。
{3 }1 R+ y# z0 f. a9 e+ x诸筋为肝所主,而肝之经筋亦结于阴器。宗筋乃诸筋之所聚,诸筋皆% i& Z2 Z6 M! F' @4 v, V, |. [, `1 k W
统于肝。肝属木,喜条达而恶抑郁。肝主疏泄,具有调畅气机和情志9 b( D% t4 c, S. R% \* u
的作用。肝的疏泄功能正常则气机调畅,气血和调,经络通利,宗筋
3 ]* v9 w3 N I3 o$ _得以濡养,用事自如;若疏泄不及,则气失于疏通畅达,形成气机不
' u' d8 O4 D7 W* i" ?# h d畅,气机郁结的病理变化,导致经络不通,宗筋失养,或疏泄太过,# D9 e4 W9 B2 @. a# ]7 Q1 D$ I
气机紊乱,升发太过,下降不及,形成肝气上逆、肝火上炎的病理变7 d; R N" h& o: p" W# k% |
化,亦可导致经脉运行障碍,宗筋难以得养,发为阳痿不举。 人的0 i# r' a/ w9 m" r# t+ Y
情志活动,有赖气血的正常运行,肝疏泄气机,使气血运行正常,所
' s; R4 b4 @) U" M, @* `以人的情志活动与肝的疏泄功能密切相关。由于肝主宗筋,所以男女
, _& Y9 x! m+ L* b$ e欲交媾时阴茎的勃起,是作为君主之官的心通过具有谋虑作用的肝而
2 @1 t1 G+ @6 K使宗筋发挥作用。若肝之疏泄正常,气机调畅,则对精神刺激的耐受
$ m% q6 [" k! J4 b% @2 E) p: @阈值就高,心情畅舒,气血和调,宗筋用事正常。若肝失疏泄或疏泄 s/ G+ D- L- q+ r! g
太过,可导致肝郁、肝火,使气机紊乱,宗筋失养,谋虑不出,发为2 r+ n* _. h/ f r
阳痿。 肝血充盈,则阴茎怒、大、坚、热。肝藏血,具有调节血液
% v! {+ a* s4 a) i8 T. M" d和贮藏血的功能。肝藏血正常,肝血充足,肝木得养,疏泄得以冲和
9 [+ Q& F; ?& [3 |: m调达,气血充盈,则宗筋得以濡养。宗筋有赖肝血的濡养,用事之时% f# U7 _2 \$ b: b5 j: \$ p. g
以有形之血使阴茎涨大充盈,这对阴茎功能的维持起着极为重要的作
0 L% P; o* p' N) P9 r4 A用。若肝失调达,肝血亏虚,则阴茎勃起无力,甚至阳痿。 总之,
2 {7 W# ]& i7 g: [5 W肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,又肝与前阴密切相关,故肝之功能正
* g; Q$ z8 x0 h3 z9 i4 g常,则气血旺盛,宗筋得养,阴茎得以充盈,反之则阳痿。 ) t4 t r" o! ?9 A' r
(二)治重调肝,活用九法兼顾咨询 从肝论治阳痿,关键是抓住: q+ a- R6 s7 }# ~
肝伤以致气血不畅,运行障碍,宗筋失养这一病机核心,辨明证候,
/ L z) q+ x, ?# N% K1 {$ M( e治以证立,方从法出。 " }2 ~: Z3 F. n1 M+ W
1调肝疏肝法:本法适宜于肝失疏泄及疏泄太过的阳痿患者。若失志
1 H) ^9 B7 ?5 g, p, ^之人,因于情志不遂,气机不畅。抑郁伤肝,以致肝气郁结者,用疏* Y% n6 b! L+ f5 Z7 o7 u" x! {
肝解郁;若躁急之人,因于怒气,气郁紊乱,致肝气横逆者,用镇肝& ~1 V3 R; u9 [- X4 `
柔肝。本法重在调理肝气治痿,可“疏其气血,令其条达,而至和平
- x, t J& w' l”。方药:疏肝理气可用四逆散、逍遥散加减;镇肝柔肝可用一贯煎
( b3 M/ h" A) k" H/ v6 {4 B" y加减。 , r% m. m3 o) j
2活血通络法:本法适宜于气血瘀滞,肝之经脉凝塞,遏阻气血,宗
% g- V+ ?- z& j* a4 c/ o- r筋失养之阳痿。方药:瘀血兼有虚象者,用桃红四物汤加减;兼有寒$ L7 y0 W7 U' @# d$ Y7 Y
象者用少腹逐瘀汤化裁。常加入通经活络散结、活血入肝之专药,如! z+ E" c/ m3 ~) i' L0 M# x
蜈蚣、水蛭、白僵蚕、三棱、莪术、牛膝等。
6 Y& ~9 y$ p! o. m9 ~* ~3补气生血法:本法适宜于肝血亏虚,阴茎失于充盈之证。方用当归
1 ?/ u1 G6 h; M, {补血汤合四物汤加减。有形之血生于无形之气,故宜重用黄芪以裕生: v; F' s9 G7 v2 G/ I" S: v% D
血之源。 _, h3 K6 k# O8 [1 J
4潜阳凉肝法:本法适宜于肝火旺盛,气机紊乱,气血升降失常所致
! I- N* e* T% q之宗筋痿软。方用丹栀逍遥散加减。
9 d0 v# l# k' R( A3 l) n5清热利湿法:本法适宜于肝经湿热蕴结,熏蒸宗筋致阴茎弛张,用
+ w) l; Q& g( P1 ?; X& ~ H' K# j事痿弱之症。方用龙胆泻肝汤或程氏萆?分清饮。前方清热力较强,$ |' C: I2 m9 d
后者偏于利湿。
7 A# A7 x( n3 N' [' Q* ^- O6暖肝散寒法:本法适宜于邪客于肝脉,寒凝血滞,宗筋收引所致阳
0 Y4 K& j# [- O" @8 k痿。方用暖肝煎或茴香橘核丸。常加九香虫、紫梢花、紫石英等。 0 V3 A% g" Z f+ g
7培土抑木法:本法适宜于脾胃虚弱,不能“散精于肝,淫气于筋”: k+ ]; P# |$ ^) q" {! N% V! a
,或肝气横逆犯胃之肝脾同病所导致的阳痿。方用逍遥散合参苓白术2 E2 D4 L$ K5 b! [# N+ E+ `& P
散,培补脾土,使肝木得以濡养,则可抑其横逆,使气机条畅,宗筋% F* a G0 R+ h; C2 k) N; i
得养,阳痿可愈。 ! l# ^0 {" G- i3 K3 A/ Z
8滋水涵木法:本法适宜于房劳过度,耗伤肾精,精不生血,或思虑0 h2 `: N; _8 l! c* I
过度,肝血暗耗,血不化精之肝肾同病所致阳痿。方用六味地黄汤合
; b" t. l1 N+ [. d一贯煎加减,两方肝肾同补,使精血互生,宗筋得以滋养,阳痿可愈
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2 T( g- J/ j ]) x: _2 C: o) a$ s- y9益肝壮胆法:本法适宜于禀性懦弱,多疑胆怯,房事之时卒受惊恐8 c9 Y5 I. ~4 U5 i) A5 L
所致之肝虚胆怯,阳道痿软。方用合阳娱心丹化裁。 5 F- e2 C3 a2 d1 V. N) v
此外,中医认为肝与情志活动有关,即与现代医学认为阳痿病因由器% R4 T B& O0 d* w% e
质性和精神性两类组成的认识一致。因此,心理障碍,情志不遂是阳& n2 |2 G' D# _! t, l4 V$ D5 }9 I
痿发病的最常见、最多发因素,所以心理咨询是阳痿治疗的重要环节5 K; |6 ?1 E6 f% o( x0 k* j& i
。王氏认为,从肝论治阳痿,重在舒理情志,不唯以投以药石,亦应1 m) ~. F4 r9 X( d
包括性咨询指导,可谓异曲而同工。首先是应倾听患者陈述,详细了; o! O$ R! H/ Y% [1 C
解病史,再根据不同情况进行疏导,改善患者焦虑情绪,排除性事干
8 C# @0 K5 q ]2 W6 G0 L扰,创造适宜性生活的环境,使其情绪悠悠舒缓,即“必先和气,阴" G' o G- v4 U% Y& }
茎乃起”。还应根据病人对性知识了解的一般情况、年龄、体质、伴
2 ~9 G: Z. O0 V" b发疾病的不同,使其改善性技巧、交换性交体位等。
# ~3 w; |$ ]) R L 三、谈组方法度及小方应用
* g* j$ [1 X; ~& g6 x$ ]3 A有的医生提笔开方如同现今有些国人之用“膳”,讲究“排场”,三# A* h8 x5 h, A3 H8 _9 S" ]
味药一排,上下至少三四排,还带上几味药引子,似成了中医学中之5 a. m. K, ~8 H( n6 _) f& t
“处方八股”。本来几味药可以治好病,也要开上十多味药,有的处4 j0 [% \5 O. I7 U$ k
方甚至多达数十味,造成药物浪费,增加药费开支,而且往往由于用
' S1 t0 S- U" ^4 g% i" |# @; k药缺乏针对性,影响了医疗质量。这种现象值得引起注意。 造成这
( m7 t6 U; L( D7 w5 b种“排场”的原因很多,其中一个重要原因是医生对某些较复杂的病
% h$ r) ^4 U2 h证,没有找到问题的症结,开出许多药物去“碰、试、探”。唐代名% @% S: E+ q6 ^5 P' h
医许胤宗曾用一个有趣的比喻,来批评那种抓不准病情而惯用多药的
2 v, o+ q! F5 g) I. N3 T医生。他说:“不能别脉,莫识病原,以情臆度,多安药味,譬之于
$ C3 o% q6 X0 v+ [7 z5 e猎,未知兔所,多发人马,空地遮围。冀一人获之,术亦疏矣。假令
2 h( I, X. {" i6 I# y/ d. K2 }一药偶然当病,他药相制,气势不行,所以难瘥,谅由于此。”要解+ k, F/ P6 ^- O
决这个问题,必须学会抓主要矛盾,如加强对中医基础理论的学习,( e6 Q/ z3 L6 i9 D
不断提高辨证施治水平。审证求因,抓住主攻方向,确定主要治则,9 B. Z! W, K4 f q, A: Q
选择主要药物,能否把病治好,关键不在药多,而在用药准。如仲景
, H5 J3 K/ k& q& g' e m! \之桂枝汤、白虎汤等用药不过四、五味,但历经2000多年,仍具; _" v( y ~. x9 r# b7 v
很高临床价值。我们处方用药的原则应该是:在保证病人最大安全的% p! L f) ^- I1 \
前提下,以最小负担(人体和经济),争取高疗效(近期和远期)。" Y) z" D* K5 T
由此有必要对组方法度及加强小方研究谈些体会。 6 Z$ g* S9 P; ?0 Z2 l2 a
(一)关于组方法度
* z: C. S7 Z6 u% M诗词有格律,组方也有法度。所谓法度,是指治疗疾病的法则和从众
4 k! ~8 F8 x6 v1 S& Y: g多方剂中总结出来的治疗规律。观仲景之方,不仅配伍谨严,用药精
- g# @5 |. S6 U. k" e3 V5 {5 T- C当,而且体现了方以法立,法以方传的治疗体系。举凡麻黄汤的汗法7 B s5 _. v# d" E0 t+ r' C
,承气汤的下法,小柴胡汤的和法,四逆汤的温法,白虎汤的清法,( |' O$ a+ S) y1 ~( \; F' k% P. h r$ g
炙甘草汤的补法,抵当汤的消法,瓜蒂散的吐法等,无不皆然。其间
" e. [& R: K Y0 W% {4 U4 `尚有对方药升降浮沉的观察,性味亲和的选择,主辅适当的安排,佐
8 C9 G0 S8 [+ V; A使量材的驱遣,分量多寡的裁酌等,含有不少精蕴。如麻黄汤、麻杏* X5 x$ y% Z& h, S" Z6 E, X6 Q% v
石甘汤、麻杏苡甘汤,三方都主以麻黄,辅以杏仁,使以甘草,配桂$ F6 u: Z& ]$ }6 g! V
枝,则名麻黄汤,为治伤寒表实无汗之方;伍石膏则名麻杏石甘汤,
! s# n5 Z; @* P: _) J: W为治风热郁肺喘而汗出之方;合苡仁则名麻杏苡甘汤,为风湿痹痛日
" ~7 X8 g: ]! [- j6 b晡热甚之方,一药变则全方作用变,主治证候亦异。即是相同药物的
" b) m! Z, Q1 T3 h% ?8 `方剂,随着剂量的变更,治疗作用也发生相应变化。如《金匮要略》0 }" x* t I& M% O) y1 l- \0 y
中的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤,三方药物相同,只是分量
$ ^$ Y6 g5 {% d) M% j+ d+ z: V在不同方剂中各有偏重,则治三种不同的病证。仲景这些组方法度,
3 V/ @- K% i: C' }6 j; o( u均示后人以规矩,我们应该勤加探求。有些人好开大杂方,一提清热0 s, [# j: M6 _
解毒,就蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、银花、连翘,一古脑% p! ~6 Z: Z+ _5 U' W/ m( s
开来,试图“毕其功于一役”。如遇复杂证候,更是东加一味,西添
: H+ |$ h; w0 Y+ t8 r6 a一味。由此可见,一张处方如果没有法度,就会散漫无究,只有以法
. |4 c; e3 \2 d O统方,方以法立,才能丝丝入扣,得其精要。
, k9 p; l% [/ O(二)关于研究应用小方的意义3 i! W. V; O2 m0 G4 `
我们这里说的“小方”,是指药味少,用药精的处方。仲景当可推为
% t1 ^" } @/ w w' N1 Q5 l; X善用小方的大师。据统计,在《伤寒论》、《金匮要略
; G$ k/ s: ^& t/ K( G》两书里,现在还使用的小方,一味药在15方以上,两味药在403 S; U4 j& E& A; G6 H
方左右,三味药在45方以上,四味药在32方左右,五味药约有28% l; U8 O9 `% V1 J; |+ N* Z
方。两书在五味以内者已占半数以上。这些用药特点,是值得我们1 z* ?. X% p8 o- |& \5 ?
考虑学习的。“药专力宏”是伤寒、金匮方的特色。我们认为加强小8 x% T& j* m) b$ Y) S2 U4 y
方的研究应用是提高辨证论治水平的需要。从某种意义来说,一个医
3 y( t9 v& v8 p- T) s3 q! u8 d5 W2 W# t生能否做到用药少而精,可反映其辨证论治的水平。如癃闭一证,从
8 m, c- V( V; p中医辨证来看,有属气虚无力行水者,有属气滞失于疏泄者,有属寒0 m3 c1 q: n0 j3 B. o* I
凝水结者,有属肺失治节者,有属热结膀胱者等。如果我们辨证不明9 I' q/ W; \ m' e, O! ?: }
,心中无数,凡是通利小便的药,便信手拈来,不仅处方用药多而杂6 R: A6 ]$ z/ e
,且治病抓不住要害。加强小方研究应用,也是开展中西医结合工作
% b) a# v. G3 J4 z2 q7 d8 o需要,如山西的宫外孕汤只有五味药,贵州排石汤,先后多次改革方
. q& e& Y5 ^7 \# K3 g3 _4 x剂,只用四味药。这些事实说明治疗危重病与用药的多少并没有必然
: }: U A8 m H l0 h. \的关系。 从中西医结合的角度来看,有时用药太多往往难以阐明主
) N1 M6 E4 B6 ?5 z% g1 g0 ^要药物的作用,对探索治疗规律也带来困难。 开展小方的研究应用+ E' o5 j; P) H, Q: Z5 }" i
,对于降低医疗费用,节约中药材资源,减轻国家和个人的经济负担
* U4 }1 k6 v- |. k+ e不无好处,对到2000年达到人人享受医疗保健的目标亦有普及、: i, K) k4 [, Q* g# N
推广作用。对于中药研制新药,走向国际,推广运用亦有重大意义。
( n" H7 a/ T6 r" b(三)怎样掌握小方的应用
/ g# G; r7 a/ _" N综观前述,要掌握小方的应用并不是一个处方少开几味药的简单问题, A2 ?6 a3 |% k/ |9 T) Y: t& J; Q, v
,我们认为需要从以下几方面入手:
' T" K- _) Q" F5 w" P其一,要加强中医基础理论学习,练好基本功。中医治病,不论大小
7 J0 P/ q$ @4 N: }' `4 i,治不论难易,必须抓住理、法、方、药四个环节,这样做到理明、* W9 Z l3 m) l x& j
法合、方符、药对,形成一个有机的整体、完整的方案,然而要做到5 |5 C9 O9 o$ b, Y
这一步就必须有牢固的基本功。
* i& W& ~1 z7 A% b9 J其二,要博采众长。我们在提倡研究应用经方的同时也要注意兼收名
( I4 |# T* ^5 p* }8 y/ v家之长。历代许多学验俱丰的医学家处方用药常寥寥数味,却可达到
+ t1 t- I y7 N% e' a炉火纯青的境地。如张锡纯《医学衷中参西录》一书中载方187个
( E: ~" ?" G. u/ \7 u,90%以上的方剂不超过8味药,而又以五、六味药一方为最多。
; g! s0 o" W" i- a! i其三,要善于向人民学习,民间单方、验方具有简、验、廉、便的特
: O3 B' _8 m/ p) I" x0 K. j点,在防病治病中占有重要地位。我国历代许多医学家如孙思邈、李
' A% [0 c, f, G+ I! e H& r7 P3 ^时珍、赵学敏、沈括等都能在医疗实践中从民间汲取养料,在他们的
+ s) b9 n, l$ U! I著作里记载了不少来自民间的实践经验。如孙思邈在写《千金方》的4 N/ X% E% t1 w0 W. {
时候,用了很大精力收集流传在广大群众中的单方、秘方、验方,进
7 v1 ]' c- I: a, I: \; _行总结和研究。 $ T, `+ L, v5 m6 |" x8 x" p% @; ]
其四,在注意用药少而精的同时,还要注意到剂量的轻重。一般来说9 y. ?3 K2 w1 d; }3 p" m9 J$ {
,疗效好坏与方剂大小、剂量轻重并不一定成正比。对于疗效不好的( N5 F% {& @( \5 A1 s5 x# W6 a4 \
病,首先要检查处方是否对证,而不应只想剂量不够,盲目加大剂量/ d3 e$ j9 y5 l, `
。现代名中医蒲辅周主张:“汗而无伤,下而无损,温而勿燥,寒而
& }3 v5 W+ _. r勿凝,清而勿伐,补而勿滞。”避免造成“药过病所”、“诛伐无辜+ ?6 u6 t9 q% F' k8 ~% S/ S3 L0 X8 ?; H+ V
”之弊。事实上,对任何方药不能只看它好的一面而忽视另一方面,
# I' F6 r7 }& |水可载舟,亦能覆舟。 5 R T% [# e* J4 R
当然我们提倡研究应用小方并不是一概排斥疗效好药味多的大方,如1 W' h$ X! U/ d6 e S$ {! Z# M+ e* Y6 }* s
东垣治脾虚表虚,湿邪内生外袭,病因错综复杂的升阳益胃汤多达16& z0 A7 B" [" n$ N' ]- E
味,味味熨贴病情,不厌其多。《和剂局方》的五积散加葱姜煎服
( I" l* Z4 b! Y+ n" h8 c17味,除解表温中外,兼消寒、食、气、血、痰五积,亦不厌其烦
7 Q6 N% \9 v$ F* j。大方、小方都能治病,各有针对性,只是要在辨证论治的前提下,
1 h7 G5 L; ?! E% s+ \. e7 |; ` K根据病情的需要合理用药才妥。 % f2 t6 u1 @4 X5 N. P# O
四、漫话麻黄
7 ?, b8 d4 p5 E6 A8 L王氏早年见叶桔泉先生治风湿痹痛推崇五积散,云其散寒止痛效果极
2 ~* I# P) X2 K+ }# l4 ]; B佳,乃缘于方中有麻黄。后王氏执教《伤寒论》讲麻黄汤,“太阳病- {& @# c6 _$ }- r
,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”
1 t; m3 i3 T. e" h7 f L, R! O8 O。麻黄汤中之8个症状中痛症竟占其半。《金匮要略》麻黄加术汤治8 Z& W) E$ u3 Y# L' }
外感寒湿,一身烦疼,对麻黄止痛认识更深。以后凡遇风寒痹痛、寒! Z2 m$ f% _/ t/ V( E$ d
凝子痛等症尝予麻黄10克止痛,效果立显,但其时认识只在散寒温
3 R7 Y1 g1 y) R9 v) M4 N经止痛一层。 对麻黄入血分治顽痹是后来逐步认识的。唐《药性论
% m; D! M* \* f% R. f% V+ ?》言麻黄“治身上毒风顽痹,皮肉不仁”,《千金方》亦载其“治顽9 C% [. Q* A( F5 ]9 {
痹,四肢不仁”,金元《日华子诸家本草》云麻黄能“调血脉、开毛
3 Y6 w* J1 L# p+ Q7 s4 G7 F: Y孔皮肤”,则从理论上作了解释,至此认识又深一层。 麻黄破血滞/ R8 I) R5 |& ~1 d) m
,化痰凝为认识之第三层,此乃王氏随江韵樵老中医诊治外科病症时3 N4 V: H: B) c/ I" Z
所学。江老先生对阴疽、流注、鹤膝风尝用《外科证治全生集》之阳
x5 o! M0 k" Z/ k8 ^. K7 j和汤,多获效机,言其有温阳补血、散寒通滞之功。《神农本草经百
; D4 s$ O: R; i% P3 _种录》对麻黄之用所言极明,“轻扬上达,无气无味,乃气味中最轻+ S' j+ @1 o; s& d) i) E4 `# |
者。故能透出皮肤毛孔之外,又能深入痰凝积血之中,凡药力所不能3 u# i2 X9 U) t, |9 t* O5 @
到之处,此能无微不至”。 麻黄在外科上的运用功不可没。《外科
! O- g" w7 y. U, C0 e" W正宗》七星剑汤治疗疔毒走黄,面肿如斗,神识昏愦(相当于现代医9 |- w b6 Y7 V( Q4 I
学之脓毒败血症)确能逆流挽舟,江老对此亦治验颇多。此后对前贤
/ g6 ^9 `) n# c5 d1 C* w6 N& ^用麻黄治外科病症愈加留意,如《刘涓子鬼遗方》常配麻黄治金疮折
6 l. D# X6 y( n, x) f, p7 `伤之证,《医学心悟》、《疡科心得集》用麻黄膏治疗疥癣、风癞。$ y: p2 g$ t+ P3 S- r
《验方集》、《外科名隐集方》用麻黄治风疹肤痒等。 麻黄在妇科
: T8 i* q0 q$ X( ^8 ^运用,历代医家亦多所论,如《神农本草经》谓本品“破症坚结聚”
) y- `6 \# \$ q( w' @6 k# u,《本草纲目》言其治“产后血滞”等,皆从本品主血分立说。 麻9 W$ j; U( A+ F: v- l) G, J9 k! U& u
黄连翘赤小豆汤,因其用麻黄,历代注家多把本方解作“解表退黄”! x: O, g4 f6 D
之剂,而《伤寒论》原文是“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小
5 Z6 C0 y3 G$ d8 E豆汤主之”,显然与原意相悖,其产生曲解的原因是将麻黄视为解表8 n4 u* w+ Z1 k8 c% w4 V
专药而忽略了入血分的功能。70年代,王氏随岳美中老先生临证,+ g: j' m9 U5 i* d' v2 P4 S" X
见其用麻黄连翘赤小豆汤治慢性肾炎,思路独特,将其医案附后:姬
2 @) a" ?* Q9 o1 D. i/ n3 I某,男,45岁。患慢性肾炎,苔黄腻,脉大而数。8年前因湿疹后
. c0 M1 d+ r& g" e$ P* [所得,现仍时出时没,尿检蛋白(+++),红细胞25-30/HP, f J/ K+ Z2 n7 C
管型(+),诊为湿毒内陷,用麻黄连翘赤小豆汤祛湿毒(麻黄
/ i K! J& i& @& y% n3 k3 c6克、连翘12克、赤小豆24克、杏仁9克、甘草6克、生姜9克
7 p' w; W) d* m、桑白皮9克、大枣4枚)服4剂未有汗,麻黄加至9克,得微汗,/ ?( E1 _! Z a+ r8 J* t% N/ w
服至10剂,湿疹得减,乃渐至消失,尿蛋白(++),红细胞1~0 p9 s! s4 K" n$ T
15/HP。 综上所述,麻黄除所熟知宣肺平喘之作用外,其蠲痹5 ]0 Q" g. L4 Q6 J' \! ?! Q F
止痛,入血破滞之功亦当加以应用。 |
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