孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军

“东阳傅文”案
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       东阳傅文，年逾六十，性急作劳。患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮。三四十贴而安。
       又：朱宅阃内，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月，医祷不应。予视之，曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。
" T6 k8 a3 o1 g$ |7 {( A  y  I! k       又，邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊。所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之，数十贴。又与刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余论／痛风论》）     
       按：多劳且年近花甲则阴血虚衰；性急则厥阴伏火；肝主筋又主藏血，下肢为至阴之地，湿阻热郁于其所，即发为两腿疼痛也。其治以四物汤补血和血；桃、膝通络下行；潜行散即黄柏一味清热燥湿凉血；佐生甘草凉血缓急止痛，生姜温散；寒药热服即“寒因热用”之法，以助宣痛之力。
* Y  {" w$ q, T* Z3 y0 P+ G" A       以下，次案“朱宅阃内”案，同为性躁急，肝经伏火，而食味甚厚则与上案异。厚味则化生痰饮，久病则湿阻气滞化热而凝于筋络。故以潜行散清热燥湿；枳、陈行气开胃；通草通络；桃、膝活血；生甘草凉血止痛；姜汁燥湿温通。
5 y7 t' @; p  d# D1 J       又次“鲍六”案，血痢为涩药所遏，湿热逼入血分，湿浊热邪阻滞于隧道，脉络湮塞作痛。瘀血疼痛较之于气分疾患疼痛尤为剧烈，故“叫号撼邻”，此亦诊断之又一依据。故以四物汤补血和血，加桃、红、膝通络化瘀；黄芩清肝胆湿热以治痢；潜行散凉血燥湿；陈皮和中开胃；生甘草凉血止痛；佐酒以宣通。此证虽值年壮，似不宜用补药，而大肠为热邪所销烁化为脓血，阴血久伤，故仍与四物汤补血养阴。
' t# ?5 H/ W9 w, ]2 g' H        古人云：“治病之难，难于识病也”（《古今医案按／俞震按语》），又云：“治病以识症为第一”（余听鸿《诊余集》）。“识病”即现在所说的诊断方法，诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容，值得我们学习。
       由以上各案可以看出，丹溪诊断方法的主要特点是：诊断的依据，首先是体质。“四诊”的首要目的是判断体质属性，其次是判断病证的性质。这个“体质”，不是现代医学所说的体质的含义。在中医传统的用法上，“体质”包括由年龄、形体（主要是高低、肥瘦、体态）、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性的概括。所以叶天士云：“明理，——欲治病先理体质之宜忌””（《叶天士医案大全》，p191）。为什么要先体质后疾病呢？叶氏又云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（同上）。这样，现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”，也就得到了很清楚的说明。
      “又一邻人”案，以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸；“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血；本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法；“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法；“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法，都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”，这样便从根本上背离了中医学的方法论，造成了疗效的下降，这是我们应该注意到的事实。
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赵红军

          宪佥詹公”案
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         前岁，宪佥詹公禀甚壮，形甚强，色甚苍，年近六十。二月得痎疟，召我视之。知其饫于醲肥者，告之曰：须远色食淡，调理浃月，得大汗乃安。公不悦。一人从旁曰：此易耳，数日可安。与劫药三五贴，病退。旬日后又作，又与又退。绵延至冬，病犹未除，又来求治。予知其久得药，痰亦少，惟胃气未完，又天寒汗未透。遂以白术粥和丸与二斤，令其遇饥时且未食，取一二百丸，以热汤下。只与白粥调养，尽此药，当大汗而安。已而果然。如此者甚多，但药略有加减，不必尽述。（《格致余论／痎疟论》）
  
         按：疟证乃由风邪内伏于表里之分际，所以应当以汗出为其出路。本案未得汗者，由于饫于穠肥，痰浊内聚，气机失达。故丹溪告之以“须远色食淡”，然后用药物“调理浃月”，待痰浊消减，才能“得大汗乃安”。初诊时未治，前医屡投辛烈劫剂，胃气已大伤。故予白术一味为丸，一味者，取其力专效宏。待胃气复原而后汗出，则风邪自然解散。然而制丸二斤，每服一、二百丸，古人制丸常称“如梧桐子大”，则每次剂量在一两许矣。

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赵红军

永康吕亲”案“
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$ Z- o# u. Y: I      永康吕亲，形瘦色黑，平生喜酒，多饮不困。年近半百，且有别馆。忽一日，大恶寒发战，且自言渴，却不饮。予诊其脉大而弱，惟右关稍实略数，重取则涩。遂作酒热内郁，不得外泄，由里热而表虚也。黄芪一物，以干葛汤煎与之。尽黄芪二两、干葛一两，大得汗，次早安矣。
      按：形瘦色黑者，气阴俱不足之体也。嗜酒则湿热内蕴也。年近半百且有别馆者，下元久惫也。偶感风寒，口渴不饮，而脉右关实数，重取则数者，湿热内郁，蒙蔽气机，不能外泄也。恶寒发热而左手脉大而弱者，左手脉主表，卫阳随下元空虚而内陷。——左脉大为表而弱为虚也。故以大剂黄芪升阳益气而达表，干葛解酒毒以宣散湿热，于是表实热散得大汗出而安。

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赵红军

孙曼之老师丹溪医案评析系列（11）
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6 u9 V4 Y8 v4 q, h$ s% I) o& Y “叶先生患滞下”案

1 m% y7 }3 _  s4 A+ x      叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃受伤，宁忍一二日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余贴，至三日后胃气稍完，与承气两贴而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？
1 E9 V* X' D6 I' ]0 w      按：面黄为脾弱。兼白则尤为气虚矣。徴之以脉，气口即右手脉虚，正合脾气虚弱之体，故予先补后攻之法。丹溪在治疗方法上，首重脾胃，此乃《伤寒论》以来最根本的治疗原则，可知丹溪对于仲景学说具有深刻的理解。
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赵红军

“一婢色紫稍肥”案
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        一婢色紫稍肥，性沉多忧。年近四十，经不行三月矣。小腹当中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却有。试令按其块，痛甚。扪之，高半寸。遂与千金消石丸。至四五次，彼忽自言乳头黑且有汁，恐有娠。予曰：非也，涩脉无孕之理。又与三五贴，脉之稍觉虚豁。予悟曰：药太峻矣。令止前药，与四物汤，倍加白术，佐以陈皮，至三十贴，候脉完，再与消石丸。至四五次，忽自言块消一晕。便令莫服。又半月，经行痛甚，下黑血半升，内有如椒核数十粒，乃块消一半。又来索药，以消余块。余晓之曰：勿性急，块已开矣，不可又攻，若次月经行当尽消矣。次月经行，下少黑血块，又小一晕。又来问药，余曰：但守禁忌，至次月必消尽。已而果然。大凡攻击之药，有病则病受之。病邪轻而药力重，则胃气受伤。夫胃气者，清纯冲和之气也，惟与谷肉菜果相宜。盖药石皆是偏胜之气，虽参芪辈为性亦偏，况攻击之药乎？此妇胃气自弱，好血亦少。若块尽而却药，胃气之存者几希矣！议论至此，医云乎哉！
! I# r1 R2 A" X- I6 V        按：色紫则近于暗红，为阴血虚之象。性沉多忧则平素气机郁滞矣。年近四十者，正当壮盛之年，故以千金消石丸攻逐实邪。与三五帖后脉转虚豁，知体肥者原本内气不足，遂改四物汤加术以补血益气，加陈皮以制四物汤之腻滞，正气充足则余邪自消也。


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赵红军

  “东阳陈兄”案
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" @' @! }3 A; p$ y0 s/ q4 w        东阳陈兄露筋骨，体稍长。患体虚而劳，头痛甚，至有诀别之言。余察其脉弦而大带数，以人参、白术为君，川芎、陈皮为佐，至五六日未减，众皆讶之，以药之不对也。余曰：药力有次第矣，更少俟一二宿当自安。忽其季来问曰：何不少加黄芪？予笑不答。又经一宿，忽自言病顿愈。予脉之，觉指下稍盛。又半日，病者言膈上满，不觉饥，视其腹纹已隐矣。予曰:夜来药中莫加黄芪否？曰：然，止与三帖。遂速与二陈汤加厚朴、枳壳、黄连，以泻其卫，三贴而安。
        按：露筋骨者，体瘦而棱角分明。体瘦者则脾虚，露筋骨而身长者则肝强。值辛劳则肝气逆盛而头痛。脉弦者正肝气盛之象，大者为虚，为劳损。其治自宜培土以抑木，故以参术补脾胃为君，川芎疏肝，陈皮开胃为佐。瘦长人肝气偏旺，虽脾虚亦不可升阳助肝气。故误予黄芪后膈满气壅，肝气上逆也。于是复诊予二陈汤加朴、枳宽胸降气，黄连泻肝也。
        又按：余读此案，揣摩再四，不禁慨叹！体瘦本为脾虚，而露筋骨、体长，于是复知为脾弱肝强之体，亦察之仔细矣。其方以参、术、陈补脾开胃，川芎疏肝以预留补气之余地，正合其体而简练得当，不可再添一味亦不可再减一味也。由是知丹溪立方，正如量体裁衣，因人而异，实以体质为主。病邪乃外加之物，居于其次。余前言昔贤投方治病，无不由“体”与“病”二者相合而成，而以“体”为主，试观前人治案，如叶、喻、谢、薛、孙一奎、汪石山诸案，莫不如此。若不察“体”而仅辨“病”即率尔操觚，则必如盲人瞎马，正不知将坠于何渊也。至民国以降，近代中医受西医方法论的影响，逐渐以“病”为主，而以“体”为次。若治外邪，则清热解毒不遗余力；若疗内伤，则活血化淤恒为常法。竟不知“体”为何物矣。此案若付与今人治之，必以祛风止痛为务，较之丹溪，相去霄壤矣。


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赵红军

“浦江义门郑兄”案

         浦江义门郑兄，年二十余，秋间大发热，口渴，妄言妄见，病似邪鬼。七八日后召我治，脉之两手洪数而实，视其形肥，面赤帶白，却喜露筋，脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安。曰：柴胡七八贴矣。以黄芪附子汤，冷与之饮。三贴后，困倦酣睡，微汗而解，脉亦稍软。继以黄芪白术汤。至十日，脉渐收敛而小。又与半月而安。夫黄芪，补气药也，此两人者，一则气虚，一则气实，便有宜不宜存焉，可不审乎？（《格致余论/治病先观形色然后察脉问证论》）
$ z0 Z( o/ a2 w. c% U0 o; G        按：形肥面白，为气虚之体；谵妄面赤、脉浮洪，为虚阳上越之戴阳证。推其戴阳之故，必为寒凉下逼，元阳失其所而上越，浮阳上越则面色赤，脉亦上浮而大，故谓“凉药所致”。因而以黄芪温补卫阳，附子逐寒以收摄浮阳。“却喜露筋”者，以体虽肥，仍有内气之敛藏。盖体瘦者气敛于内而内实外虚，体盛者气充于外而外实内虚也。故凡体肥而露筋者较浑然虚浮者易治也。又，此案若非误治者，无论脉之浮大与否，均应以黄芪、白术治之，以其体肥色白为气虚之体也。芪补卫气，术补脾气 ，气壮则汗出，邪亦自然随汗而散，其理显然可见。此案用附子者以戴阳之故。若无误治，自当不用。由此可知丹溪论治，首推体质，为重中之重，正与上案同也。

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赵红军

“宪幕之子傅兄”案
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      宪墓之子傅兄，年十七八，时暑月，因大劳而渴，恣饮梅浆，又连得大惊三四次。妄言妄见，病似邪鬼。诊其脉，两手皆虚弦而带沉数。予曰：“数为有热，虚弦是大惊，又梅酸之浆郁于中脘。补虚清热，导去痰滞，病乃可安。”遂与人参、白术、陈皮、茯苓、芩、连等浓煎汤，入竹沥、姜汁，与旬日未效。众皆尤药之不审。余脉之，知其虚之未完，仍与前方入荆沥，又旬日而安。（格致余论/虚病痰病有似邪祟论）
      按：暑月本为汗蒸气虚之季，大劳则益虚。恣饮梅浆则脾虚饮停，复值大惊三四次，则暑热随脾虚内陷，与饮邪相结成痰。脉虚者气虚；弦为受惊气乱而肝横乘脾、生火扰心之象；沉数者，暑热内陷，无以宣泄则发热，痰郁心窍则谵妄。其治以参、术、补脾，托邪外出；陈、苓、竹沥、姜汁化痰散结；芩、连清心泻肝。
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