孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军

“一老人年七十”案
        一老人，年七十，面白，脉弦数，独胃脉沉滑。因饮酒作痢，下血、淡水脓后腹痛，小便不利，里急后重：参、术为君；甘草、滑石、槟榔、木香；苍术最少；下保和丸二十五丸。第二日，前证俱减，独小便不利，以益元散服之。（《金匮钩玄，卷第一》）
        按：饮酒导致下痢者，当治其湿邪也。本案以年高面白气弱，故以参、术益气健脾为君，佐甘草以缓急；滑石滑利粘垢；槟、香温肠下气，苍术燥湿；脉沉滑为食积痰火，故再佐以保和丸。
: f( U* L3 j8 t        又按：面白为气虚，气虚重者即为阳虚。第以腹痛、小便不利，实乃湿阻气滞、本虚标实，故以滑石、保和丸治其标实。若腹痛而无小便不利及脓血症，则宜去滑石、保和丸而加干姜以燥湿温通，径治其本矣。

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“昔有一老妇”案
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        火动其痰：二陈汤加黄芩、苍术、羌活，散风行湿，或用防风行湿之剂可也。昔有一老妇，患赤白带一年半，是头眩，坐立不久，睡之则安。专用治赤白带，除之，其眩自安矣。（《金匮钩玄，卷第一》）
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        按：“坐立不久，睡之则安”，坐立则火气上升而头晕甚，故不能持久。睡则阳入于阴，火亦随之潜降，故晕减而安。以此来看，治之必于祛痰中佐以清火可知矣。方以二陈汤祛痰，加苍术燥湿，羌活升清，黄芩清热也。

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“一妇人年近六十”案
          一妇人年近六十，形肥，奉养膏粱，饮食肥美，中焦不清，浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即是湿痰也。戴云：断用二陈汤去痰，加升麻、柴胡升胃中之清气，加苍术去湿，白术补胃，全在活法。服四贴后，浊减大半，觉胸满。因柴胡、升麻升动其气，痰阻满闭，用二陈汤加炒曲、白术。素无痰者，升动胃气不满。（《金匮钩玄，卷二》）
4 t7 i% m( h0 b# V& K          按：此为戴元礼案。奉养膏粱则湿浊内生，故以二陈汤去痰浊，加升、柴升清，苍术燥湿。形肥则中气不足，故再加白术以健脾益气。
          又案：本案用升、柴升清之法，仿用东垣补中益气汤。然补中益气汤原为治疗气虚发热而设，其病机为脾虚阴火乘之，心包相火陷于脾土。故用升、柴升清，实寓疏解郁热之义。此案为湿浊下注，并无内陷之郁热，本宜用羌、独、防类升清燥湿，以风能胜湿也。两种病机既异，用药自不宜混同矣。

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“一妇人脾疼”案
5 m  P; C# o) p+ j9 M* n       一妇人脾疼，后患大小便不通，此是痰隔中焦，其滞于下焦：二陈汤加木通。初吃后，渣再煎服，吐之。（《金匮钩玄，卷第二》）
       按：痰阻中焦，剧痛之后，气机闭塞而肝气疏泄受阻，致使气机沉湮于下焦，故二便不通也。方与二陈汤豁痰，加木通下行利尿，待湿气下行以后，二煎再予引吐中焦积痰，先后有序，不致引起痰气上逆不止且木通味极苦，易于引吐也。

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“一男子年三十岁”案
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        一男子年三十岁，因酒发热，用青黛、瓜篓仁、姜汁，每日以数匙入口中，三日而愈。（《金匮钩玄，卷二》）
      
9 d9 D6 A9 y4 a( [        按：此证因饮酒，久而结为痰火、酒毒，内蕴而发热。方中瓜篓消痰降气；青黛，《本草衍以补遗》谓其“能收五脏之郁火，解热毒，泻肝，消食积”。佐姜汁以温散燥湿。此方又见《脉因证治/热》：“治酒发热”，可知为丹溪常用之效方也。
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孙曼之老师丹溪医案评析系列（38）
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“一人因吃面内伤”案
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7 s; K- h; R2 j( q0 M' P" v$ W- |        一人因吃面内伤，肚热头痛：    白术一钱半     白芍、陈皮、苍术各一钱     茯苓、黄连、人参、甘草各五分。（《丹溪先生心法/卷三》）

        按：食面内伤者，面食所伤为脾虚不运而湿邪停滞，故以四君子汤健脾益气；肚热者，脾阴不足，故加白芍以补脾阴；加苍、陈以化湿行气；头痛者，积滞痰火上逆，再加黄连以苦降清热也。

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“一人便浊经年”案

          一人便浊经年，或时梦遗，形瘦，作心虚主治，用珍珠粉丸和定志丸服。（《丹溪先生心法/卷三》）
   
8 ^+ \4 q% J5 G- H2 m* o* r7 q          按：病程经年者，心肾均虚；梦遗者，相火妄动；形瘦者，阴血俱虚；便浊者，为热伤阴血，湿热下注。故以局方定志丸之参、苓、远、菖平补心气，朱砂安神，珍珠粉丸之黄柏凉血清肾中伏热，蛤粉咸寒入肾以利湿浊。
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“一妇年七十”案
      
          一妇年七十，形实性急而好酒，脑生疽。才五日，脉紧急且涩。急用大黄酒煨细切，酒拌炒为末，又酒拌人参炒，入姜煎，调一钱重。又两时再与。得睡而上半身汗，睡觉病已失，此内托之意。（《丹溪先生心法/卷五》）
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         按：形实、性急而好酒，知肝火素盛、酒毒久伏，实证奚疑？“才五日脉紧急且涩”者，知火毒之极速而壅闭血脉，故以酒大黄攻毒散结。年高再以人参扶持正气，俾痈毒不致随攻逐而内陷。次佐生姜以温通宣散。此案以脉紧不浮而用大黄攻逐火毒，与下案以脉浮不沉而用辛散法驱邪外出，对举以说明内托之两种方法也。
          又按：大黄攻逐痈毒具有殊效，不论大便燥结与否，均可用之。张锡纯《医学衷中参西录》有详论，当并参之。
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