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发表于 2007-11-17 16:56:32
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二、正确对待假说 # }# g- J" J9 Y- M
科研假说的建立除了要求有较高的学术水平和专业知识以外,还要有较强的科学精神和较高的思维能力,同时还要有敏锐的感觉,创造性的洞察能力和清晰思路,善于在医学实践中捕捉新的信息,建立假说,并能在实践中检验假说,这是每一个科研工作者努力追求的目标。我们还要正确对待假说。 * ~( m @: R% J& G: H p# K
(一)科学假说既有科学的一面,又有推测的一面。% [+ c. N+ Y6 K) A9 V9 Q f
提出假说既要有充分的科学根据,一切从实践出发,又要大胆创新,大胆思维,敢于突破旧观念,敢于标新立异,敢于提出有悖于常规认识的新观点,敢于坚持独立见解。建立科学假说要有突破传统思维的勇气和创新精神。
$ M" I% o1 S" o(二)检验假说切忌主观片面性,固执己见。
+ J/ C" s7 |' q假说只是一种假设,一旦发现与事实不符,并无法补充和修定就要果断放弃,只有与事实相符的假说,才可能发展规律和理论,才能发挥实际作用和得到效益。
/ t+ A. c, H2 T3 r. B( u(三)正确对待不同假说。
$ R7 ?0 g' b0 c. Z+ C+ P人类活动是不断变化着的,所以实践标准既是绝对的又是相对的。围绕一种现象有几种不同的假说是很正常的,他可以促使我们探寻与每一种假说有关的事实,并赋予那些看来微不足道的事实以重要意义。两种完全相反的假说若否定了一个假说的实验检验,那恰好是另一个假说的良好佐证,即使是错误的假说也有积极意义。
7 n5 _% x: E w+ k1 v4 L! H5 G) ]第五节 假说的作用和中医药学假说的重要性 * D# _/ {: {* V6 @- B3 E
科学假说是一种假定的科学理论,科研活动就是提出假说,检验假说、修订和完善假说的过程。中医药科研假说则是一种假定成立的医学理论,围绕假说的验证和发展研究,将促进中医药学理论的发展和学术进步。
" w0 @9 ]8 u) M+ v. M7 {7 w一、假说的作用 / b3 f7 @- Y2 ~: j1 u
(一)假说决定了医学研究的具体目的和方向 0 o7 [9 ^* `2 T' q8 C v9 ^* n
科研是一种探索未知的过程,未知的领域漠大无边,如果没有假说就没有切入点,针对所研究课题提出假说,就是立了靶子指引了方向,为科学研究提供了目标和思路,所以人们也称他为工作假说。每年各级招标指南中有一些专题招标意向,也可以称为“假说”它起到了医学发展导向作用。如1998年国家自然基金项目指南的重点项目《"证"的应用基础研究》就提出:应用创新思路和方法进行病证结合的研究,为"同症异病"和"异病同症"提供客观实验数据和诊断参考指标。
4 d+ @; ?5 W/ V+ t(二)假说促进了医学理论的建立和发展
8 K. S7 T* S1 }5 V; ~8 y医学科学研究目的是发现新规律,建立新方法,形成新理论。实际它们都是每一个具体科研假说被验证后的具体体现形式。也可以说,每一次科学研究活动就是验证一个假说是否正确。因此假说是发现新事物、形成新理论的桥梁,是通往真理的必由之路。如从《内经》中热病论、《伤寒论》中的六经辩证到温病学派的卫气营血辩证,就是中医外感病从经验到假说,再到理论发生和发展的过程,假说起到了导向性的促进作用。 6 m/ j: X/ s; R
目前,随着疾病谱、医学模式及目的的巨大变化,人类健康面临的很多困惑摆在了中医面前,中医要敢于迎接这个挑战,既不能死守古训,更不能总是尾随西医之后。对疾病的发生发展规律、诊断治疗的方法和技术,要不断创立新假说,为防治重大疾病提供确有疗效的治疗理论、方案和药物,以丰富生命科学的进步。 / ` t5 f+ v* e" x
二、重视中医药学假说
9 q* p9 Z/ W$ T2 v' [中医药学在两千年发展中,广泛的运用假说这种科学思维形式,无论从内容还是方法均有重大创造。许多假说已经在实践中检验上升为理论,并构成了中医药学的理论基础。但是还有很多假说由于历史条件限制,至今尚未得到充分验证。如何检验和发展中医药学的假说,是一项复杂而艰巨的课题。从事这项研究,首先应该对假说形成的历史背景与当时条件下的事实进行考察分析,在此基础上对原来的假说提出一种或若干种新的解释,然后吸收现代科学技术的理论方法,对假说进行验证和发展。如中医药学中关于“肺朝百脉”假说,除从解剖上理解外,它还提示肺对心血管活动具有调节作用。为检验与发展这一假说,研究肺参与的前列腺素,胺及肽类物质代谢与心血管功能的关系,这不但使人们对“肺朝百脉”的认识推向一个新水平,还将丰富现代医学对心肺循环功能相互联系的认识。
' m) U5 S+ Z& X: ]) z" C建立科学假说要吸收现代自然科学理论和方法,追踪当代科学发展前沿,瞄准当代国内外医学重大疑难问题,结合中医药学科的特点和优势在解决生命科学重大问题实践中促进中医药学的发展。
- l4 c( Z S& t1 d7 ^( L7 G在建立假说中,还要注重中医学科自身特征与特点,其思辨、逻辑的方法和内容尚有独到之处,这应该在中医药科研实践中注重总结和提高。
; Z, K$ ~) |( ~! B5 ^6 W1 j+ }当前,随着社会进步和科学技术的发展,人们对疾病的认识和健康的概念都发生了明显的变化,现代生物医学对很多疾病的困惑和无奈,亟待探求新的理论和方法去解决。在这个背景下中医药学优势日益显现出来,为中医药学的发展提供了机遇。而中医药学的理论研究明显滞后,发展中医药学的假说就有着重大的现实意义和迫切的需求性。针对中医药几个主要研究方向,如中医治疗原理、中药药效物质基础、针灸经穴实质的重大理论问题都提出了富有创造性的、较高层次的科学假说,如针对中医药学治疗疾病的科学原理的关键问题,提出了中医对人体生命活动基本认识的假说:生命活动是机体多器官、多层次、多因素的相互协调来维持功能活动的动态平衡、保持相对健康的过程。调节动态平衡,必须因人因时因地,通过多途径、多环节、多靶点的整体调节作用实现。这一假说除具有明确的科研导向作用外,又为中医药学现代化的理论基础研究提出了命题,也是发展中医药学假说的一个成功范1 m7 n# s0 ~! |% f% j2 i
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第五章 中医临床研究设计0 O2 O, o6 C- P' w
一个科研项目,当选题确定以后,下一步就是如何进行研究设计。遵循一定的科研设计原则,选择适当的设计方案,及与之相关的研究对象、研究因素及效应指标等,是科研设计中必不可少的重要内容。科研设计的目的在于使该项研究能达到预期的而又可靠的结果,同时避免在研究实施过程中不必要的人力、物力、财力和时间上的浪费。换言之,设计是研究成败的关键之一。) G3 C S7 S; m
第一节 临床研究的主要环节
! D! u& h+ p3 j5 G# O研究因素、研究对象及实验效应是构成临床研究的三个主要环节。
K, N9 C* U- G/ J# F3 y( ~+ r3 v9 _一、研究对象. R4 `$ i4 W% j6 P- \3 h% M6 e/ W$ w
研究对象又称受试对象,是由研究目的所决定的具有某种特征的个体所组成的群体,是研究因素所作用的对象。为了使研究结论具有真实性,要求研究对象具有代表性和一定的数量,这就是临床研究的“重复性”原则。将在后面进一步讨论。
% g# @( L6 E* b N$ r二、研究因素) m: R& W2 P6 s5 f, r
研究因素也称受试因素或处理因素。广义的研究因素是指自然存在的,或受试者本身所具有的,或自外界给予研究对象的各种因素。狭义的研究因素则是指研究者所要研究的、作用于研究对象身上可能产生效应的因素。( \6 @1 Y( M: Z0 z- L1 V; ?6 q
研究因素可有不同的类别。每次研究,只观察一个类别的作用,称为单因素研究;如同时观察多个类别的作用,称为多因素研究。同一类别的因素,有不同的水平,如不同剂量、作用时间与方式等。不同的因素,不同的水平,可能产生不同的效应,如方药疗效研究中,给予研究对象的不同的方药、不同的剂量、疗程、给药途径,用药间隔等均可能对研究对象产生不同的效应。
# a# w; O# @ O2 o研究对象本身具有的特征,如病情的轻、中、重,因可能影响疾病的转归和预后,在这一意义上,也可视为“研究因素”。
% m) ~1 I$ g( X临床研究的实施过程中,应保持研究因素的标准化与稳定性。研究因素标准化是指构成研究因素的诸组分均应有明确的规定。如方药的疗效评价,构成处方的药物及其种属、产地、炮制的工艺流程、质量控制指标、服药方法、剂量、疗程等,均应作明确、具体的规定。研究因素的稳定性则是指构成研究因素的诸组分及有关条件在研究全过程的恒定性,同一组别的不同个体,其研究因素应该一致。可能影响实验效应的非研究性措施,必须处于均衡状态。
0 W q8 p+ J3 [* T/ V三、实验效应( t# V/ W" m7 j) ^. l) w
实验效应是研究因素作用于研究对象所呈现的结局,或是研究对象对研究因素作用的反应结局。
+ J) p1 p+ o9 D" H5 O& ?! i临床研究的结论,主要是从效应指标的数据分析,推导出来的。因此,一项研究的效应指标是如何选择和确定的,就成为评价该项研究结论真实性和价值的重要的部分。& z8 e7 O6 C& z1 o8 D" e" c4 }, g
主要效应指标应具有以下特性:
; E8 v' Y0 ~# l* W; N(一)关联性
1 O4 d. y; _5 @即所选指标与研究目的有本质的联系,并能确切反映研究因素的效应。不同的研究目的,体现“关联性”的指标也不一样。例如青蒿素对恶性疟疾的疗效评价的研究,其研究目的在于疗效评价,而反映与恶性疟疾疗效评价的最有关联的指标是病死率的高低,而不是别的。假如另一项研究是青蒿素治疗恶性疟疾的机理探讨,这时研究目的在于机理,其关联性最强的指标就应是能反映青蒿素对恶性疟原虫在体内生活史的干扰或改变恶性疟原虫裂殖过程中对机体损害等的有关指标,而不是病死率。临床试验的关联性指标是关于疗效和安全性的指标。中医药临床试验的有效性指标应能反映中医药本身的优势,不仅从常规的解剖学、病理损害、生化指标出发,更要重视关于功能调整、生存质量提高的效应。. D( Y$ n! a& w; f- U
(二)客观性 . o7 t% v6 u% g" Q/ G+ B( l C
指标的“客观性”具有下述的含义
" h/ o4 k: K, b1、指标本身具有的客观特性6 G2 ?- C1 x1 p
据此可将观测指标分为下列三种类别:0 _! k( ^2 L9 e" y1 g# x3 L
(1)该指标能通过适当的手段和方法被客观的度量和检测,并以一定的量表述其观测值,即定量指标或硬指标;
2 d2 y) e3 _; X, s(2)指标本身,虽具有客观表现,但检测的结果,只能定性的描述,即定性指标;
9 g) |/ \: }9 Z. h3 @' }; r: O(3)自觉症状:受试者的主观感觉如眩晕、乏力、疼痛、短气等难以被客观的度量和检测,即软指标。
# u* {3 S Y+ D: n K) ~2、度量、观测的客观性
) M+ L* }; c- m8 T- b即观测、度量的结果应是恰如其份的,能真实的表述健康或疾病的状态和程度。
7 {, q: f- _1 N4 q临床研究中,应努力做到:选择本身具有较强客观性的指标;应用科学的方法建立对定性指标、软指标观测的量化体系;减少、克服研究者本身的观测性偏倚。
1 {- z8 J. e. r; r7 Y(三)精确性
& _0 n) ?7 f. T包括准确性与可靠性。前者反映观测值与真实值接近的程度;后者表示观测同一现象时,多次观测结果取得一致或接近一致的程度。
! Y$ n! e$ B1 O V(四)灵敏性 ( r9 j* T2 z4 Z
又称反应性。灵敏性高可以提高观测结果的阳性率,但要注意,过高的灵敏性容易造成假阳性。4 q+ z4 r8 [0 p+ S
(五)特异性
* |: M l7 @" M, K* S* y特异性高的指标反映病证及效应的专属性,且常不易受其它因素干扰。
# t p2 N( {. [# D根据指标的不同应用目的,可将其分为三种类别,即:
6 s! ~9 Y, {, w+ d: s x1、判别性指标(Discriminative Index);9 P# P' P- c! c3 i0 z. f
2、评价性指标(Evaluative Index);1 L# k. u' d4 @# d5 @1 o8 ~
3、预测性指标(Predictive Index)。( ?: W9 v9 ?& p
判别性指标常用于区分个体或人群的健康或疾病状况,在临床研究中,常用于对疾病的诊断。评价性指标常用于评价研究对象接受研究因素前后的状况比较或组间比较,如临床试验的疗效评价。预测性指标则主要用于个体临床事件发生的可能性的估计,和疾病的发生或预后状况的事前估测。
* z4 v0 J# O/ `% ?+ E不同类别的指标对上述的特性有不同的要求,尤其是对于灵敏性和特异性。9 u1 l; V. ^% D4 d! B! n2 H+ t
灵敏性与特异性常常存在互补的特点,同一指标,灵敏性高,其特异性往往下降;反之,若特异性高,灵敏性常常下降。在评价疗效的时候,要针对疾病的特点和试验药物的可能有效程度权衡灵敏性与特异性的关系以确定指标的选择。例如,血沉降,C反应蛋白在评价类风湿性关节炎的疗效时,既有一定的灵敏性,也有一定的特异性,较之以关节肿胀的改善与否具有较高专属性,也具有稳定性,不易受其它因素的影响;然而我们不应该选择骨关节X线的改善作为评价类风湿性关节炎的疗效指标。因为这一指标,虽然其特异性很高,其灵敏性(也即对于治疗的反应性)却很低,无法判断受试个体之间的反应差异。然而,当进行类湿性关节炎的诊断时,骨关节的X线改变对于该病的确诊却有重要的价值,这恰恰是因为该指标具有特异性高的这一特性的缘故。$ V: _) x% c7 f& ]5 `$ L' T
严格而有效地对上述临床研究三大主要环节的控制,将很大程度上减少偏倚所造成的系统误差及由于机遇所带来的随机误差,提高研究结论的科学性和真实性。 6 M: r! U; Q9 V3 t
第二节 临床研究设计的基本原则
8 C, L& W# C! n/ K+ ~+ M一、对照的原则
, _& N1 W6 p; E6 D2 [(一)对照的概念和意义& k+ M$ V9 J2 G5 Y/ V. [* s
对照指的是在调查研究或实验研究的过程中,确立可供相互比较的组别。2 ]- E- n, n, W7 X0 |
“没有比较就没有鉴别”,这是唯物辨证法认识事物的基本法则。疾病的发生、转归、预后往往不是单因素作用的后果,而是受着许多因素的影响,如气候、饮食、社会状况、个体禀赋、心理活动等,不同疾病也有其不同的自然进程和预后。不少疾病如感冒、溃疡病、早期高血压、红班狼疮等有自愈或自行缓解的倾向。如果不通过对照,对非处理因素加以控制,则难以识别研究过程中有关因素对于疾病的发生或结局的影响作用,这样就大大降低了研究结果的真实性和可靠性。在评价药物疗效的临床试验中,不设立对照组所带来的缺陷尤其显而易见。例如黄疸的消退、支气管哮喘的缓解,红班狼疮的缓解究竟是其它的因素影响的结果,或者疾病自身的表现,抑或药物的治疗效应,没有对照,无从得出结论。
, g) n5 @5 @: I. y8 E对照的主要作用正是鉴别处理因素、非处理因素的差异,从而确认处理因素的真实效应。合理的均衡的对照可使组间的非研究性措施处于相等状态,使组间的基线特征具有均衡性或可比性,从而提高了结论的真实性。
! d7 k& Z* b& R: r5 I必须强调,均衡是十分重要的。没有对照,难以比较、鉴别;而有了对照,但不是均衡,就失去对照的意义。我们以后将要谈到的对于实验数据的统计学分析,也是以对照的均衡为前提的。; D# q( e# D% O$ X6 \
(二)对照的方法# Z. X* b3 _( n% o7 w" s B; w/ @
1、空白对照# g" m/ G" N$ w+ j% a, d
指在对照组不加任何处理的“空白”条件下进行观察、研究。如动物中的诱癌试验,需设立与实验组动物种属、窝别、性别、体重均相同的空白对照组,以排除动物本身可能自然患癌的影响。在观察某种新免疫制剂对某种传染病的预防效果时,采取免疫组与空白组的对比观察,比较两组的血清学和流行病学的效果,这样才能真正说明这种免疫制剂的作用。9 }- M: P% E5 U0 a. I# n
2、实验对照2 `4 u, ]/ G& t% e
指在一定实验条件下所进行的观察、对比。例如观察中药雾化吸入剂对于支气管哮喘的作用,为了排除单纯雾化作用的效应,应该设立包括不加中药的雾化吸入组(如水液雾化吸入)。临床试验中的复合对照属于实验对照的范围。. A) R9 V: t" i' l {
3、标准对照
9 L; `, ]7 M8 T1 _3 t以正常值或标准值作为对照,以及在所谓标准条件下进行观察的对照。研究药物的疗效时,可以公认的常规有效疗法作为对照。
2 ^) r) M; U9 \1 b+ j“标准”的建立,或疗效的“公认”是一个较为复杂的问题。应用标准对照的研究,在进行结论推导时要特别慎重。% v4 w$ d, D. H0 n% k1 k- n
4、自身对照
" d% P, ~( [9 x9 T& Q/ _' H" H5 A4 k如用药前后的自身对比观察;或是对照与实验在同一对象身上进行,例如身体对称部位的比较观察或同一对?在观察的不同时期接受不同的疗法,然后比较它们的差异,这种方法也称为自身交叉对照。自身对照或自身交叉对照的应用受一定条件的限制,结论的推导也应慎重。8 t6 `8 D; M% D6 D
5、相互对照
# H6 j2 T8 Q4 i3 ?+ L! Z( P各实验相互为对照。如中医各种不同证候的对照;中药组、西药组、中西药结合组治疗急性心梗的对照等。
8 ]0 x' Q: v+ ? w' r两组或多组在同一时间的比较、观察也称平行对照。
8 f1 ~& w) d' L% @# x1 y* e+ u2 B/ i6、配对对照! G( |. ~/ O T) W: _
根据研究目的,把对实验结果(或效应指标)有影响的有关条件(如年龄、性别、病情、病程等)相近似的研究对象配成对子,再把每一对子中的研究对象随机地分配到各比较组中去。在临床试验中,如果实施随机双盲对照,配对对照的使用常受到限制。病例-对照研究 ,常要求病例组与对照组的个体按一定条件(可能的混杂因素)进行配比,也称配对对照。
& B/ U, Q# r- p% r% z7、历史对照
3 E6 F( \/ x8 f- Z! Z又称文献对照或回顾对照。是以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作比较。历史对照要特别注意比较资料之间是否具有可比性。通常由于既往的资料中的研究对象、条件、环境等都很难与本次试验保持一致,可比性差,历史对照一般是不宜采用的。但是如果某种疾病(如癌肿)治疗过程中的非处理因素(如生活条件、心理、一般药物治疗)不易影响它的疗效,且误诊率低,评价疗效指标(如生存率、病死率)相当稳定,历史对照的结论还是可取的。既往在评价链霉素对于粟粒型肺结核时,就是以历史对照为依据的。1 C% \0 B4 Q4 Q9 F: R: }+ {( j- F2 V
8、安慰对照
5 _2 l' K, [( x4 [" V% e j9 D: w6 g0 Q6 n/ [是空白对照的特殊类型。目的在于克服对照组病人由于心理因素所造成的偏倚。常用无明显药理作用的制剂,如乳糖、淀粉、注射用水等安慰剂要求在外观、颜色、形状与试验药物完全一致。假操作如假手术也被视为安慰对照。临床试验中,使用安慰剂对照要特别谨慎,注意其在医疗道德上的可行性。
% F0 h5 ?$ d0 U3 t( `中药的安慰对照在不少方面仍有困难,有待探索解决。6 c! v: N2 G& E: H: T
. l+ F: T* Q. l3 e' [" G8 N: T5 L
二、随机的原则3 B" O- L: \* H. H7 t1 `/ O
(一)随机化(Randomization)的概念和意义
/ R% Y* h. V. ^- S; W4 g7 L L在抽样研究中,抽取或分配样本时,每一个研究对象或观察单位都有完全均等的机会被抽取或分配到某一组,而不受研究者或研究对象主观意愿所左右。
3 m1 ?, ]; N3 [8 J' [随机化的概念是根据“随机事件”的“不确定性”的特性而规定的。
6 p1 E+ l) d: H7 ~6 r9 O$ X' |随机化的意义在于使被抽取的观察对象能最好地代表其所来源的总体人群,并使各比较组间具有最大程度的可比性。在临床研究或实验研究过程中,对照组与实验组除研究因素(如服用某种药物)有所不同外,其它非研究因素(如年龄、性别、病情轻重、疾病分期等)应该是尽量一致的,均衡的。达到这一目的的主要手段之一就是随机化。# I+ v, o: e, B C
(二)常用随机分配的方法5 A6 a% i$ W4 _; h U! |4 x U
随机化的方法很多,现将临床研究中常用的随机分配方法简述如下:$ F$ D' h0 g' c* P6 r' }
1、简单随机化(Simple Randomization)
) }6 p2 S6 x- m2 e( i4 q简单随机化可通过抛掷硬币、抽签、摸球、查随机数字表或应用操作计算器的随机数字健来完成。5 X% P( R8 h4 {. t* `
抛硬币、抽签或摸球通常用于从理论上说明随机分配方法的实施和意义。当试验涉及的例数较少时,也不无视为简单可行的方法,但因临床试验的例数往往较多,使用这几种方法对研究对象分组,便显得很不方便。
3 l( r& r# M/ N; f) R0 ?随机数字表常用于抽样研究及对样本的分组随机化。表中各数字相互独立,并可按需要视相邻的数字为任意位数的组合,无论从横行、纵列或斜向等各种顺序均呈随机状态。使用时可任意从任何一个数字开始,按任意顺序取用,但起始数字代表的位数(如个位、十位、百位)和录用顺序应预先有所规定,不能在同一次录用中随意变更。
2 D* Y5 M' n6 M1 I5 {/ C数字的随机排列也可通过操作计算器(通常为供统计用的计算器,如Casio fx-180上的INV,RAN键来完成。) Y& a% V* j& s3 e) |% b' k! ~0 ~
下面是应用简单随机化方法将20名合格受试者随机分配至甲、乙两组的例子,其步骤如下:
$ I1 f/ g7 A1 s0 u(1)依次编好1、2、3……20的顺序,(此顺序即为以后进入研究的合格受试者的序号)
2 ?- d" {0 h2 B8 S(2)通过随机数字表或操作计算器上的INV RAN键完成随机数字的排列,将所得之随机数字,按1、2、3……20的顺序排列,(每按一次INV RAN键即得一个0-1之间的随机数字,可仅取末两位数)。% @3 I0 o: X6 Q, X. Y+ s- R
现将所得之随机数字依次排列如下表:) ^ f3 l) m X& s) _, i
────────────────────────────────────
0 A" z" S- w9 B' N, y5 b" H序 号: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 B0 t* B& }) s0 d* [6 m$ J
随机数字: 21 32 66 44 35 78 43 19 77 48 59 67 72 34 33 56 88 91 61 27: _4 E' Z( T# @* g! {: k
────────────────────────────────────
; d8 R3 q2 a0 f4 } b: V(3)令末位数为单数的随机数字相应的序号的研究对象分配至甲组(也可为乙组),双数和零者进入乙组(也可为甲组)。
/ c+ ?, \. _: J7 x# ~. Q. G按此规定则有:
9 u$ h' R0 U6 M1 S甲组:序号为1,5,7,8,9,11,12,15,18,19,20的受试者。
* B2 ^* Z5 t1 a% T" `! P乙组:序号为2,3,4,6,10,13,14,16,17的受试者。; A( w( q( c2 T
(4)平衡两组例数:上述甲乙两组例数不等,甲组为11例,乙组为9例,若要使两组例数相等,可用下述方法:
( R& @) G* B6 S续查随机数字,再按INV RAN键,得一随机数字36,将其除以甲组例数,得余数,如本例为36÷11得余数3,则原属甲组中第三位(即序号为7)的受试者需调至乙组。
' d; E; S! f0 \! Z若两组例数仍不等,依上法继续操作,直至两组例数相等。
8 M( Y* L3 x8 V0 s5 b% Y(5)随机分配卡的编制:随机分配卡的内容包括:
! s4 [- M6 j8 R" d( y序号: 组别:/ U0 k/ _- [4 v1 W
随机数字: 治疗方法:
# b8 k4 W T! o7 \* y I按(1)-(4)步骤所得分组结果,分别填写好1-20的随机分配卡,则序号为1的随机分配卡为:
2 U, M1 I5 ~* \3 s$ k( q) d(6)随机分配卡片用信封密封,信封上编上号码,信封编号应与内含之卡片序号相同。2 F0 F" I9 t- {) B; y
(7)将内含随机卡之信封按编号依次排好。
I3 I# `0 S8 r1 o(8)随机分配卡由专人保管,当合格受试者进入研究时,按其进入之顺序拆开序号相同的信封,根据其中卡片的规定分组和医嘱给予治疗,不得作任何更改。; u1 `7 F0 l: U8 R
简单随机化的方法简便,可行。随着受试病例数的增加,两组间例数不等的机会减少,如受试病例达到100名时,两组的病例数比为6∶4的概率稍大于0.05。在超过200例时,两组例数更为接近,其组间的可比性也较好。新药的临床研究,常为多中心协作,同一单位的观察例数常有限,因而常需平衡组间例数。* ~ X& [% z0 l. H+ ~9 c+ J: z
若确需进行组间例数不等比例的随机分组,如甲组:乙组=3∶1,则可规定遇随机数字末位数为:7 s* @! n% U# }" ^
1,2,3,5,6,7者分至甲组
5 w5 [6 ?* `( C3 I" V1 v7 j$ ]4,8者分至乙组& F$ }( g# v# o( j6 @; N
0,9弃去
2 [: g; t- Z) G, c/ M& N- U(这种不等的随机对照,有它的缺陷,这将在后面加以讨论。)
d) n" i4 q% I% d2、区组随机化
# w1 f8 M+ f6 O& u/ t4 L# ]根据受试者进入研究的时间先后顺序,将其分成内含相等例数的若干区组,而后,区组内的受试者被随机分配至不同组别。举例如下:将24名病人作区组随机分配至甲、乙两组。其步骤为:
& _2 o, o" B1 X& v' w- @( m r(1)令每一区组内含4名受试者,则有下列六种排列方式:+ M8 d* {5 V& K
①--甲甲乙乙$ o: `: o6 u: |) [! R' u) c
②--甲乙甲乙& d n- C$ d, M' T6 {; N2 g
③--甲乙乙甲
9 U Z- \* N4 J7 |7 W④--乙乙甲甲
9 F9 i; l& Y) K& o) H8 g' L⑤--乙甲乙甲$ ?" {0 f& ]* b: G; _- R. P
⑥--乙甲甲乙
, E- C* B' Q$ V; c/ ~(2)查随机数字表,得1-6这六个数字的随机顺序,若为5,3,2,1,6,4,则最早进入研究的4名病者按上述第5种方式被分配至甲、乙组,即依次为乙、甲、乙、甲。其余类推。3 P5 A6 D" U9 G4 k! m
区组随机化具有下述的优点: \3 r' }% P4 n& r0 X
(1)有利于保持组间例数的均等,即使末一区组的分配未全部完成,两组相差的例数最多不超过区组所包含的例数的一半;0 x) z# X* d0 K# Z/ H0 S9 _! i: J
(2)有利于保持组间的可比性。若疾病的严重程度有明显的时间性或季节性,则轻重病例进入研究的时间可能相对集中。如用简单随机化方法分组,在研究的最早阶段,两组例数相等的机会甚少,这样有可能使重症(或轻症)病人较多地被分配至某一组别,造成组间轻、重病人的构成不一样。按区组随机化分配病例时,有可能克服这一缺陷。这是由于同一区组的病例总是在相对集中的时间被纳入研究,他们同属于重症或轻症,而任一区组的分配结束时,两组例数又总是相等,因此,即使在研究过程的任一时点中止,组间轻、重病人的构成总是十分接近。* J9 A, U: x" T u3 I
区组随机化的主要缺点在于如果不是双盲试验,同时研究者又知道区组的含量大小,则很容易事先知道每一区组最后一名病人的分组去向,而导致选择性偏倚或期望性偏倚的产生。
( G, Y) V& K2 b& ^2 K! i& H3、分层随机化
F# Z3 G* f* A+ g+ ?1 D& s, |根据对疾病的转归,预后可能产生影响的有关因素或临床特征(如年龄、性别、病情、病程等),将进入研究的受试者分为若干层次,然后在层内再将受试者随机分配至不同组别。例如,已知急性心肌梗塞(AMI)的重要预后因素包括起病后至接受治疗的时间、梗塞部位,是否有合并症等。据此,可作如下分层:- ^. d; p7 {+ a) R, H. u
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) }, B, f# M8 f+ p) }3 l6 K发病到治疗时间 梗塞部位 合并症' f9 @ A+ f4 V% j
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≤24小时 前壁 否
$ Z! [3 }* @- V$ s/ Q>24小时 非前壁 有
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" n6 j. o1 n& f. i; H上述各层次进行组合,可得2×2×2=8层次,则其分层随机分组将如下如所示: / V2 {, v' _1 G# e6 c9 X
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