喘 证

mjb96

中医内科学一,概述 (一)定义:是由肺失宣降,肺气上逆,肺肾出纳失常,而致呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证.与喘证定义有关问题: 1,喘包括呼吸急促和呼吸困难. 2,喘是多种疾病的一个症状,可见于各种急慢性疾病过程中. 3,喘证重者可致脱证(喘脱) (二)历代文献简介(一) 1,《内经》对喘的病因病机,临床表现有认识,"喘息鼻张","上气肩息";"困于暑,汗烦则喘渴";"心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴气上喘". 2,《金匮》有"上气"专篇,并列论治. (1)麦门冬汤——火逆上气(麦,半,人,甘,粳,枣) (2)小青龙汤——外有风寒,内有寒饮 (3)皂荚丸,葶苈大枣泻肺汤——痰浊上壅,不能平卧之喘咳 (二)历代文献简介(二) 3,《景岳全书》把喘归为虚实两大类."实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,气虚也." 4, 《类证治裁》指出"喘由外感者治肺,由内伤者治肾" (三)与现代医学的联系现代 医学的喘息型支气管炎,各型肺炎,慢性阻塞性肺气肿,心源性哮喘,重症肺结核,肺不张,矽肺,成人呼吸窘迫综合征,睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等出现以喘症为主的临床表现时,可参考本病辨证治疗.注意:多种病症. 二,病因病机 (一)示意图风寒外感 风热 邪壅肺气,宣降不利痰浊 气机升降失常 喘肝气内伤 肺虚 肺不主气,肾不纳气肾虚 (二)病机概要 1,病位在肺肾. 2,病理性质有虚实之分."在肺为实,在肾为虚" 3,肺肾俱虚,心阳衰惫,可致喘脱. 三,诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1,病史:有慢性咳嗽,哮病,肺痨,心悸等病史. 2,症状:以呼吸急促,呼吸困难,甚 或张口抬肩,不能平卧为特征. 3,体征:两肺可闻及干,湿性罗音. 4,辅助检查:X线,心电图,血常规等. (二)鉴别诊断 1,喘与哮(略) 2,喘与气短: 喘:气促声高,张口抬肩,甚则不能平卧为特征. 气短:呼吸虽数,但浅促微弱,不能接续,或气短不能自息,似喘无声,亦不能抬肩,但卧为快. 联系:同为呼吸困难,气短往往是喘之渐. 四,辨证论治 (一)辨证要点 1,辨虚实 (1)实——呼吸深长有力,呼出为快,多伴痰鸣咳嗽,脉数有力. (2)虚——呼吸短促难续,深吸为快,气怯少声,脉微弱. 2,辨寒热 :根据痰的情况(见咳嗽) 3,辨病位 (1)邪 实——病在肺 (2)正虚——病在肺,肾,甚则及心病及心者,表现为喘咳气逆,不能平卧,心悸,面浮足肿甚则出现喘脱. (二)治疗原则 (1)实证治肺,治以祛邪利气. (2)虚证以肺,肾,以肾为主,治以培补摄纳. (3)虚实挟杂(下虚上实),当分清主次,权衡标本,适当处理. 注意:喘证多由其它疾病发展而来,积极治疗原发病,是阻断病势发展,提高临床疗效的关健. (三)分证论治 1,风寒闭肺主症:实喘表现;寒痰表现; 兼次症:风寒表证舌象:舌苔薄白而滑脉象:浮紧治法:宣肺散寒方药:麻黄汤(麻黄三两去节,桂枝二两去皮,甘草一两炙,杏仁70个去皮尖)多用于寒重而无汗者. 运用: (1)咳甚,加白前,紫菀,冬花. (2)痰多,加半夏,陈皮,瓜蒌. (3)有汗用桂枝加厚朴,杏子汤. (4)内有寒饮,复感风寒,用小青龙汤. 表寒里热主症:实喘表现; 兼次症:表寒及痰热重表现舌象:舌质红,苔黄或黄腻脉象:脉浮数或滑治法:宣肺泄热方药:麻杏石甘汤运用表寒甚加苏叶,荆芥,防风,生姜痰热甚加黄芩,桑白皮,瓜蒌便秘加大黄,葶苈子痰热遏肺主症:实喘表现; 兼次症:表寒及痰热重表现舌象:舌质红,苔黄或黄腻脉象:脉滑数治法:清泄痰热方药:桑白皮汤(桑,芩,连,栀;杏,贝,半,苏) 注意1)咳嗽用清金化痰汤(桑,芩,知,栀,贝,瓜,桔,甘,麦,陈,苓 ) (2)热哮用定喘汤(桑 ,白,麻,款,半,苏,芩,杏,甘) 运用: (1)热甚(多见急性肺部感 )加石30-60,知. (2)痰腥臭(多见支气管扩张并感 染,肺脓疡等)加鱼腥草30,桃仁10-15,冬瓜仁20-30,芦根20-30. (3)喘促不能平卧加葶苈子15-30 痰浊阻肺症状:实喘表现; 兼次症:痰浊闭阻,脾失健运表现. 舌象,脉象略) 治法:化痰降逆方药:二陈汤合三子养亲汤(陈,半,茯,炙草;苏,莱,芥) 注意:咳嗽痰湿蕴肺亦用上方. 运用 : (1)痰清稀加姜,细,五. (2)痰浊壅盛,不能平卧加葶苈子,皂荚. (3)可用六君子汤调理. 水气凌心主症:喘咳气逆,不能平卧, 兼次症:咯痰清稀;心悸,面浮足肿,小便量少,畏寒肢冷,口唇紫绀,颈脉怒张(多见心衰病人). 舌象:舌淡胖或胖黯或有瘀点,舌下青筋显露,苔白腻脉象:沉涩或带涩治法:湿阳利水,泻肺平喘方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤(真武汤:炮附子一枚,白术二两,茯苓 ,芍药,生姜各三两) 运用: (1)气短加人参10-20,黄芪15-30. (2)尿少重用茯苓30-50或加用五芩散 (3)口唇紫绀加益母30,泽兰15,桂枝10温阳活血. 肝气犯肺主症:每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促. 兼次症:胸闷胸痛,咽中如窒,失眠心悸,平素情志抑郁. 舌象:舌质淡或淡红,苔薄白或薄黄脉象:弦或弦数治法:开郁降气平喘方药:五磨饮子(乌,沉,木,枳,槟) 运用: (1)气滞腹胀, 大便秘结加大黄(六磨) (2)心悸失眠加百合,酸枣,合欢. (3)咽中窒塞明显或有异物感加半夏厚朴汤 (4)可合用四逆散(柴25,枳15,芍15,炙草10) 6,肺气虚症状:虚喘表现; 兼次症:肺气虚(自汗,畏风,易感冒);肺阴虚;脾气虚. 舌象,脉象略) 洁法:补肺益气方药:补肺汤合玉屏风散(补肺汤:人参,芪,熟,五,紫,桑) 运用: (1)痰粘难咯出加瓜蒌,贝. (2)气阴两虚用生脉散合泻白散(动静结合). (3)可用六君子汤或黄芪建中汤培补肺气. 肾气虚主症:喘促日久,气息短促,呼多吸少,动则喘甚兼次症:肾阴虚或肾阳虚舌象:舌质淡苔薄或黑润,或质红少津脉象:脉微细或沉弱或细数洁法:补肾纳气方药:金匮肾气丸合参蛤散(肾气丸:干地黄四两,附桂各一两,其余三两至四两) 运用: (1)肾阴虚用七味都气丸. (2)上实下虚用苏子降气汤.(苏子,橘红,半夏,当归,前胡,肉桂,厚朴,甘草,生姜) 喘脱主症:喘逆急剧,张口抬肩,鼻翼煽平卧,动则喘剧欲脱, 兼次症:心悸心慌,烦躁不安,面色青紫,汗出如珠, 舌象:舌质淡而无华或干枯脉象:浮无根或欲绝治法:扶阳固脱,镇摄肾气方药:参附汤加紫石英,灵磁石,沉香,蛤蚧等运用:气阴两竭用生脉注射液或参麦注射液.(可大剂量用生脉针10-30加50%GS20-50 iv或加入5-10%GS点滴) 转归预后由实转虚由虚转脱

@杏林一叶

学习了,谢谢