危险性心律失常的识别和处理

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随着心脏电生理检测技术的发展，对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。临床医生在接诊心律失常病人时，通常必须弄清下列几个问题:
8 a0 E! W1 D+ ?. n- T8 s7 n（1）是否存在心律失常?
（2）是哪一种心律失常?
（3）是否属于需要治疗的心律失常?
% c4 N7 f) x0 n（4）是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?
（5）最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要，概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择，以供临床急诊处理时参考。
: ^* `) W3 s! n1 e4 M6 k1 T. Y  1 危险性心律失常的类型及意义
# q8 i. r' _+ L' n  危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常，它是引发心脏猝死的主要原因。动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。这些心律失常往往是心脏猝死的先兆，故称为危险性心律失常，危险性心律失常包括下列几种类型。
; w$ n7 k3 ?* A  R) N- ?2 H) i（1）危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏，阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等，常可诱致心室颤动。
（2）严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞（Ⅲ、AVB）:可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞，心率极慢。QRS波群进行性增宽，可能诱发心室颤动。希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
. @" Y! E* ^/ _  b2 f8 I（3）Q-T间期延长综合征-T间期显著延长，表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期，容易引起折返而诱致危险性心律失常，如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
（4）病窦综合征:由于窦房结功能障碍，可出现窦性停搏，窦房阻滞和慢快综合征（BTS）等，病人可有头晕，严重时可发生一过性意识丧失（称为窦房结晕厥），甚至猝死。
  2 危险性心律失常的特点和识别
  2.1 危险性早搏 对病理性室性早搏，临床一般按Lown等提出的分级法，将室早分为五级:
0级:无室性早搏;
1级:偶有单发室性早搏（1次/min或<30次/h）;
+ n* v" I* Z7 M0 U9 z0 q2 ~2级:频发室性早搏（>1次/min或>30次/min）;
3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发（成对）室性早搏，
4级B:3个或3个以上连发室性早搏;
5级:有伴Ront的室性早搏。
$ T. O& c9 C! b7 C/ Q) H据调查研究，室性早搏达到Lown氏2级时心室颤动发生率为7.5%，达3级时为11.5%，达4级时为13.6%，达5级时为16%。当上述两种形式室性早博出现时，心室颤动发生率达33.7%，三种形式合并出现时为63.6%，四种形式合并出现时为90%。上述资料表明，危险性室性早搏的出现，使发生心室颤动的可能性大为增加。
  从室性早搏心电图形来识别，危险性（恶性）室性早搏具有下列特征:
  k4 D+ M( E5 ?3 Z- s  s* s①QRS时限>0.12s;
  c" g# F) X- Y3 y+ ^7 W3 F8 J7 F②QRS振幅<10mm;
③QRS形态明显切迹和不规则;
2 v+ X$ W& G. K1 t) w④T波与QRS主波同一方向;
! P% B6 \6 _/ L8 j3 X% ?* m4 K⑤ST段出现水平状或等电位线;
9 a) g8 C( m* H⑥T波尖锐，对称。一般来说借助这些特点可与良性（正常型），室性早博区别开来。
  2.2 阵发性室性心动过速 通常应与下列心律失常鉴别:
（1）阵发性室上性心动过速并室内差异传导。其特点为:
①增宽畸形的QRS可以是系列存在，也可以是零星出现。
②R-R间期大多为绝对规则，频率>200次/min。
/ U5 d* W0 ~" S9 `3 e% g③QRS形态约85%呈右束支阻滞图形（V 1 呈γsR’型γsγ’型）室性心动过速多呈左束支阻滞图形。
④QRS起始向量多同室上性型，额面电轴多在正常范围（室性心动过速多在-150°左右）。
⑤第一心音增强且固定不变，按摩右侧颈动脉窦可能终止发作。
⑥采用S导联或食道心电图均可显示P波、P波与QRS有固定的时间关系。
（2）预激综合征合并房颤。按心房激动下传途径可分为附加传导束下传和房室结下传两型，与室性心动过速易混淆的是附加束下传型，其特点主要为:
6 G3 B4 ~+ |$ t# M3 {% `: g①室率>200次/min;
; u, O' B# a: h3 D7 k% F, v②R-R间期差异可>0.10s（室性心动过速为<0.03s）。
/ @: E6 [7 |0 S! z6 U  2.3 扭转型室性心动过速（Torsades de Pointes TDP） 是多形性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之间的一种类型，多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其临床及心电图特点如下:
# t' ]* p" ~6 F! n( Y+ D（1）呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥。
/ t1 h- i  K8 B) H$ N; f8 V9 r（2）发作时心电图出现一系列增宽多变QRS，频率200～250次/min，R-R间期不甚匀齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转。
& R. d3 _2 V# |+ v: i1 T/ ^5 S- ?（3）发作期间多有Q-T（或QTC）间期延长。
- A6 p, O9 F) L: x（4）发作前室早常为频发性多源性，并因Q-T间期延长，常有RonT现象。
' r- H( t3 m" C$ E: q& R/ H（5）可自行终止，也可恶化为室颤。
) K7 C+ D  H$ y  2.4 严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞 在发生室内传导阻滞之前，可先出现室内双束支阻滞和三束支阻滞。严重室内传导阻滞有时比完全性房室传导阻滞更危险。通常心电图判断双束支或三束支阻滞的依据为:
（1）双束支阻滞:①RBBB+LAH;②RBBB+LPH;③LAH+LPH（CLBBB）
8 K% \2 U# W' R5 h" A3 F6 J! v5 E（2）三束支阻滞:①RBBB+Ⅰ.-Ⅱ.AVB+LAH;②RBBB+Ⅰ&#8226;AVB+LPH。希氏束分叉以下阻滞（结下阻滞）的特点为QRS增宽畸形（三束支中的阻滞型），心室率28～40次/min，不稳定，症状重，常有晕厥，如不及时处理可发生猝死。
  2.5 Q-T间期延长综合征（Long Q-T syndrome，LQTS） 综合征一般分为两类，一类是原发性（特发性）Q-T间期延长;另一类是继发性（获得性）Q-T间期延长，是继发于某些疾病或原因的Q-T间期延长。临床上获得性者比原发性者更为常见。
（1）原发性Q-T间期延长发作性晕厥的特点是:
1 `2 t+ t: m5 ~  ]: @A轻者意识不丧失，表现为视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫等。
1 S9 S1 x. r- z5 J, k0 gB重者意识丧失、抽搐、尿失禁等，甚至猝 死。有的病例可误诊为不典型的癫痫或癔病。有报道焦虑、恐惧、兴奋、恶梦、排便、突然声响和过度疲劳等因素，可在原发性Q-T间期延长病人诱发危险性室性心律失常。
（2）引起获得性Q-T间期延长的病因众多，列举如下:某些药物（如奎尼丁、胺碘哒隆、酚噻嗪等）;急性心肌梗死早期;低血钾、低血镁、低血钙;二尖瓣脱垂（MVP）;弥漫性心肌病变（心肌病等）;中枢神经系统病变（脑血管意外，脑肿瘤、颅内血肿，脑外伤等）。
  2.6 病窦综合征（SSS） 根据窦房结功能不全的程度，可出现一系列有关的心律失常，其中较严重者是窦性停搏，窦房阻滞和心动过缓心动过速综合征。采用体表心电图或动态心电图（24h监测）一般可以确诊，必要时进行电生理检测。
+ H( \0 o7 F2 a; x5 ~  L  3 危险性心律失常的急诊治疗选择
  3.1 危险性室性早搏
（1）利多卡因:首次负荷50～100mg（75mg）+50%GS20ml静注。无效可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次），起效后用500mg+10%GS500ml静脉维持。
9 v! L; j% z5 j+ [$ E0 C4 `（2）普鲁卡因酰胺:用100～200mg+50%GS20～40ml静注。无效时5～10min后可重复。也可用500mg+10%GS250ml静滴。
（3）胺碘酮:用300mg+50%GS20ml静注。
（4）硫酸镁（25%）:4～8ml+50%GS20ml静注，后可静滴维持。
  3.2 阵发性室速（PVT） 据研究，阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动的前奏，因此必须紧急治疗。
(1)利多卡因:首次负荷量（同上）静注后可用200mg+10% GS
100ml静滴维持。
（2）胺碘酮:用300mg+50%GS20ml静注。
（3）心律平:用70～140mg+50%GS20～40ml静注（5min推完）。
（4）捶击心前区偶尔可使室速转复。
（5）如上述治疗无效，或病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电击复律（能量为50～100W&#8226;s）。
  3.3 扭转型室速（TDP）:
（1）有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。
' R" v4 m6 x* j# z8 l6 S1 l: [8 r（2）在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%G&#8226;S200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。
（3）钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.5～1.0g/24h）。
; _0 S+ A; ?; Y（4）上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。
- i& x' M' V1 [4 B0 ~2 G4 T+ c（5）经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。
  3.4 Q-T间期延长综合征（LQTS）
（1）原发性Q-T间期延长:
①病人如无晕厥史，无猝死家族史，无危险性室性心律失常，无需紧急治疗。若有上述后两项者，则应给β阻滞剂，据报道，用心得安能防止发生危险性室性心律失常，可使死亡率从73%降至6%，但必须足量，且不得漏服。
②病人伴有晕厥及可能为扭转型室速者，除用足量β阻滞剂外，可加用苯妥英钠。
+ F0 F& F! E) s% E* |7 L" K+ J+ y③抗药性LQTS:经上述药物治疗，但晕厥反复发作者，需考虑施行左侧星状神经节切除术。
④LQTS病人应避免响亮噪音，激烈活动及应用引起Q-T间期延长的药物，以防止诱发危险性室性心律失常。
1 b# w2 l4 c6 p. j0 b3 ]' v⑤扑痫酮（Primidone）esilvey等曾用此药治疗LQTS病人，使Q-T间期缩短并有效地抑制室性心律失常。
（2）获得性Q-T间期延长:
①首先停用任何引起Q-T间期延长的药物，纠正电解质紊乱尤其是低血钾等。
②奎尼丁晕厥者:一般主张应用异丙肾上腺素，阿托品等，以能加速心室传导和消除心肌复极异常。
③胺碘哒隆诱发危险性室性心律失常者:处理方法有异丙肾上腺素，人工心脏起搏，发生室颤时可电极除颤。
  3.5 严重室性传导阻滞 若明显心动过缓，可用异丙肾上腺素1ml+5%GS500ml静滴。无效时可预防性安置心脏起搏器。对完全性房室传导阻滞者可选用异丙肾上腺素、阿托品，试用强的松（或地塞米松）。有报道应用FDP（1，6-二磷酸果糖）治疗3例病毒性心肌炎引起的Ⅲ&#8226;AVB，均恢复窦性心律。一般认为，希氏束分叉以下阻滞者宜选择安置心脏起搏器治疗。
  3.6 病态窦房结综合征（SSS）
: n* \6 }! s) D" E5 {$ r* b（1）对缓慢性心律失常的药物治疗可选用:
! U9 J2 h1 F( h5 F3 L4 H+ M& F①附子1号（消旋去甲乌药碱:用1支（含2.5mg）溶于2ml注射用水中，加入5%GS100～150ml静滴）。据国内报道，此药对窦缓者平均心率增加24.6次/ min，对Ⅱ&#8226;窦房阻滞者用药后可以消失。对一部分房室传导阻滞（Ⅱ&#8226;AVB）可能改善或消失。副作用有口干、手颤、早搏等，停药或减慢滴速后消失。
②异丙肾上腺素:可增高窦房结的自律性，加快心率，对心率极慢者可用0.5～1.0mg+5%GS250～500ml静脉滴注。
③阿托品:对窦房结病变严重而心率明显缓慢者，阿托品的疗效往往不满意，临床使用时，可用0.5～2.0mg，肌注或静注，青光眼或尿路梗阻（包括前列腺肥大）者忌用。
! \9 E0 f& u( G+ d" r: b7 d  _④强的松或地塞米松:对急性病窦综合征病例可能有效。可用强的松30mg/日，或地塞米松口服或静滴。
⑤人工心脏起搏治疗:对药物治疗无效的伴有晕厥的缓慢心律失常和慢快综合征患者，应考虑心脏起搏器。

chenyj7304

好资料，拜读了。