中医外科手术源流

mlmlyc · 发表于 2007-12-24 18:04:28

中医外科手术疗法具有悠久的历史，是祖国医学的重要组成部分。在中医学的发展过程中，中医外科手术曾经一度走在世界的前列。但是，宋朝以后中医外科手术却日渐衰落，到清朝末期闭关自守时，中医外科手术更是与蓬勃发展的现代外科手术形成天渊之别，以至手术这一治病救人的基本技术成为“西医”的水平标志而要重新输入中国，实在令人感慨！“以史为镜，可以明得失”。通过重新了解中医外科手术源流，回顾中医发展历程，或许能为我们继承与发展中医提供有益的思考与探索。

1. 原始社会～春秋战国时期（——公元前211年）
中医手术疗法历史悠久，源远流长，是中华各族人民长期与痍患作斗争的经验总结。在原始社会，因劳动和生活中与野兽搏斗，和严寒酷暑抗争，创伤很多，就用草药、树叶包扎伤口，拔去体内的异物，压迫伤口止血等，这时就出现了最原始的医学---外科治疗方法。

《山海经·东山经》[1]中记载了最早的外科手术器械——砭针。晋代郭璞注《山海经·东山经》[1]之砭石时说：“可以为砥（砭）针治痈肿者。” 《说文解字》[2]注：“砭，以石刺病也。” 可见，砭石在远古时期已经成为切开排脓的有效工具。

在周代外科成为独立的专科，《周礼》[3]中记载“疡医，掌肿疡、溃疡、折疡之祝药劀杀之齐。” 疡医，即外科医生，他们治疗的疾病范围广泛，既有疮疡、痈肿，还有跌打损伤。其中“劀”是刮去脓血之意，相当现代的清疮术。

成书于春秋战国时期的《灵枢·痈疽篇》[4]中记载了最早的截趾以治疗血栓闭塞性脉管炎的外科手术疗法，“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。同一时期的《五十二病方》[5]中提出了治疗腹股沟斜疝的外科手术疗法，其手术方法虽然比较原始，但有效和成功的可能性还是存在的。如强调：“先上卵，引下其皮，以砭穿隋（脽）旁，□□汁及膏口，挠以醇□，有（又）久（灸）其痏，勿令风及”，其文虽年久缺损，但仍可大致看出其手术方法和步骤是：先将阴囊之疝内容还纳入腹，然后将皮肤向下引牵，再用砭针穿刺其疝旁部位，使破出血汁等。并于其伤口“挠以醇酒”，再用火灸其疮面，并且强调不要接触风的护理要求，如此造成疝环部位创伤，加之酒与灸刺激烧烫，局部必然形成较深广的瘢痕，很可能因此而闭锁其疝环，从而达到疝修补术手治疗的目的。更可贵者的是对混合痔合并脱肛之“巢塞直（）者”，创造出“杀狗，取其脬，以穿钥，入直（）中，炊（吹）之，引出，徐以刀（劙）去其巢。”在当时这一手术是非常先进的。

在这一阶段里，粗浅的解剖知识、医疗经验的积累以及奠基性医学理论（以《黄帝内经》为代表）初步形成。文化领域出现百家争鸣，儒、法之间的斗争导致巫医与巫术逐渐退出历史舞台，以朴素唯物主义世界观为指导的中医外科开始蓬勃发展。经过长期的医疗实践，医学开始初步分科，出现了最早的外科医生—--“疡医”。

2. 秦汉时期～隋唐五代时期（公元前211年－公元960年）
华佗作为这一时期外科手术的代表人物，以其在麻醉术与外科手术方面的杰出贡献，被历代医家尊之为外科鼻祖，其影响涉及国内外。《三国志·方技传》[6]在记述华佗及其高超的外科手术技艺时指出：“便饮其麻沸散，须臾便如醉死，无所知，因破取（腹腔肿物）”。《后汉书》[7]有极为相似的描述，“乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉。因刳破背，抽割积聚”。一为“如醉死，无所知”，一为“既醉无所觉”。显然陈寿与范晔所述为同一史实，参看《列子》[8]及医学文献所记，大体可以肯定我国最晚在秦汉时期已成功地将酒及其他药物用于外科手术之麻醉，在麻醉作用上也达到比较好的效果。最为可惜的是由于战乱、文献保存技术等多方面的原因，麻沸散的药物组成已不可确知，但据近现代学者考证，可能包含有曼陀罗、乌头等，其麻醉效果也已为现代实验研究与临床应用所证明。而酒本身就是一种比较好的麻醉剂，也有古代和现代大量临床应用的经验和理论为依据。综上所述，华佗所行外科手术的时期，确实已经有了比较理想的麻醉技术。

有关华佗的外科手术，《三国志·华佗传》[6]记载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾便如醉死，无所知，因破取”。又说：“病若在肠中，便断肠湔洗，缝腹膏摩。四、五日差，不痛，人亦不自寤，一月之间即平复矣。”《后汉书》[7]在记述这两个外科手术事例时谈到：“因刳破背，抽割积聚”，“若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，博以神膏。”两相比较，记载文句虽不尽相同，但语意则完全一致，前者是在麻醉下进行腹腔肿物摘除术，后者则是在麻醉下进行肠部分切除吻合术。关于术后护理，有膏摩，有敷以神膏；关于预后，两书均强调了四、五日瘥，一月之间即平复矣。以当时的人体解剖水平、麻醉术的应用、以及两书提供的史实资料，综合分析手术的可能性是肯定的。此外，《三国志·魏书》[6]中尚有一例华佗行剖腹手术记录，载：华佗诊治某“君病深，当破腹取。”“遂下手，所患寻差。”此段文字虽记录过简，但由“当破腹取”可知为剖腹摘除术之类，这也给上述腹腔肿物摘除术的史实下了一个有力的注脚。

继秦汉时期之后，虽然在外科手术方面未出现像华佗那样划时代的代表人物，但在五官手术及整形手术方面，两晋南北朝时期则明显的超过了前代。关于目瘤摘除术，《晋书·景帝纪》[9]记载，“初，帝目有瘤疾，使医割之”。又“景王婴孩时有目疾，宣王令华佗治之，出眼瞳，割去疾而纳之傅药”。需要指出的是，如果这一手术真是华佗所作，当是司马师生后不久进行的，因为华佗被杀与司马师生年相当。根据史实记载，司马师的死因可能与目瘤及摘除术有关。但无论司马师术后5年或40年死亡，均说明该手术还是很成功的。

唇裂修补术：晋代我国已有以修补唇裂为专长的外科医家，《晋书·魏之》[9]记载魏之，生而兔缺，为了谋取出路，于18岁时，“闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医能疗之，贫无行装……。以投仲堪，既至、造门自通。仲堪与语，喜其盛意，召医视之。医曰：“可割而补之，但须百日进粥，不得笑语”。之曰：‘半生不语，而有半生，亦当疗之，况百日邪’。仲堪于是处之别屋，令医善疗之。之遂闭口不语，惟食薄粥，其厉志如此。及差，仲堪厚资遣之”。之术后恢复了容貌美，乃至接任仲堪职为荆州刺史。这一生动的史实说明，仲堪帐下这位以擅长修补唇裂（即兔缺、兔唇）而名闻遐迩的外科医学家手术技术高超，既以此知名，必然有许多成功的手术记录，如果疗效不高，或失败者多，则不可能令遥远的普通老百姓慕名长途跋涉去求治。

中国外科手术发展到隋唐，已达到颇高的技术水平，《诸病源候论》[10]较真实的保留了隋代肠吻合术、大网膜血管结扎术、大纲膜坏死切除术等手术方法和步骤。如《诸病源候论》[10]指出：“夫金疮肠断者……肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”，并强调肠吻合术后“当作研米粥饮之。二十余日，稍作强糜食之，百日后乃可进饭耳”。在叙述何为“针缕如法”时，较详细地陈述了有关方法和步骤：“凡始缝其疮，各有纵横，鸡舌隔角，横不相当。缝亦有法，当次阴阳，上下逆顺，急缓相望，阳者附阴，阴者附阳，腠理皮脉，复令复常，但亦不晓，略作一行”。从上述肠吻合以及具体手术操作、术后护理等方面来看，的确已有了规范的连续缝合法、比较科学的护理和正确的饮食管理。此外，在巢元方的著作里，还叙述了外伤性大纲膜部分坏死的手术治疗。指出：“……，安定不烦，喘息如故，但疮痛者，当以生丝缕系绝其血脉，当今一宿，乃可截之。勿闭其口，膏稍导之”。从这一段文字所描述的内容与要求看，首先强调了大纲膜部分切除的手术适应症；在手术疗法与步骤上则要求先用生丝线结扎大网膜外伤坏死部位的血管“绝其血脉”，然后观察24小时，“乃可截之”。

这一历史阶段虽然饱受战乱，但总的社会发展趋势是逐渐趋于安定繁荣，是封建社会逐渐成熟，发展鼎盛的时期，以经济繁荣、文化发达、科技进步、较为开明的对外政策为背景，外科技术得到了长足的发展，并有大量文献传世，是外科技术由实践经验积累进入系统理论总结的阶段。“整理与提高”在隋唐两代的传世著作中表现尤为突出。

3. 两宋时期～清代末期（公元960年—公元1911年）
两宋时期后的外科手术，特别是较大手术已有逐渐衰退之势，保守疗法已日渐发展。但是由外科手术发展而兴起的麻醉技术却并没有因此而停滞，相反由于化脓性瘢痕灸法的兴起、整骨手术的进步，麻醉术得到了进一步的发展。主要表现在用药量同麻醉深度间关系的认识和运用，特别强调了个体不同耐量之差异、出血多少间的差异等，例如：窦材《扁鹊心书》[11]所记之睡圣散即其代表，方法是“人难忍艾火灸痛，服此即昏睡，不知痛，亦不伤人。山茄花、火麻花，……，共为末。每服三钱，小儿只一钱，茶酒任下。一服后即昏睡，可灸五十壮，醒后再服再灸”。危亦林[12]述：“先用麻药服，待其不识痛处，方可下手。或服后麻不倒，可加曼陀罗花及草乌各五钱，用好酒调些少与服，若其人如酒醉，即不可加药。被伤者有老有幼、有无力、有血出甚者，此药逐时相度入用，不可过多。亦有重者，若见麻不倒者，又旋添些，更未倒。又添酒调服少许，已倒便住药，切不可过多”。由于手术创伤、出血等刺激会引致病人虚脱、休克等，他强调必须给于病人“用盐汤或盐水与服立醒”，这是一个十分重要的创见。

这一时期，若干手术技巧方面也有所改进。如阴囊穿刺抽液：明·刘纯叙述说[13]：“水疝其状肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿而状如水晶，或囊痒而燥出黄水，或按之作水声……宜以遂水之剂下之，有漏针去水者，人多不得其法”。刘氏关于水疝之论，明确指出其症状诊断“状如水晶”，“按之作水声”，其治疗技术强调了“有漏针去水者”。漏针，据考与《内经》所述之筒针类同，其设计实际上已与今之穿刺吸水在原理上极为相似。

腱鞘囊肿的手术治疗：张子和在叙述胶瘤时指出[14]：“一女子未嫁，年十八，两手背皆有瘤，一类鸡距，一类角丸，腕不能钏，向明望之，如桃胶然，夫家欲弃之，戴人见之曰：在手背为胶瘤，在面部为粉瘤，此胶瘤也，以针十字刺破，按出黄胶脓三两匙，立平。瘤核更不再作，婚事复成”。

又如危亦林在论述蒂小体大息肉瘤的治疗时论述了系瘤法[12]，即“莞花根净洗……捣取汁。用线一条浸半日或一宿，以线系瘤，经宿即落”。

鼻息肉摘除术：陈实功指出[15]，鼻息肉结如石榴子，渐大下垂塞孔窍，使气不得通，药物不效时宜手术摘除。方法是：“先用香草散（麻药）连吹二次，次用细铜著二根，箸头钻一小孔，用丝线穿孔内，二箸相离五分许，以二箸头直入鼻痔根上，将箸线绞紧，向下一拔，其痔自然拔落；置水中观其大小，预用胎发烧灰同象牙末等分吹鼻内，其血自止。戒口不发”。

自刎急救与气管、食管缝合术：对此术王肯堂与陈实功都有出色贡献，陈氏指出[15]：“自刎者乃迅速之变，须救在早、迟则额冷气绝，……急用丝线缝合刀口，掺上桃花散，多掺为要，急以绵纸四、五层，盖刀口药上”。并要求“以高枕枕在脑后，使项郁而不直，刀口不开”。“待患者气从口鼻通出”。“外再用绢条围裹三转，针线缝之”。王肯堂[16]则进一步强调，气管等应分层缝合，使这一手术进一步得到完善。他说：“凡割喉者……，以丝线先缝内喉管，却缝外颈皮，用封口药涂敷，外以散血膏敷贴换药”。

王肯堂《外科证治准绳》[16]中还载有许多外伤手术治疗方法，如耳落再植术，“凡耳砍跌打落，或上脱下粘，……看脱落所向，用鹅翎横夹定，却用竹夹子直上横缚定，缚时要两耳相对，轻缚住”。还说：“缺耳，先用麻药涂之，却用剪刀剪去外些皮，即以绢线缝合，缺耳作二截缝合”。王氏的记录，大体上代表了当时外科手术治疗损伤的先进水平。

此外，《世医得效方》[12]中记载“肚皮裂开者，用麻缕为线，或捶桑白皮为线，亦用花蕊石散傅线上。须用从里重缝肚皮，不可缝外重皮，留外皮开，用药渗。待生肉。”其方法、步骤和要求的科学性又比隋代巢元方有所改进和提高。关于唇裂修补术：顾世澄[17]说：“先将麻药涂缺唇上，后以小锋刀刺唇缺处皮，以磁碟贮流出之血调前药，即以绣花针穿丝钉住两边缺皮，然后搽上血调之药，三、五日内不可哭泣及大笑，又怕冒风打嚏，每日只吃稀粥，俟肌生肉满去其丝，即合成一唇矣”，所述方法步骤与护理要求也较前更为符合实际。

阴道闭锁之手术治疗：古代称之为“实女”者，即女性之先天性阴道部分或完全闭锁症，顾世澄称之为“室女无窍”。他首创铅梃为患者每日进行阴道扩张术治疗。顾氏强调：“实女无窍，以铅作梃，逐日紝之，久久自开（盖铅能入肉故也。）”。这一医疗技术对部分阴道闭锁有一定效果，其方法和原理至今仍有其意义。

包茎炎与包皮切开术[18]：赵濂对因包皮过长、包裹龟头过紧引致包茎炎的手术治疗，在前人基础上，作出了创造性贡献。他指出“大人小孩，龟头有皮裹包，只留细孔，小便难沥。以骨针插孔内，逐渐撑大。若皮口稍大，用剪刀，将马口旁皮，用钳子钳起，量意剪开，速止其血。或用细针穿药线在马口旁皮上穿过约阔数分，后将药线打一活抽结，遂渐收紧，七日皮自豁，则马口可大矣。”

除了上述外科手术外，《疡医大全》[17]也记载了一些有价值的外科手术资料，如：耳再植、鼻再植的手术；断指再植手术以及鼻、阴茎的再造术。可以为研究者所借鉴。此外，郑玉坛《外科图形脉证》[19]，还记有肠损伤缝合、煮针、麻醉及弹丸剔除手术。郑氏所述该手术后之护理要求也很符合科学原则，如术后忌呼号妄动；初则少饮米汤，半月后方可食米粥；腹部伤口要用软布勒住等等。腹部外伤之肠纳入与腹壁缝合或用力裹缠腹部绷带以促伤口愈合在清代其他外科著作中有着比较普遍的记载。

止血与清洁消毒：外伤止血，明代前已有烧烙止血的广泛应用，明代在烧烙器具上有所改进。陈实功[15]强调综合止血术，他说：“血飞不住，治宜如圣金刀散掺伤处，纸盖，绢扎，血即止”。纸盖是压迫止血，绢扎是结扎止血，明代时已有较普遍的应用。此外，王肯堂[16]尚注意到了预防感染的重要性，他说：“洗疮药须用文武火煎十数沸；洗疮时勿以手触嫩肉，亦不可气吹之，应避风”。

关于医疗器械设计：元·齐德之[20]为了疮疡深处给药，他创造了与现代注射器相似的银制筒子针。指出：“用锭子法度，以银作细筒子一个，约长三寸许，随针下至疮痛处，复以细银丝子内药于筒内，推至痛处”。

此一历史阶段以儒、释、道三教合流所造成的“理学”走向主导地位，并影响到临床医学，以“取类比象”、“有诸内必形诸外”、“司外揣内”的思维趋势有了长足的发展；手术、解剖等技术则被视为“不穷天理，不明人伦，不讲圣言，不通世故”的旁门左道，外科技术发展受到空前的制约。加之，清末政治***，闭关锁国，科学文化更加因循守旧，医学也趋于严重保守，视现代医学的麻醉、解剖、手术等技术为“妖术”，中医外科手术进一步走入谷底。而十九世纪中叶鸦片战争前后，现代外科在原有解剖学领先的基础上，先后解决了消毒、麻醉、止血三大难题，使外科手术取得了突飞猛进的发展，与中医外科手术水平形成了巨大的差距。

通过上述中医手术发展史的简要回顾，我们可以看到中医外科手术技术经历一个萌芽、发展、以及衰落的过程。手术作为中医外科一种治疗疾病的手段从古至今都未曾停止过她的应用，而且与西方外科手术技术相比，在一定历史时期内还曾处于领先地位，其差距的显著形成主要是近百年间的事情，现代医学手术技术的蓬勃发展和中医手术技术的衰落，是导致目前世人普遍认为手术“姓西”不“姓中”的主要原因。

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