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黄煌教授运用人参、黄芪的经验, N4 H" b$ ?2 c- g8 n2 f
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3 {: Y' f% s- @6 b$ Y提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气8 X7 E, ]& ]* u3 t% X
生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、
2 l4 e9 Y, @) I" |气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止
$ p5 _' w' B1 p: E8 W6 [汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾6 ?: j! u7 r6 w8 J; ^) @4 p# G6 j
湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状
6 [# F9 _- K8 [ h腹，后者为蛙状腹。, f2 j0 S, Y7 K4 j2 g v
关键词 人参、黄芪、临床应用 黄煌 名医经验/ T/ U# m- J" M
黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心
3 c+ Q l Y+ W于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经* u4 q4 Y/ ~& \" X4 h! E
方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上1 V6 {9 Z* c) L5 ]. @( w2 C
品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授
" _$ `( O: F5 N [# P3 }: U却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床
' B' W4 m4 r- n, m) f) b6 B应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。9 Q' S, O: E6 g5 b, P
1．一亏一滥看水液: g+ r: V9 D; b, h6 u5 H
水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引
9 V V& T! j( i e! L起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛6 ^0 |' w i! i+ ~/ ?
滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用) W( h' K# D5 ~
人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐$ |- D8 h/ W' Z
下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致
7 D8 f0 L) ~) d% A* B+ n* _的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎% r7 a8 H) B7 I. r* m# x
靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如, l1 Z R( d6 R5 b% y' R
《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人9 i V) p7 R# z
参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参0 Z: }, S w7 V# o/ y" L3 w
汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气) T& ^' A4 K( _; ?+ e' B- }
利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景& x4 u2 b( W/ q) K9 \6 u8 d
谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或
- u5 c, n+ b, k- \1 W/ p& l为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与
' `4 R# y" K) G2 t$ z2 V. N浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透( X" E; ?3 `5 y8 z
内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳
; k6 D; k; b2 U! W4 |( j" j之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿! G* F: H8 {5 V8 D- k
甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过
/ f5 f7 Z+ q' `; D x. ?多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而) {3 q) w2 W& N% Q5 M) y5 T& k
后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之% _( p4 }( G; i7 `
心法。6 \8 w2 b; n6 M5 v( i
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5 m& F5 n% Q! B: N2．一瘦一胖观体质
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形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有3 R6 }& A8 ~7 Z6 H% Z0 e" \0 D
重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为) \+ @8 ]6 L3 ? c
人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎* U( G! ]' w3 @) Y; ]
黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人5 m# o( o3 p6 `
必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒: R4 ]8 m" _3 M) B0 }
论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治2 N5 r: B( [3 n/ @: y& I
“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄% U3 l8 g7 F% B2 D
芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征- _2 ~) I6 ^% {/ _. L4 `, |
为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无! K$ I+ s* `; d, c$ K* X
精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄
" t C s. u4 {" G) I教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，; _$ x# q4 o/ \# e4 {- P' _+ s/ @
故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而
: o7 c1 N3 o3 ?- U+ d感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类
( Z; y& [/ ^& A# t体质的真实写照。7 w6 q) R( O# |+ s0 k/ M8 L' i; y
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# ]: |& t0 H; i3．一硬一软辨腹证, g1 y' N; d! \8 H
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腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非
! B) q9 w+ y1 T% C% z3 E常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的, ]- S: C; T& G9 r" f! C
腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵
0 s9 w6 o6 E# @2 [; z1 a7 w6 T5 a6 N塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵
5 Q' f$ A9 a! O2 v' t+ u抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少) {$ _# J9 C/ z) q, n' A3 N
气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代
. B9 O" ?2 x ~1 A. O赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均
" R! G# t" e( |8 n, l9 c5 h有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦3 ]1 D! `) p- \# c; I% v5 l/ \
弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。
: `$ \8 _2 w1 ~ Z+ j黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特/ s8 h7 i4 q3 E( O
点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既6 |7 r) O# \/ T6 Y( x0 D
无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄
1 d4 G9 X" d9 P' Y* e芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外' @3 t8 }" E' D) Q5 E. T6 c' ]" I
证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如; W7 j9 I8 J8 u2 \
鼓”即当视为此种腹证的旁注。' H$ J# ~$ ?$ a8 w$ Q
另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大. P9 u2 J9 x6 S0 |& `& P2 B3 P
的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，. |+ i& e$ ]' a" a* ^
与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身3 _' L; |4 @4 L) X7 d9 s1 p! ~. ]" B
热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白8 j( d9 P3 [3 X3 [: R
术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍
0 K! k. d x% T& Q% h& {+ b1 R/ Z0 q3 p之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后/ R5 S/ F/ E* t% C* N: E# P
身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之
0 p9 u. n3 a' {5 R. P3 t, {, G间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。7 g7 { R( N) q8 t- J
基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运4 t/ R4 Q7 }& g1 y; p- T ^+ n
用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸
& f) s; l8 [5 b# V1 F6 ]多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍
$ m& c. G# S" L M2 ]2 J0 [. U陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又: w/ h% Q, y: q) ?
何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄2 K0 h6 e- |3 b# \3 P' ]
芪的运用是不能不加选择的。) R! r/ m( o9 ^1 l3 e8 e0 |4 a+ E: c
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, G2 Y/ K" z9 V2 c# Y7 f医案医话
4 ~, z k/ K+ k5 S+ y' D& r2 r黄煌教授运用大柴胡汤治验3则
3 z0 @9 d$ Z/ t( e南京中医药大学(210029) 叶志超 / u7 e) z% ^% K. D0 G# j3 Y. h. f
关键词 大柴胡汤 医案 黄煌 中图分类号 Ｒ2495 z$ y* e8 c, x: A
黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:
, {8 S- B/ S K8 ?5 y$ W% m! }1 颈椎病肩臂痛案
8 K7 ^/ h$ @/ t( ~冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。
- V1 z* M! b1 C" Q% i2 郁证心慌失眠案( J/ L# G; }7 h. f v
张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。
1 h% P8 x% y. ?8 b9 P4 讨论
7 u( s- p) k! ]. Z8 ~5 t0 ^大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。
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IP卡
狗仔卡
发表于 2008-1-6 22:29:39
提升卡
置顶卡
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显身卡
发表于 2008-9-18 17:10:00
真是不簡單～難怪可以當名醫