围绝经期妇女中医证素的研究

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围绝经期妇女中医证素的研究
5 W5 y. o2 p1 w8 F  t* T$ D黄守清 杨丽蓉

关键词:围绝经期;中医证素;研究?
中图分类号:R271.116文献标识码:A
* C) f. R& j) Q& _+ ?- P文章编号:1673-7717(2007)04-0783-03
围绝经期是女性一生中必然经历的一个重要阶段,但围绝经期出现的问题并不单纯是生理问题,而是生理、心
& n% z  c; l1 w理、社会各方面的综合问题,亦是世界性的健康问题,涉及婚姻及家庭各方面。近10余年来,围绝经期的中医
  N2 y+ l& Q( A5 F% }- Y( l研究亦是个热门课题。由于该期主要发生于中年女性,严重影响本人以及家人的生活质量,随着人们健康意识
的增强,对围绝经期妇女的健康教育,治疗等已越来越受到重视。近年来,许多医学工作者对围绝经期的研究
, t7 i/ t6 s0 b取得了一定的进展,现综述如下。?
1围绝经期的概念?
- t& z3 A" V/ F2 x3 U! l现代医学认为,绝经(menopause)是指月经完全停止1年以上,是每一个妇女生命进程中必然发生的生理过程,
提示卵巢功能衰退,生殖能力终止。由于卵巢功能的衰退呈渐进性,人们一直用“更年期(climacteric
4 r4 m: v0 k* ^, t  f) _9 Hperiod)”来形容这一渐进的变更时期。但因更年期定义含糊,1994年WHO提出废弃“更年期”,推荐采用“围
3 q* _0 j1 L2 w0 n绝经期(perimenopausal period)”一词,即指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至
绝经1年内的期间。?
围绝经期妇女约1/3能通过神经—内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状,2/3妇女则可出现一系列性
# r3 t  ~  {5 d  Z7 H2 {6 B激素减少所致的症状,称为围绝经期综合征[1](perimenopausal syndrome)。本病一般起始于40岁,历时15～
20年。大约70%～90%的围绝经期妇女会发生月经失调,并伴有不同程度的烘热汗出、烦躁、失眠、头痛等植
0 o9 g2 s  s) Q) N: ^" z, e物神经功能紊乱为主的症状,其中10%～30%的妇女症状较严重,需要治疗。围绝经期古医籍中没有明确独立的
记载,对其所出现的临床表现散见于“脏躁”、“年老血崩”、“年老经断复来”、“百合病”、“心悸”
“郁证”、“不寐”等病证的论述中。对围绝经期的时间中医没有明确的表述,但以症候为期,一般认为是“
& y9 ~" d% }4 {' E& @- _4 ]$ [  `经断前后”、“绝经前后”。?
2中医学对围绝经期病理的认识?
$ X. C: r+ j( h$ t2.1肾虚为本期的重要病理基础肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成围绝经期的根本原因,这一观点目
前在中医界已无争议。多数学者 [2～4]认为:围绝经期综合征以肾虚为主,肾虚是导致本病发生的根本原因
; I: P9 i7 E) I。邵丽黎[5]叶燕萍[2]等学者认为本病以肾虚为主,但临床以肾阴虚居多或肾阴阳两虚。姚石安[6]在综述诸
多医家的论点后提出,更年期综合征肾虚特点有三:一则以肾虚为主,本病以阴阳为纲进行辨证,阴虚型较阴虚
兼阳虚型明显为多,此可能与其经、孕、产、乳以血为用而数伤于血的生理特点有关;二则阴虚、阳虚且有偏
颇侧重,然常同时并存,此源于肾为水火之宅;三则此期阴阳极易失衡,其临床特征表现为烘热、畏寒相继出现
,以及对药性寒温尤为敏感,此为其阴虚阳虚同时并存的特点所决定的。?
2.2肝郁对本期发病的基本环节本期的病理主要由于肾气衰退、冲任亏虚、天癸欲竭所致,肾的盛衰盈亏都直
接或间接影响到各个脏腑,其中对肝的影响最大。肝肾关系亦乙癸同源、精血同源,肾阴虚必然导致肝阴虚,
阴虚则阳亢,由于肝肾阴虚、水不涵木、肝木失养,肝的疏泄功能亦受影响。若木郁气滞、久郁化火、相火内
动,导致月经紊乱、烦躁易怒、焦躁抑郁等症状。现代很多医者也强调肝对围绝经期生理病理机制的重大影
响。孙静[7]整理胥受天经验认为“女子以肝为先天”,从肝入手进行调制,常获卓效。李改样[8]、张桂玲
* ~/ {' Q1 y. Z$ x/ h[9]、何月芬[10]等皆认为肝的功能失调是本病的主要病理,从肝论治更年期综合征,取得了显著的疗效。叶
6 {+ y2 G1 ^: f* M4 f& M燕萍[2]对106例临床患者辨证分析结果示:单纯肝郁型或兼有肝郁型者达79.2%。?
% j5 T: P" T( D5 u2.3多脏功能紊乱是本期病理的综合因素围绝经期妇女病理中医认为以肾虚为本,因肾阴虚、肾阳虚,或肾阴
, q3 w2 a. ^% g7 g, H阳两虚,又导致心、肝、脾等多脏的病理改变。肝肾乙癸同源,肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢;或肾阳虚衰,无
以温煦脾阳,火不暖土,导致脾肾阳虚;若肾精不足,肾水不能上济于心而致心肾不交,心肾水火不济;肝肾同源
* V, J1 T3 y. ^* w,肾精不足,肝失所养,肝气郁结,失于条达或思虑过度,劳伤心脾,心脾两虚,导致气血失调,影响及冲任。核心
) |% L% G% _7 p& j3 {2 V* H病机是肾衰阴虚,兼及心、肝、脾[11]。蔡小荪[12]提出本病本虚在肾气,标实在心肝又可产生气滞痰阻的病
变。陆启滨[13]提出了肾气衰退,肾阴亏虚,为发病之本;心肝火旺,神魂失宁,为病变之;肾及心肝,阴虚火旺,
为主要病机。王小云[14]认为肾虚是病之根本,但肝肾、心肾、脾等脏腑多种变化,才是导致本病出现复杂多
样临床表现的原因。余庆[15]从脾胃阴火证的角度来分析与探讨更年期综合征的病机,认为更年期综合征的
烘热汗出,烦躁易怒,失眠多梦等火热症状,除与肾、心、肝等脏有关外,还与脾胃阳气虚弱,升清不足,阴火上
冲有关。崔国玲[16]则认为先天之肾精靠后天脾胃濡养,脾伤才是本病发病关键。以上诸家论述充分说明围
' A& C* g0 f9 E# ~绝经期综合征是涉及多个脏腑病变的疾病,不能用单一的脏器虚衰来阐释。?
) Z1 F, K9 r" l* h# v4 D2.4湿痰瘀内生是本期病理多样性的依据王小云[17]整理路志正经验认为,更年期妇女肾气日衰,正气不足,易
受环境、饮食、情绪等因素影响,均可损伤脾阳,致脾失健运,湿邪停聚,故易出现湿邪为患。围绝经期妇女年
3 k; v- _% Q. S& X( }( F过半百,肾气渐衰本属自然规律。如果脾胃健运,则可化生精血以后天养先天,倘若湿邪困阻脾胃,运化失职,
" h* o& S- j* r9 ]: V+ `& N% E5 f% c8 d水湿泛滥,势必导致精血乏源,肾气更衰,围绝经期各种病理由此而生。姚寓晨[18]认为妇女更年期由于肾气
3 y( u  ?4 y* h- A: X+ r, u( e功能逐渐衰退,易使阴阳平衡失调。所谓“阴胜则阳病,阳胜则阴病”。肾阳不足则蒸化无力,水不能化气,停
& V& u% ?' t4 i$ q" ~# ~蓄为痰饮。阴液不足,则精亏血耗,津液留滞,而成为瘀,“痰”、“瘀”互结为病,可见潮热自汗、头痛目眩
, D' v. I4 x( s5 {9 G+ H8 ~8 z、心悸失眠,四肢麻痛、精神疲乏、情绪不安等症状。刘晓伟[19]认为肾气亏损固然为本病发生的主要因素,
( A. u' H0 O* K( A+ b& ?痰瘀内生却是导致本期发病临床表现多样性的关键。李义方[20]等亦认为,肾虚是致病之本,瘀血是标,而瘀
  Z% G  V9 ^. q6 y, d' Q  P血既是病理产物,又是新的致病因素。本病瘀血,瘀本于虚,虚中挟瘀者居多,因此辨证施治时须分清肾阴、肾
& E& b: F7 m8 Q( j) n阳之偏,其阴虚致瘀多为津液、精血的不足或阴虚阳亢;阳虚致瘀多为气虚阳微,机能衰竭而水寒过盛。也有
一些学者认为心理特征和社会因素与本病的发生亦有一定的影响。如张丽蓉[21]的调查研究表明,更年期综
合征患者心理因素有性格拘谨孤僻,内向固执,自尊心过强等。但主要由于后天社会生活环境影响而致病,如
4 T% ], A6 D/ _' s! a遭遇不幸,政治、经济问题及人际关系问题等均给患者造成长期不能摆脱的心理压力,引起心理问题而诱发本
, k9 t# W$ y% g+ W7 j病。?
+ h  l& e$ [7 J* i  v% C3现代医学对围绝经期的认识?
现代医学认为卵巢功能衰退是引起围绝经期妇女代谢变化和临床症状的主要因素。由于卵巢功能减退,雌激
素分泌减少,导致适应应激功能减退而出现代谢障碍和植物神经功能紊乱,其主要临床表现可概括为生殖系统
改变、机体老化和神经精神状态异常[22]。围绝经期卵泡分泌雌、孕激素功能下降,血中雌、孕激素含量下
降,对下丘脑、垂体的反馈抑制作用减少,对垂体所分泌的促性腺激素(FSH、LH)敏感性下降,即使垂体分泌较
多的FSH、LH,仍不能促使卵巢排卵,也不能产生大量的雌激素和孕激素。由于垂体促性腺激素增多及雌激素
% |9 v) b+ r- C分泌逐渐减少,造成神经—内分泌一时性失调,下丘脑—垂体—卵巢轴反馈系统失常和植物神经系统功能紊乱
2 U+ j1 _7 U. B+ M,因而产生各种或轻或重的围绝经期的症状[23],其症状的出现与雌激素分泌量减少的速度和程度相一致。而
且本期症状是否发生及其程度严重与否,除了与内分泌功能有密切关系外,还与个体体质、健康状态、社会环
境及精神因素密切相关。?
总之,目前诸多研究资料表明,卵巢功能衰退是引起围绝经期妇女代谢变化和临床症状的主要因素,低雌激素
6 J" c( k% I2 _' M, f2 T. @血症几乎是此期妇女临床症状产生的基础。雌激素水平过度降低引起下丘脑—垂体—卵巢轴或肾上腺等功能
紊乱所致的神经递质、激素、细胞因子等产生失衡,是围绝经期发生症状、体征的最主要原因。?
4围绝经期中医证候的客观化研究?
近年来,许多学者从不同角度对围绝经期中医辨证分型的特异性指标展开了深入研究,积累了丰富的经验。在
# b4 k4 b: x7 p( D/ q: x/ i$ W中医证型与客观检测指标相关性的研究中,以性激素、促性腺激素(FSH、LH)水平的变化为主,涉及其他检测
2 U- ]7 M8 M! a, b4 F; r% `4 A4 s指标。程化奇[24]等将更年期综合征观察对象分为阴虚阳亢和肝郁气滞两型,并选择性激素、促性腺激素水
平的动态变化指标作为微观辨证的主要指标。研究发现阴虚阳亢组E?2明显降低,FSH明显增高(P<0.05),全
血超氧化物歧化酶(SOD)明显下降(P<0.05)。证明运用症状阳性率、汉密顿抑郁量表,结合E?2、FSH、LH及
SOD等指标,可以较客观地进行两证型的辨证。顾文聪[25]发现本病阴虚火旺和单纯阴虚患者的血浆过氧化脂
质(LPO)均高于同龄正常对照组。阴虚火旺者与单纯阴虚者又有明显差异。推测“火旺”可能是生物体氧化
代谢过程增强的表现,氧化反应中形成的自由基增加,使生物膜的多不饱和脂肪酸被氧化成过氧化脂质,其分
$ i4 F" `2 {2 M% f7 F( g- w0 ~( e: ]解产物丙二醛能与蛋白质的氨基残基等成分结合成脂褐素,从而影响中枢神经系统和心血管系统的功能。表
明阴虚火旺症候群的病理生理学基础可能包括自由基反应的增强。并证实阴虚火旺者血清FSH、LH含量明显
高于单纯阴虚者,而T值则明显低于单纯阴虚者,血清E2值则普遍降低。推测阴虚火旺患者卵巢利用乙酰比A或
2 a0 l+ C+ h4 @/ U* V( I. y% {胆固醇合成睾酮的水平可能低于单纯者,而垂体的反应性似大于单纯阴虚者。陆启滨[26]等通过实验证明阴
5 G9 u- E& e. R( h8 ]  [8 g& h虚心火旺者尿儿茶酚胺明显增高,阴虚肝火旺者尿17-羟皮质类固醇明显增高,提示不同脏腑的阴虚火旺有其
不同的物质基础。夏桂成[27]的研究表明,阴虚火旺患者有交感亢进的倾向,其中阴虚心火旺与交感肾上腺髓
# b! C& z! b1 |9 B  }质活动亢进有关,阴虚肝火旺者与交感—肾上腺皮质活动亢进有关。叶燕萍[28]发现围绝经期综合征患者雌
二醇(E?2)均值在各证型间(肝郁型、肾虚型、肝郁肾虚型、肝郁肾虚挟换型)有逐渐减低之势,而2种兼挟证
型均明显低于单纯肾虚型,可见随着患者E?2值减低,其病情逐渐加重、复杂,E?2值的降低与“肾气虚”、
) I( Z" d. B; O. Z“天癸竭”存在某种内在联系。研究发现本病肾虚瘀阻型促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)均升高、
雌激素(E?2)低下,白细胞雌激素受体(ER)含量明显低于正常育龄妇女 [29]。吴以善[30]发现肝阳上亢型患
3 G8 R: L3 \8 R2 Q者的促卵泡激素含量明显高于阴虚阳亢型患者,差异有统计学意义(P<0.05);而2型的血浆E?2含量均低于健
康人的卵泡期,型间比较无统计学意义。从围绝经期肝阳上亢型患者的促卵泡激素含量明显高于阴虚阳亢型
患者可以看出,促卵泡激素与围绝经期肝阳上亢证之间存在某种因果关系,此外,E?2与促卵泡激素间的关系,
也可能是一种阴与阳的关系。并推测血浆雌二醇属于肾精、肾阴的范畴。?
5评述与展望?
中医认为肾虚、肝郁是导致围绝经期出现症状体征的主要机理,在此基础上继发血瘀、痰湿,亦可造成围绝经
4 G( i% Z: k/ e  ?# W# G& b期不适。现代医学认为雌激素水平过度降低引起下丘脑—垂体—卵巢轴或肾上腺等功能紊乱所致的神经递质
、激素、细胞因子等产生失衡,是围绝经期发生症状、体征的最主要原因。对围绝经期的研究只是在出现综
合征的情况下才分析其证型,进行治疗,从现代医学模式出发,强调的是身心健康,预防为主,及早治疗,因此,
) l5 a2 }5 K( ]$ t应用流行病学研究方法研究围绝经期证素分布规律是较有意义的研究,能为围绝经期预防保健提供一定的客
观依据。部分医家进行了此类研究,但仍存在一些问题,如研究偏重肾脏,对它脏的研究较少;研究偏重临床,
7 G, j$ e# ]. ?' s& B* q  N基础研究开展较少;且研究角度也比较单一。中医认为人体是一个有机的整体,人和自然、社会环境是紧密联
系的。因此在借助现代医学检测方法对围绝经期的中医机理时,应以中医理论为指导,与临床实践密切结合,
) e# C# ^1 F, ^除开展生殖内分泌水平研究外,还应结合神经系统、免疫系统、受体水平、社会环境因素、心理因素等多方
2 l5 O& g- `8 I+ j' b面进行探讨。这些都有待于进一步的研究。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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